風(fēng)濕性多肌痛的診斷與治療

1、風(fēng)濕性多肌痛的診斷與治療,麗水市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 應(yīng)振華,一、概述,常見(jiàn)于老年人，是以持續(xù)性頸、肩胛帶、骨盆帶肌群疼痛僵硬感為臨床特征的癥候群。春、秋兩季為發(fā)病高峰。白種人中發(fā)病率高，我國(guó)發(fā)病率不高,一、概述,PMR常發(fā)生于50歲以上，50歲下患者甚少。男女之比為1∶2。我國(guó)發(fā)病情況不詳。美國(guó)一份報(bào)道：50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬(wàn)，患病率500/10萬(wàn)。,二、臨床表現(xiàn),PMR起病隱襲，有低熱、乏力、倦怠、體重下降

2、等全身癥狀。典型臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性頸、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適。,二、臨床表現(xiàn),也可單側(cè)或局限于某組肌群。僵痛以晨間或休息之后再活動(dòng)時(shí)明顯。急性發(fā)病者，每訴夜間上床時(shí)尚可，早上醒來(lái)全身酸痛僵硬難忍。嚴(yán)重時(shí)梳頭、刮面、著衣、下蹲、上下樓梯都有困難。,二、臨床表現(xiàn),這些活動(dòng)障礙不易肌無(wú)力引起，不像多發(fā)肌炎那樣肌力嚴(yán)重減退，乃因肌肉關(guān)節(jié)僵痛所致，活動(dòng)之后可漸緩解或減輕。無(wú)論主訴如何，體格檢查陽(yáng)性體征較少，可有輕度貧血，肩及膝

3、關(guān)節(jié)輕度壓痛、腫脹或少許滑膜積液征，關(guān)節(jié)鏡檢證實(shí)可有滑膜炎。一般無(wú)內(nèi)臟或系統(tǒng)性受累表現(xiàn)。,二、臨床表現(xiàn),部分可有巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎的特征，包括：頭皮觸痛、顳動(dòng)脈增厚和觸痛、頜部和/或舌運(yùn)動(dòng)障礙以及視力模糊或失明。,二、臨床表現(xiàn),少數(shù)可有肩、腕、膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，甚至出現(xiàn)腕管綜合征，但關(guān)節(jié)腫痛很少超過(guò)1或2個(gè)。如關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)4個(gè)，PMR診斷即不能成立。,三、輔助檢查,PMR最突出的實(shí)驗(yàn)異常是血沉增快（40～50mm/h）、C-反應(yīng)蛋白升高

4、。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、血清補(bǔ)體、血清肌酶活性均正常。肌電圖檢查無(wú)肌源性和神經(jīng)源性損害征象。,四、診斷,PMR是一個(gè)臨床癥候群，排除其他風(fēng)濕性疾病之后，可根據(jù)下述臨床表現(xiàn)作出診斷：,四、診斷,50歲以上老人；頸、肩、腰背或全身僵痛持續(xù)4周以上；血沉＞40mm/h；對(duì)小劑量皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好?？购丝贵w及類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。須除外繼發(fā)性多肌痛癥。,五、鑒別診斷,①老年起病的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為：同有晨僵、對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)腫痛、畸型，類(lèi)風(fēng)濕

5、因子陽(yáng)性等。,五、鑒別診斷,②多發(fā)性肌炎：本病亦多見(jiàn)于老年女性，有近端肢帶肌無(wú)力與疼痛、肌力顯著減弱、血沉增快等；但本病以肌炎為特征，血清肌酶活性增高，肌電圖示肌源性損害，肌肉活檢有肌炎特征。,五、鑒別診斷,③纖維織炎綜合征（fibrositis syndrome）：本綜合征以關(guān)節(jié)外肌肉骨骼僵痛與疲乏為典型表現(xiàn)，軀體四肢有固定性敏感壓痛點(diǎn)，如頸肌枕部附著點(diǎn)，上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)，外上踝下2cm處，上臀部，大轉(zhuǎn)子后

6、2cm，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)，腓腸肌跟腱交換處等8處；,五、鑒別診斷,多有睡眠障礙，常伴發(fā)激惹性腸炎、激惹性膀胱炎、緊張性并頭痛、月經(jīng)不調(diào)以及對(duì)甾體或非甾體抗炎藥反應(yīng)不敏感、血沉正常等。,五、鑒別診斷,4、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）：風(fēng)濕性多肌痛與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)系密切，在風(fēng)濕性多肌痛中對(duì)出現(xiàn)下列情況應(yīng)注意除外合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；顳動(dòng)脈暴張、波動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛；伴有頭皮痛、頭痛或視覺(jué)異常等，均需進(jìn)一步作顳動(dòng)脈

7、超聲、血管造影或顳動(dòng)脈活檢等。,五、鑒別診斷,5、不典型風(fēng)濕性多肌痛：不典型癥狀對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的診斷提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)?多種疾病可以類(lèi)似風(fēng)濕性多肌痛。這種風(fēng)濕性多肌痛綜合征偶爾可是播散性癌癥的首次臨床表現(xiàn)。,五、鑒別診斷,不典型風(fēng)濕性多肌痛的特點(diǎn)是：年齡小于50多；只累及一個(gè)典型部位；不對(duì)稱(chēng)的累及典型部位；除典型部位，還有其他關(guān)節(jié)痛；血沉小于40或大于100mm/h；用10mg強(qiáng)的松治療后只部分改善或改善較慢。,五、鑒別診斷

8、,肩部和盆骨帶的X片很少發(fā)現(xiàn)溶骨性改變，但常有提示轉(zhuǎn)移癌的同位素濃集。對(duì)典型風(fēng)濕性多肌痛病人是否需搜索腫瘤意見(jiàn)不一。在不典型風(fēng)濕性多肌痛病人中癌性骨和關(guān)節(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)特別注意。,六、治療措施,1、一般治療：作好解釋工作，解除顧慮，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)燃。進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。,六、治療措施,2、PMR對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有良好反應(yīng)，可作為診斷性治療指標(biāo)。,六、治療措施,3、一般用潑尼松10～20mg/d，次日或

9、數(shù)日內(nèi)癥狀明顯減輕，如1～2周仍無(wú)療效反應(yīng)，應(yīng)注意是否與GCA并存，或考慮其他診斷。,六、治療措施,4、對(duì)潑尼松治療有反應(yīng)者，一般維持2～4周即可開(kāi)始減量，總療效根據(jù)撤藥反應(yīng)確定；少數(shù)病人須小劑量（7.5mg/d）維持治療1～2年。5、合并顳動(dòng)脈炎患者，應(yīng)于潑尼松40～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量。,六、治療措施,6、免疫抑制劑：在3個(gè)月內(nèi)未能將皮質(zhì)激素減至維持量，可加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。,六、治療措施