兒科呼吸系統(tǒng)安全用藥（檀衛(wèi)平）

1、兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥,2010.11.23,檀衛(wèi)平,使用藥物的目的,對病人安全、有效保護(hù)自己,內(nèi) 容,一般原則抗生素 感冒止咳藥物止喘藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素抗病毒藥物藥物過敏和輸液反應(yīng),一般原則,適應(yīng)證？ 劑量？途徑？療程？有效性評價(jià)？毒副作用檢測？,一般原則,按說明書按教科書或藥品手冊按指南按雜志,病人的病理生理情況,按體重按體表面積肝腎功能降低，是否減量？合并用藥，是否有配伍禁忌？,抗生素,,抗生素

2、,,,,,,抗感染,感 染,最大臨床治愈最小毒副作用,最大清除病原菌最小產(chǎn)生耐藥性,醫(yī)務(wù)人員的作用--合理應(yīng)用抗菌藥物,,,新生兒抗菌藥物的安全合理使用,新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素主要經(jīng)肝代謝的氯霉素確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物,摘自《抗

3、菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 2004》,新生兒抗菌藥物的安全使用,避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物四環(huán)素類、喹諾酮類禁用（影響新生兒生長發(fā)育）磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用（可導(dǎo)致核黃疸及溶血性貧血）新生兒期由于腎功能尚不完善青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用（主要經(jīng)腎排出），以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生,新生兒抗菌藥物的安全使用,新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動

4、力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用（明顯耳腎毒性） 臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥霧化及外用也要避免,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用（有一定腎、耳毒性）治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，

5、進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥四環(huán)素類：不可用于8歲以下小兒（可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良） 喹諾酮類：避免用于18歲以下未成年人 （對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響）,妊娠期/哺乳期患者抗生素的應(yīng)用,四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用（對胎兒有致畸或明顯毒性作用）氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用（對母體和胎兒均有毒性作用），確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效青霉素類、頭孢菌素類等

6、β內(nèi)酰胺類和磷霉素等妊娠期感染時(shí)可選用（藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者）,安全合理使用抗生素,抗生素使用的安全性提示,以說明書為標(biāo)準(zhǔn)青、頭孢：過敏皮試第一代頭孢：腎毒性，少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，阿奇霉素不用靜注克林霉素：4歲以下盡量不用特殊及貴重藥：簽字,β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試,β內(nèi)酰胺類是經(jīng)過微生物發(fā)酵或?qū)㈩^孢菌素經(jīng)大腸桿菌酰化酶裂解，其過敏原來自本身的高聚物內(nèi)酰胺環(huán)本身結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易發(fā)生分子間

7、聚合，聚合度越高，引起的過敏反應(yīng)越強(qiáng)烈，如頭孢曲松鈉在制成鹽時(shí)，很容易切斷內(nèi)酰化胺環(huán)，且由于側(cè)鏈的游離氨可以直接進(jìn)行親核進(jìn)攻內(nèi)酰胺環(huán)，更容易開環(huán)參加聚合反應(yīng)產(chǎn)品還含有微量的蛋白多肽雜質(zhì)作為致敏源,β內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試,青霉素類：明確須要皮試頭孢菌素類：一般無硬性規(guī)定皮試；臨床皮試是經(jīng)驗(yàn)之舉，但不可忽視過敏反應(yīng)與劑量無關(guān)，皮試本身也有危險(xiǎn)頭孢菌素的皮試由于缺少規(guī)范的皮試液配置，假陰性率高（陰性并不代表不會發(fā)生過敏性休克或其他過

8、敏反應(yīng)）因此，皮試期間或?qū)τ谄ぴ囮幮缘幕颊?，仍需做好充分的急救措施，如腎上腺素、吸氧設(shè)備等,頭孢菌素過敏發(fā)生率：0.2%～17.0%之間，青霉素與頭孢菌素類交叉過敏發(fā)生率0.1%～14.5%。,頭孢菌素不良反應(yīng),SFDA藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮報(bào)告頻次最多的事件為過敏性反應(yīng)，如皮疹、過敏反應(yīng) 、藥物過敏、過敏性休克和疑似藥物過敏/過敏性休克臨床表現(xiàn)的事件，如呼吸困難、低血壓、胸部不適、發(fā)紺等,頭孢曲松不宜和

9、含鈣溶液合用,2007年，美國FDA發(fā)布：頭孢曲松鈉與鈣劑或含鈣溶液以及其他含鈣藥品一起使用存在風(fēng)險(xiǎn),會生成顆粒物,在肺和腎內(nèi)沉積2007年，中國FDA確定了配伍使用頭孢曲松鈉與含鈣溶液發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的病例，所有病例均為新生兒或嬰兒頭孢曲松鈉制劑說明書增加警示語：“本品不能加入林格氏液、乳酸鈉林格注射液（哈特曼氏）以及葡萄糖酸鈣注射液等含有鈣的溶液中使用”,頭孢曲松和含鈣溶液使用推薦-2009FDA,頭孢曲松和含鈣溶液不得通

10、過Y型管同時(shí)靜脈輸入年齡>28天的患者，可以相繼使用頭孢曲松鈉和含鈣制劑，輸液管道輸注間隔期內(nèi)經(jīng)可配伍液體徹底沖洗目前FDA推薦：在采取以上預(yù)防步驟后，頭孢曲松和含鈣制劑可以在年齡>28天的患者中同時(shí)應(yīng)用，因?yàn)榇祟惾巳旱某恋砦镄纬娠L(fēng)險(xiǎn)較低。既往FDA推薦 “對所有年齡人群，頭孢曲松和含鈣制劑應(yīng)用的間隔時(shí)間不得小于48小時(shí)”的建議，現(xiàn)已不再推薦 年齡小于28天者，禁忌將頭孢曲松和含鈣溶液同時(shí)使用,合并用藥或配伍禁忌,常用

11、靜脈制劑：利巴韋林等抗病毒藥物，中藥注射劑，地塞米松隨著合并用藥用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會增加，如并用藥品 2～5種，不良相互作用發(fā)生率為5.2%；并用藥品數(shù)為 6～10種，發(fā)生率為7.4%；并用藥品數(shù)為11～15種，發(fā)生率為24%。 最好不要合并輸液,藥物生產(chǎn)工藝與品質(zhì),中國市場頭孢曲松鈉的仿制藥制劑多達(dá)100 多種。截止08年7月，SFDA不良反應(yīng)監(jiān)測中心收到關(guān)于頭孢曲松鈉不良反應(yīng)19243例羅氏芬上市以來的使用人群約

12、800萬，截止09年7月底的數(shù)據(jù)，僅收到129例明確提示為羅氏芬的報(bào)告，不到萬分之二。并且以上事件包含在羅氏芬說明書內(nèi)，也低于說明書中記載的發(fā)生率，并未發(fā)現(xiàn)新的安全問題。,感冒止咳藥物,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物 抗過敏藥物 鼻減充血?jiǎng)?鎮(zhèn)咳藥物 祛痰藥物,,,解熱鎮(zhèn)痛藥物,對乙酰氨基酚 布洛芬阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病安乃近：停止使用尼美舒利：限制使用,解熱鎮(zhèn)痛藥安全性,乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒

13、性作用，在新生兒中半衰期延長最近研究發(fā)現(xiàn)，在美國、澳大利亞和亞洲，乙酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因,解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意,屬對癥治療，診斷不明者慎用避免同時(shí)服用多種藥物，可以交替服用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱，除非有嚴(yán)重炎癥反應(yīng),抗過敏藥物（抗組胺藥）,第一代苯海拉明氯苯那敏（撲爾敏）異丙嗪（非那更）賽庚定第二代氯雷他定（開瑞坦）西替利嗪（仙特明）特非那定（敏迪）阿司咪唑（息斯敏） 息斯敏

14、有可能至嚴(yán)重心律紊亂，已不用,抗組胺藥使用,氯苯那敏為第1代抗組胺藥，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜等作用氯苯那敏能夠緩解普通感冒引起的氣管高反應(yīng)性、減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀對于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥可能無效,抗組胺藥-非那根,由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛應(yīng)用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯(cuò)誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧不良反應(yīng)煩躁，幻覺，張力異常反應(yīng)，嬰兒猝死，及呼吸暫停不良反應(yīng)在嬰兒

15、中加劇 WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童,鼻減充血?jiǎng)?萘唑啉（鼻通） 0.025%噴霧劑羥甲唑啉 0.025%噴霧劑苯丙醇胺（去甲麻黃堿） 擬腎上腺素１%滴劑偽麻黃堿（光學(xué)異構(gòu)體） 擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林 0.5%滴劑異丙托溴胺（抗膽堿藥） >6歲 1-2噴/次 嬰兒慎用局部鼻減充血?jiǎng)?常用鎮(zhèn)咳藥物,,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,依賴性：

16、 可待因等長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、成癮性，也可引起便秘　非依賴性：右美沙芬等止咳作用迅速有效，無成癮性，較為安全　　 WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；但因其能抑制咳嗽反射，有引起痰液潴留的危險(xiǎn) 主要用于無痰干咳 慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳藥不宜應(yīng)用于嬰兒多痰或肺瘀血患兒應(yīng)禁用應(yīng)用3-7天無效，須查原因,常用祛痰藥物,常用祛痰藥物使用,主要通過稀

17、釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根本上阻斷咳嗽宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，有針對性地選擇祛痰藥慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳, 以免加重或?qū)е職獾雷枞鷦?chuàng)木酚甘油醚是美國最常用的口服祛痰藥，可用于各種原因引起的咳嗽,復(fù)合制劑,祛痰和鎮(zhèn)咳復(fù)合制劑側(cè)重點(diǎn)有一定差異，應(yīng)根據(jù)病兒具體表現(xiàn)選擇注意復(fù)合止咳藥有些成分與感冒藥所含成分相同，同時(shí)使用可能增加副作用,常用感冒藥主要成分比較,常用止咳嗽藥主要

18、成分比較,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥物祛痰藥物,感冒藥物,,,,止咳藥物,感冒、止咳藥注意事項(xiàng),熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中草藥＜2歲小兒感冒、咳嗽，慎用OTC復(fù)方藥，應(yīng)采用單藥或其它對癥治療不要同時(shí)服用多種感冒咳嗽藥,兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱藥-中國實(shí)用兒科雜志2009年6月第6期,,止喘藥物,平喘藥物,依次為：β2受體激動劑（B）糖皮質(zhì)激素（C）氨茶堿（A）抗膽堿

19、能藥物（M膽堿受體拮抗劑,M）白三烯調(diào)節(jié)劑（白三烯受體拮抗劑或白三烯合成抑制劑,LTRA,L）等,,腎上腺糖皮質(zhì)激素,激 素,局部激素：比較安全 適應(yīng)癥：哮喘，喉炎，喘息，慢性咳嗽全身激素： 適應(yīng)癥：哮喘急性發(fā)作（不是首選），明顯喘息，喉炎，嚴(yán)重肺炎（住院），盡量使用短效藥物，甲強(qiáng)龍，強(qiáng)的松。 不要超過3-5天，潛在副作用大，有時(shí)致命,局部激素,丙酸倍氯米松（必可酮）氟替卡松（輔舒酮）布地奈德（普米克)

20、舒利迭準(zhǔn)納器（沙美特羅和輔舒酮）信必可都保（福莫特羅和布地奈德)地塞米松吸入吸收引起全身作用，不主張安全劑量：600ug以下吸入藥物后漱口、洗臉，減少局部殘留,不同年齡吸入裝置選擇,全身激素半衰期,糖皮質(zhì)激素起效時(shí)間比較,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthm

21、a Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37),糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制,人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版 P.289,推薦使用的全身性糖皮質(zhì)激素,甲基潑尼松龍氫化可的松潑尼松龍?jiān)瓌t：適時(shí) 足量 短程,,抗病毒藥物,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺：僅用于甲型流感的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（達(dá)非）、扎那米韋，用于甲、

22、乙型流感利巴韋林：廣譜的抗病毒藥物，對DNA、RNA病毒均有效。適用于RSV、鼻病毒、流感、副流感、乙腦、腮腺炎、帶狀皰疹及輪狀病毒胃腸炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治療，流性行出血熱、甲、乙型肝炎也可選用。阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹，帶狀皰疹的首選藥物,也可用于EBV、CMV感染。更昔洛韋：首選用于EBV, CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染。要注意血象抑制等副作用。,藥物過敏和輸液反應(yīng),靜脈輸液非常普遍，輸液

23、反應(yīng)也隨之增加，后果嚴(yán)重輸液反應(yīng) ：藥物過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、菌污染反應(yīng)熱原反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)最為常見，臨床表現(xiàn)有相似之處，但也各有特點(diǎn) 及早鑒別正確處理非常關(guān)鍵,熱原反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)的鑒別,急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）,1 Sampson HA，Munoz—Furlong A，Campbell RL，et al．Second symposium on the definition and management

24、of an aphylaxis：Summary report-second national institute of allergy and infectious disease／food allergy and anaphylaxis network symposium[J]．Ann Emerg Med,2006,47(4):373—380．2 青曼麗，尹佳 譯. 兒童急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理：歐洲變態(tài)反應(yīng)及臨床免疫學(xué)會指南。中華臨

25、床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2009;3(1):68-76。3 Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling HJ, Valovirta E; EAACI, Immunotherapy Task Force.Standards for Practical Allergen-Specific Immunotherapy.. Allergy. 2006;61 Supp

26、l 82:1-20. （變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn))4 洪建國，急性全身過敏反應(yīng)的診斷與治療，實(shí)用兒科臨床雜志，2008;23 (9) : 648 -650.5 邵潔，兒童食物過敏與急性過敏反應(yīng)，I臨床兒科雜志，2008;26(1),急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）可能被嚴(yán)重低估及時(shí)處理非常關(guān)鍵,Anaphylaxis定義,Anaphylaxis指急性（可以數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）、嚴(yán)重的、危及生命的全身過敏反應(yīng)（累

27、及2 個(gè)以上臟器，包括循環(huán)、呼吸、皮膚等多系統(tǒng)）主要是由IgE 介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細(xì)胞募集所致。非IgE介導(dǎo)的也稱為類嚴(yán)重過敏反應(yīng)（Anaphylactoid Reaction） Anaphylaxis在國內(nèi)有時(shí)也譯為過敏性休克,Anaphylaxis的原因,主要由藥物如抗生素, 中成藥？食物過敏免疫治療（脫敏治療）輸注全血或血制品,Anaphylaxis表現(xiàn),數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)癥狀，一般在5

28、～30 min 內(nèi)達(dá)到高峰，偶爾可持續(xù)數(shù)天。常累及皮膚、呼吸、心血管，或胃腸道多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)皮疹（全身性蕁麻疹）、氣促、喘息、咳嗽、心動過速、低血壓、腹痛、嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克、呼吸窘迫、喉頭水腫引起窒息，甚者導(dǎo)致死亡。,Anaphylaxis表現(xiàn),部分患者的臨床表現(xiàn)可以為雙相性，即在首次出現(xiàn)過敏癥狀后數(shù)小時(shí)再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀，極少數(shù)患者的遲發(fā)相反應(yīng)可出現(xiàn)在2天以后由于20％的患者并無皮膚表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷困難，因此對于任何急性

29、發(fā)生的呼吸窘迫、支氣管收縮或心臟驟停，都應(yīng)將急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)作為鑒別診斷的考慮,Anaphylaxis診斷標(biāo)準(zhǔn),1 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急性發(fā)作的皮膚／黏膜癥狀(如全身蕁麻疹、搔癢或潮紅、唇-舌-腭垂水腫)，并伴以下至少1種癥狀： ①呼吸道癥狀（如呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、喘嗚、最大呼氣流量(PEF )下降和低氧血癥） ②血壓下降或伴終末器官功能不全(如張力低下、暈厥、失禁)2 暴露于可能的變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出

30、現(xiàn)以下癥狀2項(xiàng)以上： ①皮膚／黏膜癥狀 ②呼吸道癥狀 ③血壓下降或伴隨癥狀 ④持續(xù)消化道癥狀(如腹部絞痛、嘔吐)3 暴露于已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血壓降低： 兒童降血壓定義為：1月至1歲：收縮壓低于70mmHg；1--10歲：收縮壓低于70mmHg + 2×年齡；11-17歲：收縮壓低于90mmH。,Anaphylaxis處理,迅速治療非常關(guān)鍵，首選腎上腺素，其余均為輔助治療

31、1. 腎上腺素：有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)該立即臀部外側(cè)肌注腎上腺素，劑量0.01mg/kg, 單次最大0.5mg，需要時(shí)5～15min重復(fù)使用，并調(diào)整劑量至產(chǎn)生臨床效應(yīng)。如有開放的靜脈通路，則可通過靜脈給藥,Anaphylaxis處理,2. 液體支持：使用腎上腺素后，低血壓仍不能改善者，應(yīng)快速進(jìn)行液體復(fù)蘇，可以用晶體或膠體液，10～20 min輸注20 mL/kg液體，嚴(yán)重的低血壓患者，可能需要更大量的等張晶體液擴(kuò)容。擴(kuò)容后仍無改善