風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動脈炎診斷和治療指南

1、風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動脈炎診斷和治療指南,,l.風(fēng)濕性多肌痛,風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降(EsR)升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。好發(fā)于50歲以上的老年人，50歲以下發(fā)病少見，隨年齡增長發(fā)病漸增多，女性較男性多2-2.5倍。國外報道PMR發(fā)病率為(20.4-53.7)／10萬。70歲以上發(fā)病率高達(dá)112.2／lO萬，我國雖無流行病學(xué)調(diào)查資料，但

2、臨床并不少見。PMR主要癥狀為四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重，可伴有全身反應(yīng)如發(fā)熱、貧血、EsR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發(fā)病趨勢。,1．1臨床表現(xiàn),1．1．1癥狀與體征1．1．1．1一般癥狀：全身癥狀包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，可突然起病，亦可隱襲起病，歷時數(shù)周或數(shù)月。1．1．1．2典型癥狀：頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴(yán)重者不

3、能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸．肌痛多對稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。,,但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動困難并非真正肌肉無力，而是肌肉酸痛所致。如長期得不到確診治療者，關(guān)節(jié)肌肉活動障礙，晚期可發(fā)展為肌肉萎縮。關(guān)節(jié)主動和被動運(yùn)動困難。也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的·過性滑膜炎。,,1．1．2輔

4、助檢查①可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。②EsR顯著增快(40 mm/1 h，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(cRP)增高，且與病情活動性相平行。③肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。④血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平升高。⑤肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。⑥抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。⑦B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。,

5、1．2診斷,1．2診斷要點 PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，EsR和(或)CRP、血清IL一6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛。活動障礙，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。,,1．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)可以作出診斷： ①發(fā)病年齡≥50歲； ②兩側(cè)頸部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；

6、 ③ESR≥40mm/l h或小劑量糖皮質(zhì)激素有效。滿足①和②，如EsR正常，則對小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10-15 mg/d)治療迅速反應(yīng)可代替標(biāo)準(zhǔn)③。,,1.2.2鑒別診斷1.2.2.1 巨細(xì)胞動脈炎(giant cell arteritis，GCA)：70％的GCA合并PMR，兩者合并時鑒別較困難。在出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動脈怒張、搏動增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳等，均需進(jìn)一步做顳動脈造影、超聲、活檢

7、等。,,1．2．2．2 RA： 主要是與早期RA相鑒別，RA以對稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，常有類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性。而PMR雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，抗體常陰性。,,1．2．2．3多發(fā)陛肌炎： 以進(jìn)行性近端肌無力為主要表現(xiàn)，有肌萎縮、血清肌酶升高、肌電圖異常、肌肉活檢示淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維萎縮，而PMR患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌

8、痛較肌無力明顯。,,1．2．2．4纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)： FMS有固定對稱的壓痛點，如頸肌枕部附著點、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2 cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉(zhuǎn)子后2 cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)共9處18個壓痛點。肌力和關(guān)節(jié)正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎，EsR和cRP一般正

9、常，對糖皮質(zhì)激素治療無效。1．2．2．5排除其他疾?。喝绺腥?、腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。,1．3治療方案及原則,1．3．1一般治療 消除患者的顧慮至關(guān)重要，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā)；進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，防止肌肉萎縮。1．3．2藥物治療1．3．2．1糖皮質(zhì)激素： 小劑雖糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，一般潑尼松10-15 mg/d口服。l周內(nèi)癥狀迅速改善，CRP可短期恢復(fù)正常，EsR逐漸下降，2-4周后潑尼

10、松緩慢減量。每2-3周減2.5 mg，維持量5-10 mg/d，隨著病情穩(wěn)定時問的延長，部分患者的維持量可減為3-5 mg/d。,,對病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動明顯受限者，可以潑尼松15～30 m洲，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，然后逐漸減量維持，維持用藥一般1-2年。減量過早、過快或停藥過早，是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的主要原因，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，但國外報道PMR維持治療的平均時間約為3年，少數(shù)患者需小量維持多年。但停藥后仍需隨訪

11、觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松)，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療。,,1．3．2．2非甾體抗炎藥： 對初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。約10％-20％風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀，但應(yīng)注意預(yù)防非甾類抗炎藥的并發(fā)癥。,,1．3．2．3免疫抑制劑：

12、 對使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或效果不佳、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5-15 mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GcA時起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。,,1．3．2．4其他： 生物制劑治療PMR還有待進(jìn)一步臨床研究。 PMR經(jīng)合理治療病情可迅

13、速緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。 PMR大多預(yù)后良好。,2. GCA,GCA是一種原因不明，以侵犯大動脈為主并以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死性動脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞侵潤，一般無纖維素樣壞死。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。血管炎主要累及主動脈弓起始部的動脈分支，亦可累及主動脈的遠(yuǎn)端

14、動脈以及中小動脈。因典型患者呈顳部頭痛，頭皮及顳動脈觸痛，間歇性下頜運(yùn)動障礙。,,因而，GCA又稱為顳動脈炎(temporal artertis，TA)；又因累及顱內(nèi)動脈稱為顱動脈炎(cmnial arteritis)。GCA在歐美圈家50歲以上患者的發(fā)病率為20，10萬，我國無流行病學(xué)資料，日本發(fā)病率為1．47／10萬。40％～60％的GCA合并PMR。,2．1臨床表現(xiàn),GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，女性發(fā)病高于男性2～3倍，有顯著

15、的地域分布。2．1．1全身癥狀 前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體質(zhì)量減輕及低熱等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度(38℃左右)發(fā)熱，15％的患者也可高達(dá)39-40℃。2．1．2器官受累癥狀 依據(jù)受累血管部位及病程的長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重不同。,,2．1．2．1頭部： 顳動脈、顱動脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼

16、痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，50％的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動脈走向分布，具有診斷價值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一致。典型的顳動脈受累表現(xiàn)為動脈屈曲、怒張、搏動增強(qiáng)。也可因血管閉塞致搏動消失。,,2．1．2．2眼部： 常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等?？蔀橐贿^性癥狀，也可為永久性。 1/5患者可以眼部受累和

17、失明為首發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其他癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未積極治療，對側(cè)可在1-2周內(nèi)被累及。,,眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫，靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點；后期視神經(jīng)萎縮。 眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時輕時重，常與復(fù)視同時出現(xiàn)。有時可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納(Homer)征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病

18、變引起，出現(xiàn)時輕時重的向上凝視困難。,,2．1．2．3間歇性運(yùn)動障礙： 約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時因舌肌運(yùn)動障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。間歇性運(yùn)動障礙也可影響列四肢，出現(xiàn)間歇性跛行、上肢活動不良。,,2．1．2．4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 約1/30患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦

19、缺血(TIA)、腦卒中、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動脈炎很少見。少數(shù)患者可發(fā)生由于神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā)性神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎，周圍多神經(jīng)炎，上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。,,2．1．2．5心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： GCA軀體大血管常受累，可累及鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、冠狀動脈、胸主動脈、腹主動脈、股動脈等。因而，可導(dǎo)致鎖骨下動脈等出現(xiàn)血管雜音、動脈搏動減弱或無脈癥、

20、假性動脈瘤等?？沙霈F(xiàn)主動脈弓綜合征，四肢跛行。GCA患者胸=E動脈瘤發(fā)生率高17倍，常發(fā)生在GCA 的后期，胸部x線檢查對篩查有幫助。冠狀動脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。,,2．2．2．6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： GCA較少累及呼吸系統(tǒng)，可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。當(dāng)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或突出時，會延誤GCA診斷。,,2．1．2．7其他： 精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識模糊。甲狀腺及

21、肝功能異常也有報道。對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見，頭皮壞死、舌潰瘍、漿膜炎、發(fā)音困難、女性生殖道或乳房受累、抗利尿素分 泌不當(dāng)綜合征也偶可發(fā)生。,2．1．3實驗室檢查,實驗室檢查指標(biāo)的異常是非特異性的，炎性指標(biāo)如ESR和(或)CRP的正常不能排除GCA的診斷。①輕到中度正細(xì)胞止色素性貧血，有時貧血較重。白細(xì)胞計數(shù)增高或正常，血小板計數(shù)叮增多。②活動期ESR增快和(或)CRP增高，絕大多數(shù)ESR升高。③白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥

22、和2球蛋白增高，約1/3的GCA堿性磷酸酶輕度升高。④肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。,,2．1．4顳動脈活檢 顳動脈活檢是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高。選擇有 觸痛或有結(jié)節(jié)的部位可提高檢出率，在局部麻醉下切取長度為1.5-3 cm的顳動脈，做連續(xù)病理切片?；顧z的陽性率儀在 40％-80％，陰性不能排除GCA診斷。,,2．1．5影像學(xué)檢查 為探查不同部位血管病變，可采用彩色多普勒超聲、

23、核素掃描、CT血管成像或動脈造影等檢查。超聲和高分辨MRI是診斷GCA有用的非創(chuàng)傷檢查，對大的血管檢查較適合，可以顯示顳動脈炎癥變化如血管壁的水腫、血管阻塞。對小血管 的顯影動脈造影優(yōu)于MRI和B超。,2．2診斷,2．2診斷要點 對有原因不明的老年人發(fā)熱和ESR明顯增快的，尤其有 頭皮觸痛、顳動脈觸痛或搏動減弱的，應(yīng)考慮本病。,,2．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用1990年AcR巨細(xì)胞動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)病年

24、齡≥50歲。 ②新近出現(xiàn)的頭痛。 ③顳動脈病變：顳動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，除外頸動脈硬化所致。 ④EsR增快：魏氏法測定EsR≥50mm/1h。 ⑤動脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。 符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的至少3條可診斷為巨細(xì)胞動脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性分別是93.5％和91.2％。,,2．2．2鑒別診斷2．2．2

25、．1 PMR： GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。2．2．2．2中樞神經(jīng)孤立性血管炎： 僅顱內(nèi)動脈受影響。2．2．3大動脈炎： 主要侵犯主動脈及其分支，發(fā)病年齡較 輕。,,2．2．2．4韋格納肉芽腫?。?雖可侵犯顳動脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和(或)腎臟，組織病理學(xué)改變及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性與GCA不同。2．2．2．5

26、結(jié)節(jié)性多動脈炎： 以中小血管為主的節(jié)段性壞死性炎癥，部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可以觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎等動脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應(yīng)部位的缺血梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。,,2．3治療方案及原則 糖皮質(zhì)激素是治療GcA的主要藥物，聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)治療有利于盡快控制血管炎癥，減少并發(fā)癥。2.3.1誘導(dǎo)治療： 首選潑尼松40-60 mg／d，頓服或分次口服

27、。一般在2～4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可同時局部治療。必要時可使用甲潑尼龍沖擊治療。,,免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0.5-0.75 g／㎡靜脈滴注，3-4周1次；或環(huán)磷酰胺0.2 g，靜脈注射，隔日1次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。甲氨蝶呤7.5-25 mg，每周1次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效的患者，英夫利西單抗可能有一定的作用，療效有待進(jìn)一步研究證實。使用

28、免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，避免不良反應(yīng)。,,2．3．2維持治療： 經(jīng)上述治療2。4周，病情得到基本控制，ESR接近正常時，可考慮糖皮質(zhì)激素減量，通常每1-2周減5-10 mg，至20 mg／d改為每周減10％，一般維持量為5-10m/d，大部分患者在1-2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)患者需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療幾年。維持治療用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤，