兒科學(xué)5呼吸系統(tǒng)疾病

1、兒 科 學(xué),江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛暉,呼吸系統(tǒng)疾病,小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),上呼吸道 咽鼓管：短平寬、易患中耳炎 扁桃體: > 1歲發(fā)育（腭扁桃體）,15（12～13 ）歲發(fā)育，故<15歲 少有額竇炎 鼻—— 粘膜柔軟、血管豐富,易感染、充血 腫脹、鼻塞 喉—— 腔窄、血管豐富,易感染致聲嘶、 呼吸困難,小

2、兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),下呼吸道 氣管、支氣管狹窄，血管豐富 感染后 腔腺體分泌不足、纖毛運(yùn)動(dòng)差 易阻塞、 腔平滑肌、軟骨發(fā)育不完善，乏彈力組織 呼吸困難 氣管短，右支氣管陡直——異物易入右支氣管 肺泡數(shù)量少，間質(zhì)發(fā)育旺盛（含氣少而含血多）——

3、 易感染,,,小兒呼吸系統(tǒng)生理免疫特點(diǎn),生理特點(diǎn) 年齡越小，呼吸越快，節(jié)律越不整齊 免疫特點(diǎn) 各類免疫球蛋白均低,急性上呼吸道感染（AURI）,（acute upper respiratory infection）,一、急性上呼吸道感染定義,是小兒最常見疾病，主要侵犯鼻、咽、扁桃體、

4、喉（也常是某些傳染病的前驅(qū)表現(xiàn)）,二、急性上呼吸道感染病因,病毒——90% 流感、副流 感、呼吸道病毒等 細(xì)菌——溶血性鏈球菌多 見，其次為肺炎球菌等 細(xì)菌、病毒混合感染也有,三、急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn): 以鼻咽部癥狀（卡他癥狀）為主 流涕、噴嚏、輕咳、流淚、聲嘶、咽部不適或痛、鼻塞 體 征: 扁桃體紅腫、咽后壁淋巴組織充血，頜下淋巴結(jié)腫痛，鼻咽液由稀至稠

5、,三、急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn): 嬰幼兒多見——發(fā)熱、食欲↓、精神差、吐瀉、 煩躁、驚厥年長兒多見——頭痛、乏力、全身疼痛、納差、 發(fā)熱 陣發(fā)性臍周疼痛(腸系膜淋巴結(jié)炎或腸蛔蟲騷動(dòng)) 體 征：局部體征+肺呼吸音粗、T↑、腹肌緊張、 個(gè)別有皮疹,三、急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn),年齡特點(diǎn)： a、年長兒以局部

6、表現(xiàn)為主 b、嬰幼兒以全身表現(xiàn)為主， 可致下呼吸道感染，中耳炎、 胃腸道反應(yīng) c、新生兒以拒奶、全身表現(xiàn)及 并發(fā)癥（如敗血癥、肺炎） 為主要表現(xiàn),兩種特殊類型的上感,咽一結(jié)合膜熱: 腺病毒，春夏，一周病程. 不規(guī)則熱（高熱），咽充血腫痛眼結(jié)合膜炎（充血伴濾泡增生刺痛),眼瞼浮腫、耳后及頜下淋巴結(jié)腫大。,兩種特殊類型

7、的上感,皰疹性咽峽炎 腸柯薩基A組病毒，夏秋，4~10天病程. 突發(fā)高熱，咽痛、吞咽困難、厭食、流涎、驚厥，咽峽及軟腭處可見直徑為2~4mm的皰疹，潰破后成小潰瘍（一般不累及齒齦及頰粘膜）。,四、急性上呼吸道感染輔助檢查,血象—WBC↑（細(xì)菌感染）或 正常或↓（病毒感染） N↑（細(xì)菌感染） 病毒分離、咽拭子培養(yǎng)、ASO等,五、急性上呼吸道感染并發(fā)癥,無并發(fā)癥時(shí)病程3~5天（<

8、;1周）年長兒——多并發(fā)鼻竇炎、風(fēng)濕 熱、腎炎等嬰幼兒——多并發(fā)中耳炎、支氣 管炎、肺炎等,六、急性上呼吸道感染鑒別診斷,流感：全身癥狀重急性傳染病早期：結(jié)合流行病學(xué)史急性闌尾炎：腹痛先于發(fā)熱，位于右 下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張、固定壓痛點(diǎn)，血WBC↑、N↑,七、急性上呼吸道感染治療,（一）一般治療 休息、多飲水、隔離、防 并發(fā)癥（二）病

9、因治療 1、抗病毒： 病毒唑（廣譜抗病毒） 2、抗生素：病情重及有細(xì)菌感染者（三）對癥治療：退熱、喉片等,急性支氣管炎,一、急性支氣管炎病因,引起上感的病原體均可 氣候驟變; 機(jī)體免疫差; 空氣污染等為誘因,二、急性支氣管炎表現(xiàn),嬰幼兒較年長兒多且嚴(yán)重 發(fā)熱——低、中度發(fā)熱，熱型不定癥狀 咳嗽——主要表現(xiàn)干咳

10、→有痰咳 其他——神萎納差、吐瀉、呼困、 頭痛胸痛、疲乏無力體征 體溫改變 肺：呼吸音粗、不固定、散在的干 濕啰音（可隨咳嗽、體位變化）,,哮喘性支氣管炎（asthmatic bronchitis）,嬰幼兒一種特殊類型的支氣管炎特點(diǎn)： a、<3歲多見 b、類似哮喘表現(xiàn)：呼氣性呼吸困 難，雙肺哮鳴音伴少許濕啰音

11、 c、反復(fù)發(fā)作,少數(shù)可發(fā)展為支氣 管哮喘，故又名嬰幼兒哮喘.,三、急性支氣管炎輔助檢查,血象——WBC正常或稍↑或↑↑， N正?；颉梢娭卸绢w粒X 線——雙肺正常或紋理增粗， 哮喘性支氣管炎時(shí)可見雙肺 輕度氣腫.,四、急性支氣管炎鑒別,重者應(yīng)與肺炎鑒別對反復(fù)發(fā)作、久治不愈者 應(yīng)與氣道異物、結(jié)核鑒別,五、急性支氣管炎治療,（一）一般治療：同上感（二）抗生素

12、：對細(xì)菌感染者（三）對癥： 止咳——復(fù)方甘草合劑，急支糖漿等 平喘——氨茶堿2~4mg/kg Q6h 非那根（同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用）,肺 炎,（Pneumonia）,肺 炎,由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)，占門診疾病20%，占住院病例30 % ，是我國小兒死亡第一位原因，年齡越小，發(fā)病率越高，病死率越高,肺 炎,小兒肺炎分類

13、 支氣管肺炎——嬰幼兒多見按病理分 大葉性肺炎——年長兒多見 間質(zhì)性肺炎——任何年齡、嬰幼兒多見 毛細(xì)支氣管炎,,肺 炎,細(xì)菌性 病毒性 接病因分 支原體 衣原體 真菌性 非感染性——吸入性、過敏性、

14、 墜積性,,肺 炎,急 性—— ≤1個(gè)月按病程分 遷 延 性—— 1~3個(gè)月 慢 性—— >3個(gè)月 輕 癥——呼吸系統(tǒng)癥狀為主，按病情分 無全身中毒病狀 重 癥——呼吸系統(tǒng)及各系統(tǒng)均受

15、 累，全身中毒癥狀明顯,,,小兒支氣管肺炎,一、小兒支氣管肺炎病因,內(nèi)因——下呼吸道解剖特點(diǎn)、 免疫特點(diǎn) 外因——病原體（細(xì)菌、病毒） 入侵（抵抗力低下時(shí)）,肺炎病理生理,,酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,消化系統(tǒng)功能障礙,二、小兒支氣管肺炎病理生理,1、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂： 2、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙： 3、神經(jīng)系統(tǒng)功能障

16、礙： 4、消化系統(tǒng)功能障礙： 總之，肺炎是一個(gè)可以波及全身各系統(tǒng)的疾病，其主要病理生理改變?yōu)槿毖?CO2潴留 毒血癥。,三、小兒支氣管肺炎臨床表現(xiàn),（一）基本表現(xiàn)1、發(fā)熱：熱型不定，營養(yǎng)不良或新生兒可無 2、咳嗽：干→濕咳，新生兒口吐白沫3、氣急：R60~80次/分，鼻翼搧動(dòng)，三凹征， 點(diǎn)頭樣呼吸，紫紺4、肺部體征：（新生兒可無） a、固定的中、細(xì)濕啰音（脊柱兩

17、側(cè)明顯） b、肺實(shí)變體征：叩濁、語顫、呼吸音減弱等,三、小兒支氣管肺炎臨床表現(xiàn),1、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) A、中毒性心肌炎 心率↑、心音低鈍，可有奔馬律 EKG：S-T、P-R延長，T波低平及 倒置等 X線：心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱,（二）重癥表現(xiàn),三、小兒支氣管肺炎臨床表現(xiàn),（嬰幼兒無成人典型，當(dāng)出現(xiàn)以下表 現(xiàn)即可診為心衰

18、） a、突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、紫紺加重、 吸氧和鎮(zhèn)靜劑無效者 b、突然呼吸困難加重，R>60次/分 c、心率加快（嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分）， 心音低鈍，可有奔馬律（無高熱、哭鬧原因） d、肝臟在短期內(nèi)進(jìn)行性增大>1.5~2cm邊緣鈍或 肝大達(dá)肋下>3cm e、面部、下肢浮腫，尿少（嬰幼兒<

19、200ml/天， 學(xué)齡前<300ml/天，學(xué)齡兒<400ml/天）,B、心衰,三、小兒支氣管肺炎臨床表現(xiàn),2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 輕癥——煩躁不安，精神萎靡 重癥——腦水腫，中毒性腦病， 嗜睡 →昏迷，視神經(jīng)乳頭水腫， 呼吸不規(guī)則 3、消化系統(tǒng) 嘔、瀉、腹脹、便血嘔血等,四、小兒支氣管肺炎

20、并發(fā)癥,凡在肺炎治療過程中，中毒癥狀、呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿 胸——常為一側(cè)， 表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸運(yùn)動(dòng) （患側(cè)）受限，語顫↓，叩濁呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)縱膈移向健側(cè)。,四、小兒支氣管肺炎并發(fā)癥,膿氣胸——肺邊緣膿腫破裂與肺泡或小支 氣管相通，表現(xiàn)：病情突然加重 咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難， 面色青紫，叩

21、診積液上方為鼓音 下方為濁音，呼吸音↓或失。肺大皰——多個(gè)肺泡擴(kuò)大破裂而成，可出 現(xiàn)呼吸困難。其 他——心包炎、敗血癥、肺膿腫等。,五、小兒支氣管肺炎輔助檢查,血 象——WBC↑(>1.5~2萬/mm3) N↑(>60%) 或WBC正常、下降 L↑細(xì)菌培養(yǎng)——血、痰 、膿液；PCR；病毒分離等血?dú)夥治觥?/p>

22、—CO2CP等X 線——早期：肺紋增粗，透亮度↓，之后： 雙肺中、下部，中內(nèi)帶斑點(diǎn)陰影可互 相融合,六、小兒支氣管肺炎診斷及鑒別,（一）診斷：發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固 定中細(xì)濕啰音——初診 結(jié)合輔查等確定輕、重、病原體等 （二）鑒別： 1、急性支氣管炎 2、肺結(jié)核

23、 3、支氣管異物,七、小兒支氣管肺炎治療,控制炎癥 原則 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 （一）一般治療 （二）控制感染 （三）重癥肺炎的治療 （四）對癥,,七、小兒支氣管肺炎治療,（一）一般治療 1、加強(qiáng)護(hù)理： a、新鮮空氣，安靜舒適， 濕度適宜，陽光充足

24、 b、保證營養(yǎng) c、保證呼吸道通暢（吸痰、 供氧：氧流量0.5~1L/min， <40%,七、小兒支氣管肺炎治療,2、輸液 重癥按60~80ml/kg/天，1/3~1/5張液體，慢速 如合并有吐瀉致脫水等，按嬰兒腹瀉補(bǔ)液，但 應(yīng)減1/3量）。3、輸血或血漿

25、重者或有營養(yǎng)不良、體弱、重度貧血者可酌用： 5ml/kg/次，嬰幼兒<50ml/天 （新生兒<30ml/天），q2~3天重復(fù)一次,七、小兒支氣管肺炎治療,（二）控制感染1、遵循抗生素應(yīng)用原則 a、選敏感藥 b、早用 c、聯(lián)合 d、選滲入下呼吸道濃度高的 e、足量足程 WHO推薦4種

26、第一線抗生素： 青 霉 素 ——治療肺炎首選藥 復(fù) 方 新 諾 明——（不適用于新生兒） 氨 芐 青 霉 素—— 羥氨芐青霉素—— 另一類抗生素：氨芐、氯、苯唑青霉素、 鉀氯青霉素、慶大霉素,七、小兒支氣管肺炎治療,抗生素用藥時(shí)間：

27、a、用至體溫正常后5~7天 b、臨床癥狀基本消失后3天 c、葡萄球菌肺炎于體溫正常后2～3周 （共≥ 6周） d、支原體感染至少用2～3周，免復(fù)發(fā)）2、抗病毒（見前“上感”）,七、小兒支氣管肺炎治療,（三）重癥肺炎的治療 1、心衰的治療： 毒 K——0.007~0.01mg /kg/次+10%G.S 10~20ml

28、 iV 15＇ q6~12h 或: 西地蘭：2歲0.02~0.03 mg/kg/次 +10%G.S 10~20ml iV 10~15＇ [注意：鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，故應(yīng)避免同用（尤其是<6h） 低鉀可促使洋地黃中毒，故應(yīng)注意。],七、小兒支氣管肺炎治療,利尿劑——對使用洋地黃類藥心衰未控制或 伴嚴(yán)重

29、水腫者宜用。鎂 劑——對難治性心衰常有效 （鎂是Na-K-ATP酶的輔基，對調(diào)節(jié)心率、心肌功能有重要作用，還可改善心肌代謝；擴(kuò)血管、增利尿，減輕心臟前后負(fù)荷；解除支氣管痙攣、鎮(zhèn)靜、減輕肺及腦水腫，加VitB6、VitE有保鎂作用。） 25%MgSO4 0.2~0.4 ml/kg/次 im Bid×2~3天,七、小兒支氣管肺炎治療,血管擴(kuò)張藥——酚妥拉明、654-2、東莨菪堿、

30、 硝普鈉、多巴胺等，改善微循環(huán)， 減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰。 其他：20%甘露醇——適用于中毒性腦病時(shí)， 5~10 ml/kg/次 iV q4~8h重復(fù)激 素——適用于中毒癥重、嚴(yán)重喘憋、中 毒性腦病、感染性休克、呼衰等及 胸膜有滲出者，地塞米松等。,七、小兒支氣管肺

31、炎治療,（四）對癥1、止咳平喘化痰——復(fù)方甘草合劑， 霧化吸入（α-糜蛋白酶）， 氨茶堿 4mg/kg/次2、鎮(zhèn)靜—— 非那根， 苯巴比妥類3、退熱——4、抽膿、抽氣、胸腔閉式引流——,幾種特殊肺炎,一、毛細(xì)支氣管炎（喘憋性肺炎） 呼吸道合胞病毒 <2歲易感特征：上感后2~3天出現(xiàn)，持續(xù)干咳， 陣發(fā)性喘憋體征：鼻