模塊五呼吸系統(tǒng)及造血系統(tǒng)用藥

1、模塊五 作用于呼吸系統(tǒng)藥物,,,,呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病，主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第３位，而在農(nóng)村則占首位。,呼吸系統(tǒng)常見癥狀及用藥,鎮(zhèn)咳藥 抑制咳嗽反射，緩解咳嗽癥狀祛痰藥 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出平喘藥 擴張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣,咳,喘,痰,一、 鎮(zhèn) 咳 藥,咳嗽為機體

2、保護性反射，有助于排出痰液和異物；輕度咳嗽無須使用鎮(zhèn)咳藥，但劇烈而頻繁的咳嗽，會影響休息和生活，給病人帶來痛苦甚至引起并發(fā)癥。,,,,,中樞性鎮(zhèn)咳藥,,,外周性鎮(zhèn)咳藥,感受器,傳入神經(jīng),咳嗽中樞,傳出神經(jīng),效應(yīng)器,咳嗽反射：,感受器(化學(xué)、牽張）受刺激 效應(yīng)器(咳嗽) 傳入神經(jīng)

3、 傳出神經(jīng) （迷走神經(jīng)） 咳嗽中樞,,,,,中樞性鎮(zhèn)咳藥,外周性鎮(zhèn)咳藥,,,,咳嗽發(fā)生機制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖,1、作用于中樞，抑制延腦咳嗽中樞。2、作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和傳入 神經(jīng)纖維的末梢。 可待因(codeine) 阿片生物堿，與嗎啡相似。 有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，對

4、咳嗽中樞的作用為嗎啡的1／4，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／7-1／10。鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸。 臨床主要用于劇烈的刺激性干咳。 久用可產(chǎn)生耐受和依賴性。,右美沙芬（dextromethorphan，右甲嗎喃) 為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強度與可待因相似。 主要用于干咳 噴托維林(pentoxyverine，咳必清) 人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。1、選擇性抑制咳嗽中樞：

5、對呼吸影響小2、阿托品樣作用：能松弛支氣 管平滑肌3、局部麻醉作用：抑制呼吸 道感受器,常用鎮(zhèn)咳藥特點比較,常用藥物 中樞作用 外周作用 成癮性 共同用途 注意事項可待因 +++ — ++ 用于劇烈 有成癮性

6、 干咳，痰多 和耐受性右美沙芬 +++ — — 患者不使用

7、 苯佐那酯 — +++ — 不能咬碎以 防口腔麻木噴托維

8、林 ++ + —苯丙哌林 ++++ ++ —,,,,二、 祛 痰 藥 是使痰液變稀易于排出的藥物。（一）、痰液稀釋藥 氯化銨(ammonium choride) 通過口服對胃粘膜產(chǎn)生局部刺激作用，反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰

9、液變稀，易于咳出。 主要用于急性呼吸道炎癥痰稠者，空腹服用效果較好。,痰液中包含粘液、異物、病原微生物，各種炎癥細胞及壞死脫落的粘膜上皮細胞等成分。痰液中液體主要是由支氣管粘膜上皮的分泌粘液的腺體和杯狀細胞分泌的。,痰液的粘稠度增加主要是由于痰中的酸性糖蛋白含量增加有關(guān)，這是由于糖蛋白分子依靠不同的鍵(如二硫鍵、氫鍵等)交叉聯(lián)接在一起，形成一種凝膠網(wǎng)。,（二）、黏痰溶解藥 乙酰半胱氨酸(acetylcystei

10、ne) 使粘蛋白分子裂解, 從而降低痰的黏滯性，易于咳出。 霧化吸入用于治療各種原因引起的大量痰液粘稠阻塞氣道不易咳出者。,,（三）、酶抑制劑 脫氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease） 分解膿痰中的大分子脫氧核糖核酸，使痰液黏稠度降低 ，易于咳出。 主要用于呼吸道炎癥大量濃痰者。（四）、表面活性劑 泰洛沙泊（tylo

11、xapol） 降低痰液表面張力，從而降低痰液粘度。 用于痰液黏稠不易咳出者。采用水溶液霧化吸入給藥。,常用祛痰藥作用、用途和不良反應(yīng)比較,常用藥 作用、用途 不良反應(yīng)、注意事項氯化銨 促進呼吸道腺體分泌來稀釋痰液 胃腸反應(yīng)明顯，宜

12、 主要用于痰液粘稠不易咳出者 飯后服用乙酰半胱氨酸 可以使黏痰中的二硫鍵，降低痰 刺激性強，吸入時 液黏度，用途同上 可引起支氣管痙攣

13、 不宜與青霉素、頭 孢菌素合用羧甲司坦 與乙酰半胱氨酸 相似 偶有胃腸不適

14、 潰瘍患者禁用溴己新 裂解痰液中的粘多糖并抑制合成 偶有惡心、胃腸 從而使痰液變稀 不適,,,,三、 平喘藥

15、,支氣管哮喘概述: 是一種常見的慢性呼吸道疾病，機制十分復(fù)雜，基本病理改變有炎癥細胞浸潤、血管通透性增加、粘膜下充血水腫、平滑肌增生、上皮細胞脫落、支氣管痙攣收縮。 發(fā)作時表現(xiàn)為反復(fù)喘息、咳嗽、胸悶，治療時以對癥治療為主。 支氣管哮喘一個全球性的嚴重健康問題，影響全球3億人的健康。,目前認為哮喘的本質(zhì)-- 氣道炎癥+平滑肌痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,肺泡隔,,健康人的氣道,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,,,平滑肌收縮,治療：抗炎+解痙,炎癥細胞浸潤 粘膜及粘膜下組織水腫 上皮脫落 氣道腺體分泌亢進 氣道平滑肌痙攣,哮喘的病理變化,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP

17、 支氣管收縮抗 過敏 過敏介質(zhì)

18、 原 反應(yīng) （組胺、5-HT） 血管擴張 ATP cAMP 5’AMP

19、 β受體 AD、NA↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AC,PDE,β受體興奮藥,,茶堿類,,,糖皮質(zhì)激素,,,,,,抗過敏藥,,抗膽堿藥,,哮喘,－,＋,哮喘發(fā)生機制及平哮藥作用機制示意圖,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬（1770-1827）,,美國跳水名將洛加尼斯,,美國女影星沙朗司通,香港歌后鄧麗君,（一）、腎上腺素受體激動藥 本類藥物激動ß受體，激活腺苷酸環(huán)化酶而增加平滑肌細胞內(nèi)cAMP

20、濃度．從而使平滑肌松弛。對各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強大的舒張作用。 也能抑制肥大細胞釋放過敏介質(zhì)，預(yù)防過敏性哮喘的發(fā)作。 長期應(yīng)用支氣管平滑肌細胞ß2受體減少，對各種刺激反應(yīng)性增高，發(fā)作加重。目前主要使用對ß2受體有較高選擇性藥物，吸入給藥。 用于哮喘急性發(fā)作治療和發(fā)作前預(yù)防用。,腎上腺素(adrenaline) 對ɑ和ß受體都有強大激動作用。1、ß受體激動可

21、舒張支氣管；2、ɑ受體激動可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫；同時也收縮支氣管平滑肌，并使肥大細胞釋放活性物質(zhì)。 本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。,麻黃堿(ephedrine) 作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫和、持久。 輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。,異丙腎上腺素(isoprenaline) 選擇作用于ß受體，對ß1和ß2受體無選擇性。平喘作用強大，可吸入給藥。

22、 心率增快、心悸、肌震顫等不良反應(yīng)較多。對有嚴重缺氧或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫動、突然死亡。,,腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素因?qū)π难芟到y(tǒng)副作用明顯，很少使用。目前常用選擇性β2受體激動藥，不良反應(yīng)少，是治療哮喘發(fā)作的首選藥。,ß2受體激動劑 對ß2受體有較強選擇性，對ß1受體幾無作用。口服有效。采用吸入給藥法，幾乎無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。但劑量過大．仍可引起心悸、頭暈、手

23、指震顫等。沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈) 對ß2受體作用強于ß1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。適用于夜間哮喘發(fā)作。,克倫特羅(clenbuterol) 選擇性ß2受體激動藥。松弛支氣管平滑肌作用較強。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。特布他林(tertaline) 作用與沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是選擇作用于ß

24、2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmeterol) 均為長效選擇性ß2受體激動藥，作用強而持久。用于慢性哮喘和慢性阻塞性肺病的癥狀緩解,常用受體激動藥作用、用途和不良反應(yīng),類別 藥物 作用和用途 共同不良反應(yīng)短效β2 沙丁胺醇

25、 可持續(xù)數(shù)小時，主要用于 大劑量可引起心受體激 特布他林 輕、中度哮喘發(fā)作首選， 悸、骨骼肌震顫、動藥 克侖特羅 用于預(yù)防 低血鉀等，長期

26、 單一 應(yīng)用發(fā)生 耐受性，高血壓、長效β2 福莫特羅 作用強而持久，適用于哮 甲亢、孕婦、哺受體激 沙美特羅 喘長期治療，尤其適用

27、夜 乳期慎用。動藥 丙卡特羅 間發(fā)作,,,,,（二）、茶堿類(theophylline) 具松弛平滑肌，興奮心肌，興奮中樞，并有抗炎、利尿作用。 氨茶堿(aminophylline) 松弛平滑肌的作用：1、抑制磷酸二酯酶: cAMP↑2、阻斷腺苷受體 ：活性物質(zhì)釋放減少3、 ↑兒茶酚胺類物質(zhì)釋放4、 ↑呼吸肌收縮力5、其它：抗炎、

28、促進纖毛運動處于痙攣狀態(tài)的支氣管作用更明顯。,臨床應(yīng)用：1、支氣管哮喘：慢性哮喘維持治療2、慢性阻塞性肺病3、中樞型睡眠呼吸暫定綜合征 不良反應(yīng)： 茶堿的安全范圍較小。尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。,（三）、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCs) 糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最基本的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關(guān)。,強大的抗炎、抗免疫作用

29、目前哮喘治療最有效的抗炎藥 全身用藥時不良反應(yīng)多而嚴重，僅用于嚴重哮喘發(fā)作。吸入式局部用藥幾無全身不良反應(yīng)，用作哮喘發(fā)作間歇期及慢性哮喘的一線藥 注意長期吸入可發(fā)生口腔霉菌感染，噴藥后及時漱口,倍氯米松(beclomethasone) 地塞米松衍生物。 局部抗炎作用比地塞米松強。 氣霧吸入，直接作用于氣道。長期應(yīng)用能降低氣道反應(yīng)性、改善病人功能，且不抑制腎上腺皮質(zhì)功能。本品起效較慢，故不能用于急性發(fā)作的

30、搶救。 長期吸入，可引起口腔霉菌感染，宜多漱口。,,,（四）、M膽堿受體阻斷藥 各種刺激引起內(nèi)源性乙酰膽堿的釋放在誘發(fā)哮喘中有重要作用。M膽堿受體阻斷則能阻斷乙酰膽堿作用，可用于治療哮喘。 異丙托溴胺 (ipratropium) 口服、吸入給藥很少吸收，起效慢。氣霧吸入起效快，有明顯擴張支氣管作用，對ß2受體耐受病人有效。 主要用于各種慢性支氣管炎。,（五）、肥大細胞膜

31、穩(wěn)定藥 色甘酸鈉(sodium cromoglicate)1、穩(wěn)定肥大細胞膜： 阻止過敏介質(zhì)的釋放2、抑制感受器的反應(yīng)性：抑制支氣管平滑肌痙攣的神經(jīng)反射。3、抗炎作用。 在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運動或其他刺激所致的哮喘。,對急性發(fā)作無效,哮喘預(yù)防藥物,體內(nèi)過程： 口服難吸收，用其微粒粉末吸入給藥。 臨床應(yīng)用： 主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變

32、態(tài)反應(yīng)或運動引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。 不良反應(yīng) ： 毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。,本章小結(jié),支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在急性發(fā)作時以對癥治療為主，常采用的藥物有β2受體激動藥、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素，都不同程度通過擴張支氣管、抗炎來發(fā)揮平喘作用。此外還有抗過敏平喘藥抗炎用來預(yù)防哮喘發(fā)作。鎮(zhèn)咳藥主要是用于緩解劇烈干咳，若有大量粘稠痰液的須使用祛痰藥。,目標檢測一、填空題

33、1．既可以用于支氣管哮喘又可用于心源性哮喘的藥物 是 ，因起效慢主要用于預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作 的藥物是 。可用于心源性哮喘但禁用于支氣 管哮喘的藥物是 。2． 可用于劇烈干咳，兼有鎮(zhèn)痛作用，但長期應(yīng)用 會產(chǎn)生 和 。3．沙丁胺醇對 受

34、體的選擇性高，所以引起心血管 系統(tǒng)不良反應(yīng)比異丙腎上腺素 。二、單項選擇題1．用于平喘的M膽堿受體阻斷藥是（ ） A．氨茶堿 B．異丙托溴銨 C．特布他林 D．色甘酸鈉 E．倍氯米松,氨茶堿,色甘酸鈉,嗎啡,可待因,耐受性,成癮性,β2,少,B,2．黏痰阻塞氣道引起窒息的緊急情況，選用下列 何藥氣管滴入 （ ） A．可待因

35、 B．氯化銨 C．溴己新 D．噴托維林 E．乙酰半胱氨酸3．能抑制過敏介質(zhì)釋放的平喘藥是 （ ） A．色甘酸鈉 B．克侖特羅 C．氨茶堿 D．異丙托溴銨 E．可待因4．伴有冠心病的支氣管哮喘發(fā)作時首選（ ） A．麻黃堿 B．腎上腺素 C．沙丁胺醇 D．氨茶堿 E．異丙腎上腺素5．為

36、減少不良反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素平喘時宜（ ） A．口服 B．靜脈給藥 C．皮下注射 D．肌內(nèi)注射 E．氣霧吸入,E,A,D,E,6．具有中樞和外周雙重作用的鎮(zhèn)咳藥是（ ） A．可待因 B．右美沙芬 C．噴托維林 D．氯化銨 E．溴己新7．宜與β2受體阻斷合用的祛痰藥是（ ） A．乙酰半胱氨酸 B．溴己新 C．氯化銨

37、 D．噴托維林 E．苯丙哌林8．哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作時的搶救應(yīng)選用（ ） A．麻黃堿 B．異丙腎上腺素 C．倍氯米松 D．氫化可的松 E．色甘酸鈉9．糖皮質(zhì)激素平喘的機制是（ ） A．抗炎、抗過敏作用 B．松弛支氣管平滑肌 C．阻斷M受體 D．提高中樞的興奮性 E．阻斷H1受體,C,A,D,A,三、簡答題1．平喘藥物有哪

38、幾類？各舉一藥名2．為下列病情選用合適的藥物，并說明道理。 （1）劇烈的刺激性干咳 （2）支氣管哮喘急性發(fā)作 （3）外因性支氣管預(yù)防發(fā)作 （4）伴有大量黏痰的的劇烈咳嗽,作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物,Drugs acting on the blood and the blood-forming organs,第1節(jié) 促凝血藥和抗凝血藥,一、促凝血藥,促凝血藥是一類加速血液凝固，抑制纖維蛋白溶解而使出血停止的藥物。,（一

39、）促進凝血因子活性藥物,基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌，廣泛存在于自然界 K1 存在于植物性食物如苜蓿、菠菜、番茄中 K2 主要由腸道細菌所產(chǎn)生。 K1 、K2均為脂溶性，需膽汁協(xié)助吸收。 K3、K4為人工合成品，水溶性，不需膽汁 協(xié)助吸收。,維生素K vitamin K,【藥理作用】,維生素K通過促進Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝 血因子在肝臟的合成而發(fā)揮促凝血作用 缺乏維生素 K，這些凝血因子只能停留

40、 在無活性的前體蛋白階段而導(dǎo)致凝血障 礙，凝血酶原時間延長而致出血。,【臨床應(yīng)用】,因維生素K缺乏引起的出血：,吸收障礙：梗阻性黃疽、膽瘺、 肝病及慢性腹瀉患者； 合成不足：早產(chǎn)兒、新生兒、 長期使用廣譜抗生素； 長期應(yīng)用抗凝血藥：香豆素類、

41、 水楊酸類等,【不良反應(yīng)】,K1 毒性低，靜注速度過快可致面部潮紅、 出汗、呼吸困難、胸悶、血壓↓、虛脫 故一般采用肌注。 K3、K4 常致胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐等 ， 宜飯后服用。較大劑量可致新生兒、早產(chǎn) 兒溶貧，高膽紅素血癥及黃疸。 遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，可 引起急性溶貧。,（二）凝血因子制劑,是從健康人或動物血液中提取而制得的含有各種凝血因子的制劑，主要用于凝血因子缺乏時的替

42、代或補充療法,主要成分為凝血因子Ⅷ。 主要用于甲型血友病的治療 獲得性凝血因子Ⅷ缺乏癥如嚴重肝病、 DIC和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,凝血酶原復(fù)合物 prothrombin complex,抗血友病球蛋白 antihemophilia globulin,主要用于治療乙型血友病、嚴重肝臟疾病、口服香豆素類抗凝劑過量和維生素 K依 賴性凝血因子缺乏等引起的出血，也可用于預(yù)防。,（三）抗纖維蛋白溶解藥,氨甲環(huán)酸 tran

43、examin acid , AMCHA氨甲苯酸 aminomethylbenzoic acid, PAMBA,【藥理作用】,低劑量: 抑制纖溶酶原激活因子，致纖溶 酶原不能轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白 的溶解而止血。 大劑量: 直接抑制纖溶酶的活性，抑制纖 維蛋白原和纖維蛋白的降解而止血。,主要用于各種纖溶亢進所致的出血， 如肺、肝、前列腺、甲狀腺、腎上腺 等手術(shù)所致的出血，產(chǎn)后出血等 纖溶酶原激

44、活藥鏈激酶和尿激酶過量 所致出血。 對癌癥出血、創(chuàng)傷出血及非纖維蛋白 溶解引起的出血無止血效果。,【臨床應(yīng)用】,氨甲環(huán)酸抗纖溶活性是氨甲苯酸的7-10倍,不良反應(yīng)少，但應(yīng)用過量可致血栓性疾病 ，并可能誘發(fā)心肌梗死。,【不良反應(yīng)】,（四）作用于血管的促凝藥,垂體后葉素 ptuitrin,加壓素直接作用于血管平滑肌，對內(nèi)臟血特別是肺和腸系膜血管收縮作用強，可降低肺及門靜脈的血流量和壓力，利于血管破裂處的血栓形成而

45、止血。,腦垂體后葉激素，包括縮宮素和加壓素,【藥理作用】,靜注過快可致面色蒼白、心悸、腹痛、血壓 升高、過敏反應(yīng)等，應(yīng)緩慢靜注。 禁用：高血壓、冠心病、妊娠高血壓、胎位 不正、產(chǎn)道異常、有剖腹產(chǎn)史者,【臨床應(yīng)用】,肺咳血、肝硬化食道靜脈曲張破裂出血、 產(chǎn)后大出血。 增加腎小管對水的重吸收，治療尿崩癥。,【不良反應(yīng)】,,（五）局部止血藥,凝血酶 thrombin,用于：結(jié)扎困難的小血管出血、毛細血

46、 管以及實質(zhì)性臟器的出血；外傷、 手術(shù)、口腔、泌尿道、消化道等 部位的止血。 局部應(yīng)用: 噴霧或敷于創(chuàng)面；消化道 止血要口服或灌注 嚴禁注射給藥,抗凝血藥是一類通過干擾機體生理性凝血過程而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進一步發(fā)展。,二、抗凝血藥,（一）體內(nèi)、體外抗凝血藥,肝素 heparin,本品最初得自肝臟，故名。藥用肝素多取自豬

47、腸粘膜和豬、牛肺臟。,為強酸性的帶大量陰電荷的大分子物質(zhì)，口服不吸收,常靜脈給藥，80%與血漿蛋白結(jié)合,均勻分布于血漿和白細胞。主要在肝臟經(jīng)肝素酶代謝。 t1/2 1-2 h，可隨劑量增加而延長,【藥理作用】,在體內(nèi)、外均有迅速強大的抗凝作用， 可使多種凝血因子滅活, 主要是提高 抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ）的活性。AT-Ⅲ是凝血酶及Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa 等的抑制劑，它與凝血酶形成復(fù)合物 而使凝血酶滅活。肝素可加

48、速這一反應(yīng)千倍以上。,1.抗凝作用,2.抗動脈粥樣硬化作用,【臨床應(yīng)用】,血栓栓塞性疾病 主要防治血栓形成和栓塞 如靜脈血栓，肺栓塞等；也防治心肌梗死、 腦梗死及心血管手術(shù)等術(shù)后血栓形成,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 應(yīng)早期應(yīng)用， 防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而 發(fā)生繼發(fā)性出血。,體外抗凝 心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、體外循環(huán)、 血液透析等抗凝。,【不良反應(yīng)】,自發(fā)性出血 是最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)

49、 為各種粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口 出血等。 治療：輕度出血－ 停藥 嚴重出血－ 硫酸魚精蛋白 iV 其他 血小板減少癥；過敏反應(yīng)如哮喘、 蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等；長期 應(yīng)用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等。,肝素過敏者、出血傾向者、嚴重高血壓、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、孕婦、先兆流產(chǎn)及產(chǎn)后、外傷及術(shù)后等患者。,【禁忌證】,低分子量肝素low molecular

50、 weight heparin ， LMWH,LMWH是新型抗凝血藥物，作為肝素中相對分子質(zhì)量較低部分可由普通肝素直接分離而得或由普通肝素降解后再分離而得。 目前臨床常用的制劑有： 依諾肝素enoxaparm，替地肝素tedelparin 弗希肝素fraxiparin，洛吉肝素logiparin 洛莫肝素lomoparin,（二）體內(nèi)抗凝血藥,香豆素類 coumarin,均具有4-羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)，口服有效，故又

51、稱口服抗凝血藥，僅體內(nèi)有效。,【藥理作用】,為維生素K拮抗劑，抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而影響因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段，產(chǎn)生抗凝作用。,【臨床應(yīng)用及注意事項】,本藥與肝素相似，主要用于防治血栓栓塞 性疾病。 優(yōu)點是口服有效，作用時間較長；缺點是 顯效慢，作用過于持久，不易控制。 應(yīng)用期間必須測定凝血酶原時間，一般控 制在25－30s較好，注

52、意調(diào)整劑量。 如用量過大引起出血時，應(yīng)即停藥和緩慢 靜注大量維生素K或輸新鮮血。,,枸櫞酸鈉 sodium citrate,其酸根與Ca2+可形成難解離的可溶性絡(luò)合物, 導(dǎo)致血中Ca2+濃度降低，故有抗凝作用。 僅用于體外抗凝，如輸血時每100mL全血中 加入2.5%枸櫞酸鈉可使血液不凝固。 大量輸血(超過1000 ml)或輸血速度過快時, 可致血鈣下降，必要時可靜注鈣鹽解救。,（三）體外抗凝血

53、藥,第2節(jié) 抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥,是指能抑制血小板的粘附、聚集以及釋放等功能，防止血栓的形成，用于防治心臟或腦缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的藥物,一、抗血小板藥,阿司匹林 aspirin（乙酰水楊酸）,通過抑制血小板中環(huán)氧化酶抑制花生四烯 酸代謝，減少血栓素A2（TXA2）的產(chǎn)生， 限制血小板聚集，防止血栓形成。 臨床上可用于心絞痛、心肌梗死、腦梗死 等疾病的預(yù)防和治療。 此外，還有解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風

54、濕作用。,雙嘧達莫 ( dipyridamole，潘生丁),可通過多種機制抑制血小板的聚集和粘附。 主要用于治療血栓栓塞性疾病。單用效果較弱， 常與阿司匹林或香豆素類合用 。,依前列醇（前列環(huán)素，prostacyclin，PGI2),為人工合成前列腺素類 PGI2，是目前活性最強 的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，最強的抗凝血藥 臨床上用于急性心肌梗死、外周閉塞性血管疾 病等，還可用于體外循環(huán)。,噻氯匹定 ticlopidi

55、ne,能選擇性及特異性地干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化， 從而具有抗血小板聚集和粘附作用。 主要用于防治動脈栓塞性疾病，如心肌梗死、腦 栓塞及外周動脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)等，不宜用阿 司匹林者特別適用,阿昔單抗 abciximab,是血小板GpIIb/Ⅲa的人-鼠嵌合單克隆抗體，可 抑制血小板的聚集，發(fā)揮抗血栓作用。 臨床主要用于治療不穩(wěn)型心絞痛、急性心肌梗死 等嚴重患者。,纖維蛋白溶解藥可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶

56、酶,后者迅速水解纖維蛋白和纖維蛋白原,導(dǎo)致血栓溶解,又稱為血栓溶解藥,用于治療急性血栓栓塞性疾病。,二、纖維蛋白溶解藥,鏈激酶 streptokinase，SK,溶血性鏈球菌產(chǎn)生的非酶性蛋白質(zhì),可與 纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物,促其轉(zhuǎn)為纖溶酶, 迅速水解血栓中纖維蛋白,導(dǎo)致血栓溶解。 主要用于治療血栓栓塞性疾病。靜脈或冠 脈內(nèi)注射可使急性心肌梗死面積減少,梗 死血管重建血流。對深靜脈血栓、肺栓塞, 眼底血管栓

57、塞均有療效。 須早期用藥,血栓形成不超過6h療效最佳。,尿激酶 urokinase，UK,健康人新鮮尿液中提取的蛋白質(zhì)酶, 可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶， 發(fā)揮溶血栓作用。 臨床應(yīng)用同SK，對腦栓塞療效明顯， 價格昂貴,僅用于對SK過敏或耐藥者。,阿尼普酶 anistreplase,是將SK進行了改良的第二代溶栓藥。 常用于急性心肌梗死,可改善癥狀,降低病死率, 亦用于其他血栓性疾病。,本品是應(yīng)用基因重組技術(shù),

58、對天然溶栓藥結(jié)構(gòu)進 行改良的第三代溶栓藥。溶栓選擇性高,療效高 見效快,耐受性好,生產(chǎn)成本低,給藥方法簡便。 可用于急性心肌梗死患者。,雷特普酶 reteplase,第3節(jié) 抗貧血藥,缺鐵性貧血： 鐵劑治療 巨幼紅細胞性貧血：葉酸、維生素B12治療 再生障礙性貧血： 治療比較困難,常用口服鐵劑,硫酸亞鐵 ferrous sulfate枸櫞酸鐵銨 ferric ammonium ci

59、trate富馬酸亞鐵 ferrous fumarate,右旋糖酐鐵 iron dextran山梨醇鐵 iron sorbitex,注射鐵劑,一、鐵制劑,鐵是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、組織酶系等 所必需的成分。 合成血紅蛋白時，鐵先吸附在有核紅細胞膜 上，然后進入細胞內(nèi)線粒體，與原卟啉結(jié)合 成血紅素再與珠蛋白結(jié)合，形成血紅蛋白。 各種原因造成的機體鐵缺乏均可影響血紅 蛋白的合成而導(dǎo)致小細胞低色素性貧血

60、,即 缺鐵性貧血。 鐵劑可起到補鐵的作用。,【藥理作用及機制】,【體內(nèi)過程】,鐵以Fe2+形式主要在十二腸和空腸近端吸收 食物中的鐵為Fe3+或有機鐵，很難吸收。 胃酸、食物中果糖、半胱氨酸和維生素C等 可將Fe3+還原為Fe2+而促進吸收。胃酸缺乏， 服用抗酸藥、高鈣、高磷酸鹽食品及四環(huán)素 類藥物等均可妨礙鐵的吸收。 鐵劑吸收率與體內(nèi)儲存鐵有關(guān)，正常為10%， 當發(fā)生缺鐵性貧血時可提高至3

61、0%。,【臨床應(yīng)用】,臨床上用于治療失鐵過多、需鐵增加、鐵吸收障礙和紅細胞大量破壞等情況下引起的缺鐵性貧血，療效甚佳。,【不良反應(yīng)】,口服鐵劑對胃腸道有刺激性，可引起惡心、嘔吐、 上腹部不適、腹瀉等反應(yīng) 小兒誤服鐵劑1g以上可發(fā)生急性中毒,表現(xiàn)為急性 循環(huán)衰竭、休克、胃粘膜凝固性壞死。 可用去鐵胺灌胃或肌注以結(jié)合殘存的鐵進行急救,葉酸 folic acid,為機體細胞生長和分裂所必須的物質(zhì),廣泛存在于 動

62、植物中,尤以酵母、肝及綠葉蔬菜中含量較多, 人 體必須從食物中獲得,缺乏時可致巨幼紅細胞性貧血口服葉酸在腸道吸收后經(jīng)還原和甲基化生成甲基四 氫葉酸而進入血液,主要貯存在肝臟。體內(nèi)的貯存量 僅夠4個月使用。,二、維生素類,5-甲基四氫葉酸是四氫葉酸的體內(nèi)貯存形式，在維生素B12的參與下脫去甲基轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸。四氫葉酸與多種一碳單位結(jié)合,形成四氫葉酸類輔酶,傳遞一碳單位, 參與嘌呤、嘧啶等核苷酸的合成。

63、葉酸缺乏時,DNA合成受阻,細胞的分裂與增殖減少,血細胞發(fā)育停滯,造成巨幼細胞性貧血,【藥理作用】,葉酸及維生素B12作用示意圖,【臨床應(yīng)用】,用于各種原因所致巨幼紅細胞性貧血。與維生 素B12合用效果更好。 對葉酸對抗劑甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼 紅細胞性貧血，由于二氫葉酸還原酶被抑制， 應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。 對維生素B12缺乏所致“惡性貧血”，大劑量 葉酸治療可糾正血象，但不能改善神

64、經(jīng)癥狀。,維生素B12 VitaminB12,維生素B12為含鈷復(fù)合物,廣泛存在于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中,而植物性食物幾乎不含有。 維生素B12為細胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需，人體必須從外界攝取。,維生素B12 必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。,【藥理作用】,,促進葉酸再循環(huán)利用 參與葉酸代謝，維生素B12

65、 通過從5-甲基四氫葉酸獲得甲基,促進葉酸再循環(huán) 利用,維生素B12缺乏時,葉酸代謝循環(huán)受阻,可導(dǎo)致 葉酸缺乏。缺乏維生素B12 和缺乏葉酸癥狀基本相 同，除缺乏維生素B12引起的神經(jīng)癥狀外， 兩藥可 互相糾正血象的異常。,維持有鞘神經(jīng)纖維功能 促進甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn) 化為琥珀酰輔酶A,參與三羧酸循環(huán),該過程關(guān)系到 神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)的合成。維生素B12缺乏時,合成異常 脂肪酸,影響正常神經(jīng)髓鞘磷脂的

66、合成，神經(jīng)髓鞘 結(jié)構(gòu)缺損而出現(xiàn)神經(jīng)病變。,【臨床應(yīng)用】,主要用于惡性貧血和其他巨幼紅細胞 性貧血也可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟 疾病、白細胞減少癥、再生障礙性貧 血等輔助治療?！皟?nèi)因子”分泌缺乏者,維生素B12口服 不能吸收，必須注射給藥。,紅細胞生成素 erythropoietin，EPO,是由腎皮質(zhì)近曲小管管壁細胞分泌的糖蛋白, 現(xiàn)用DNA重組技術(shù)人工合成。 EPO能刺激紅系干細胞生成,促進紅細胞成熟,

67、 促使網(wǎng)織紅細胞入血，增加紅細胞數(shù)和血 紅蛋白含量。 EPO對多種貧血有效,最佳適應(yīng)證為慢性腎衰 所致貧血; 對骨髓造血功能低下、腫瘤化 療及艾滋病藥物治療引起的貧血也有效。,第4節(jié) 促白細胞增生藥,粒細胞集落刺激因子granulocyte colony stimulating factor,G-CSF,是重組人G-CSF，又稱非格司亭 可用于骨髓移植、腫瘤化療、放療后骨髓抑制所致嚴重中性粒

68、細胞缺乏癥；對某些骨髓發(fā)育不良或骨髓損害病人，可增加中性粒細胞數(shù)量；對先天性中性粒細胞缺乏癥也有效。,是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的促進白細胞增生的新藥,一、基因重組類,粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF,又稱生白能、沙格莫丁sargramostin。臨床應(yīng)用的重組人GM-CSF是糖蛋白,有沙格司亭sargramostim和莫拉司亭m