風濕性多肌痛的診斷與治療

1、風濕性多肌痛的診斷與治療,麗水市人民醫(yī)院風濕免疫科 應振華,一、概述,常見于老年人，是以持續(xù)性頸、肩胛帶、骨盆帶肌群疼痛僵硬感為臨床特征的癥候群。春、秋兩季為發(fā)病高峰。白種人中發(fā)病率高，我國發(fā)病率不高,一、概述,PMR常發(fā)生于50歲以上，50歲下患者甚少。男女之比為1∶2。我國發(fā)病情況不詳。美國一份報道：50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬，患病率500/10萬。,二、臨床表現,PMR起病隱襲，有低熱、乏力、倦怠、體重下降

2、等全身癥狀。典型臨床表現為對稱性頸、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適。,二、臨床表現,也可單側或局限于某組肌群。僵痛以晨間或休息之后再活動時明顯。急性發(fā)病者，每訴夜間上床時尚可，早上醒來全身酸痛僵硬難忍。嚴重時梳頭、刮面、著衣、下蹲、上下樓梯都有困難。,二、臨床表現,這些活動障礙不易肌無力引起，不像多發(fā)肌炎那樣肌力嚴重減退，乃因肌肉關節(jié)僵痛所致，活動之后可漸緩解或減輕。無論主訴如何，體格檢查陽性體征較少，可有輕度貧血，肩及膝

3、關節(jié)輕度壓痛、腫脹或少許滑膜積液征，關節(jié)鏡檢證實可有滑膜炎。一般無內臟或系統(tǒng)性受累表現。,二、臨床表現,部分可有巨細胞性動脈炎的特征，包括：頭皮觸痛、顳動脈增厚和觸痛、頜部和/或舌運動障礙以及視力模糊或失明。,二、臨床表現,少數可有肩、腕、膝關節(jié)腫脹和疼痛，甚至出現腕管綜合征，但關節(jié)腫痛很少超過1或2個。如關節(jié)腫痛超過4個，PMR診斷即不能成立。,三、輔助檢查,PMR最突出的實驗異常是血沉增快（40～50mm/h）、C-反應蛋白升高

4、。類風濕因子、抗核抗體、血清補體、血清肌酶活性均正常。肌電圖檢查無肌源性和神經源性損害征象。,四、診斷,PMR是一個臨床癥候群，排除其他風濕性疾病之后，可根據下述臨床表現作出診斷：,四、診斷,50歲以上老人；頸、肩、腰背或全身僵痛持續(xù)4周以上；血沉＞40mm/h；對小劑量皮質激素治療反應良好?？购丝贵w及類風濕因子陰性。須除外繼發(fā)性多肌痛癥。,五、鑒別診斷,①老年起病的類風濕性關節(jié)為：同有晨僵、對稱性小關節(jié)腫痛、畸型，類風濕

5、因子陽性等。,五、鑒別診斷,②多發(fā)性肌炎：本病亦多見于老年女性，有近端肢帶肌無力與疼痛、肌力顯著減弱、血沉增快等；但本病以肌炎為特征，血清肌酶活性增高，肌電圖示肌源性損害，肌肉活檢有肌炎特征。,五、鑒別診斷,③纖維織炎綜合征（fibrositis syndrome）：本綜合征以關節(jié)外肌肉骨骼僵痛與疲乏為典型表現，軀體四肢有固定性敏感壓痛點，如頸肌枕部附著點，上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨與軟骨交界處外側，外上踝下2cm處，上臀部，大轉子后

6、2cm，膝關節(jié)內側鵝狀滑囊區(qū)，腓腸肌跟腱交換處等8處；,五、鑒別診斷,多有睡眠障礙，常伴發(fā)激惹性腸炎、激惹性膀胱炎、緊張性并頭痛、月經不調以及對甾體或非甾體抗炎藥反應不敏感、血沉正常等。,五、鑒別診斷,4、巨細胞動脈炎（GCA）：風濕性多肌痛與巨細胞動脈炎關系密切，在風濕性多肌痛中對出現下列情況應注意除外合并巨細胞動脈炎：小劑量糖皮質激素治療反應不佳；顳動脈暴張、波動增強或減弱并伴有觸痛；伴有頭皮痛、頭痛或視覺異常等，均需進一步作顳動脈

7、超聲、血管造影或顳動脈活檢等。,五、鑒別診斷,5、不典型風濕性多肌痛：不典型癥狀對風濕性多肌痛的診斷提出了挑戰(zhàn)，因為 多種疾病可以類似風濕性多肌痛。這種風濕性多肌痛綜合征偶爾可是播散性癌癥的首次臨床表現。,五、鑒別診斷,不典型風濕性多肌痛的特點是：年齡小于50多；只累及一個典型部位；不對稱的累及典型部位；除典型部位，還有其他關節(jié)痛；血沉小于40或大于100mm/h；用10mg強的松治療后只部分改善或改善較慢。,五、鑒別診斷

8、,肩部和盆骨帶的X片很少發(fā)現溶骨性改變，但常有提示轉移癌的同位素濃集。對典型風濕性多肌痛病人是否需搜索腫瘤意見不一。在不典型風濕性多肌痛病人中癌性骨和關節(jié)受累風險很大，應特別注意。,六、治療措施,1、一般治療：作好解釋工作，解除顧慮，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復燃。進行適當的肢體運動，防止肌肉萎縮。,六、治療措施,2、PMR對糖皮質激素治療有良好反應，可作為診斷性治療指標。,六、治療措施,3、一般用潑尼松10～20mg/d，次日或

9、數日內癥狀明顯減輕，如1～2周仍無療效反應，應注意是否與GCA并存，或考慮其他診斷。,六、治療措施,4、對潑尼松治療有反應者，一般維持2～4周即可開始減量，總療效根據撤藥反應確定；少數病人須小劑量（7.5mg/d）維持治療1～2年。5、合并顳動脈炎患者，應于潑尼松40～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量。,六、治療措施,6、免疫抑制劑：在3個月內未能將皮質激素減至維持量，可加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。,六、治療措施