高血壓對心力衰竭進程的影響和干預

1、第二屆中國高血壓世紀行,高血壓對心力衰竭進程的影響和干預,華中科技大學同濟醫(yī)學院 附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所戴閨柱,第二屆中國高血壓世紀行,心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成為 21 世紀最重要的心血管病癥,第二屆中國高血壓世紀行,流行病學調查,我國心力衰竭流行病學調查：35~74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高

2、于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一,第二屆中國高血壓世紀行,流行病學調查,部分地區(qū)心衰住院病例共10714例回顧性調查：病因： 冠心病 高血壓病 風濕性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 12.9%

3、18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致,第二屆中國高血壓世紀行,流行病學調查,在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study 5 124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭 之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時間：男性：1.37年 女性：2.50年；5 年生存率： 男性：24% 女性：31%積極控制高血壓可使：

4、 高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55% 死亡率亦降低,第二屆中國高血壓世紀行,定義,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室射血/充盈功能低下。,第二屆中國高血壓世紀行,對心衰發(fā)生發(fā)展機制的認識,心衰治療概念的根本性轉變,第二屆中國高血壓世紀行,心衰發(fā)生發(fā)展的機制,50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學應力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液

5、動力學異常與癥狀相關；與心衰進展、長期預后、死亡率無關90年代～至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結構、功能的變化導致心室射血/充盈功能低下,第二屆中國高血壓世紀行,心肌重塑的特征?病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達?心肌細胞的凋亡與壞死?ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：?心肌肌重、心室容量的增加?心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）,心肌重塑,第二屆中國高血壓

6、世紀行,心肌細胞肥大?壓力超負荷： 肌原纖維平行增加，心肌細胞變厚 →向心性心室肥厚?容量超負荷： 肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長 →心室擴張,心肌重塑,第二屆中國高血壓世紀行,,?血壓升高起一定作用，但與血壓相關性差?各種促生長因子對LVH起重要作用?

7、有高血壓家族史的子女，在血壓正常時就可早期出現(xiàn) LVH和左室舒張功能障礙?有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素， 反可促進LVH ，如minoxidil；肼屈嗪遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等，均參與作用高血壓的病理性心肌細胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導致心室擴張、引起收縮性心力衰竭。,高血壓左室肥厚（LVH）,第二屆中國高血壓世紀行,在高血壓的檢出率約26%~38% LVH是最強的預測心血管疾病危

8、險性的指標 高血壓伴LVH 者心血管患病率四倍于無LVH 者? LVH (超聲心動圖測定) 男性: 心血管事件發(fā)生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病發(fā)生率增高2倍 ?Framingham 資料: LVH 是老年人心血管疾病的獨立危險因子,高血壓左室肥厚（LVH）,第二屆中國高血壓世紀行,高血壓ECM的

9、變化有二種類型： ? 反應性纖維化 ? 修復性纖維化心肌間質纖維化的后果： ?心肌僵硬度增加 舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭 ?心肌纖維化使心電傳導的各向異性增加 導致惡性室律失常、猝死,高血壓ECM,第二屆中國高血壓世紀行,50年代～80年代——糾正血液動力學異?！皬娦?、 利尿、擴血管”一直被認為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療” ?50～60年代

10、 洋地黃；增強心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫 ?60～70年代 血管擴張劑：降低后負荷→阻斷心衰的正反饋機制→CO↑ 降低前負荷→減輕肺淤血 ?70～80年代 cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator） —β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑

11、,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀行,,大量有對照的、隨機雙盲臨床試驗的結果卻表明:正性肌力藥和單純的血管擴張劑雖有短期的血液動力學效應，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001)□  提示：血液動力學效應

12、和降低病死率效應的不一致性□ 對以血液動力學為治療終點提出了質疑,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀行,?血管緊張素轉換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動力學的改變不明顯，甚至惡化； 長期應用： 卻能逆轉心肌重塑；改善心肌的生物學功能； 左室射血分數(shù)增加；臨床情況改善； 提高生活質量；

13、 成功地降低心衰的死亡率和病殘率?地高辛具有獨立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗）,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀行,,?90年代～2001 ----修復衰竭心肌的生物學性質 阻斷神經(jīng)內分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關鍵 ?心衰治療概念的根本性轉變： 從短期的、血液動力學

14、/ 藥理學措施轉變?yōu)?長期的、修復性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學性質,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀行,應不僅僅是改善癥狀、提高生活質量 更重要的是針對心肌重塑的機制 延緩和逆轉心肌重塑的發(fā)展 從而降低心衰的死亡率和病殘率,心衰的治療目標,第二屆中國高血壓世紀行,1. 利尿劑2. ACE抑制劑3. ?受體阻滯劑地高辛1 ~ 3聯(lián)合應用，或1 ~ 4聯(lián)合應用,已列為標準

15、治療或常規(guī)治療的藥物,第二屆中國高血壓世紀行,利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征 ?受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解癥狀時加用,已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物,第二屆中國高血壓世紀行,ACE Inhibitors ---- A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure

16、 Braunwald E N Eng J Med 1991,ACE抑制劑：,第二屆中國高血壓世紀行,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of

17、 heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald &BristowCirculation 2000,ACE抑制劑：,第二屆中國高血壓世紀行,所有心衰患者(包括NYHA I 級無癥狀患者)均應 給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應用。根據(jù)臨床試驗結果，建議應用較大劑量。,ACE抑制劑：,第二屆中

18、國高血壓世紀行,病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內未靜脈應用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者,?受體阻滯劑：,第二屆中國高血壓世紀行,ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并? 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡,ACE抑制劑/ ?受體阻滯劑,第二屆中國高血壓世紀

19、行,所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應用利尿劑。利尿劑應與ACE抑制劑、 ? 阻滯劑合用。利尿劑是標準治療中必不可少的組成部分 目的是控制心衰患者的液體潴留， 以保證血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體 阻滯劑的療效和減少它們的不良反應。NYHA心功能Ⅰ級患者并無液體潴留，一般不需應用利尿劑。利尿劑以最小有效量維持。,利尿劑,第二屆中國高血壓世紀行,單純的血管擴張劑由于激活

20、神經(jīng)內分泌而使： 心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外,血管擴張劑,第二屆中國高血壓世紀行,其他藥物(選用于某些病人),醛固酮受體拮抗劑 AII受體拮抗劑,戴閨柱,其他藥物,第二屆中國高血壓世紀行,臨床試驗表明：(RALES、EPHESUS試驗) 可降低重度心衰患者的死亡率 對進行性心衰患者可考慮應用,戴閨柱,醛固酮受體拮抗劑,第二屆中國高血壓世紀行,ARB 在心衰的應用,ARB治療心衰有效，但

21、未證實相當于或是勝于ACEI未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時，可以ARB (Val-Heft 試驗)和ACE抑制劑合用,第二屆中國高血壓世紀行,未證實有效、不推薦應用的藥物,間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療,第二屆中國高血壓世紀行,cAMP正性

22、肌力藥的靜脈應用,由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （OPTIME-CHF）對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力 衰竭可考慮短期支持應用3~5天推薦劑量：多巴酚丁胺：2~5mg ? kg-1 ? min-1；米力農(nóng)：50mg/kg負荷量，

23、 繼以0.375~0.75mg ? kg-1 ? min-1,第二屆中國高血壓世紀行,應盡量避免應用的藥物,大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常藥 非類固醇抗炎藥,第二屆中國高血壓世紀行,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用,由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應避免使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，對心衰生存率無不利影響,第

24、二屆中國高血壓世紀行,,對慢性心衰患者，并無應用指征有報告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學惡化,,氧氣療法,第二屆中國高血壓世紀行,長期臥床的去適應狀態(tài)對心衰患者不利應鼓勵患者作動態(tài)運動穩(wěn)定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質量前瞻性、隨機、對照、小樣本試驗結果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999）有認為運動訓練可作為一種新的治療方法,運 動,第二屆中國高血壓世紀行,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(

25、左室心腔增大，LVEF≤40%),,,有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑,ACE抑制劑(NYHA I、II、III、IV級),?-阻滯劑,(主要為NYHA II、III級),,(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定),,,,,,戴閨柱,去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定),判斷液體潴留情況,心力衰竭病人治療流程圖,

26、第二屆中國高血壓世紀行,地高辛 + 利尿劑 12 %ACE I 8~9 %ACEI + ?受體阻滯劑 6~7 %,心衰年死亡率,第二屆中國高血壓世紀行,已被以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主的 新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代： ACE抑制劑、?受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療,-----強心、利尿、擴血管,

27、第二屆中國高血壓世紀行,ACE抑制劑加或不加利尿劑 病情穩(wěn)定的 NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 級 患者，加用?阻滯劑； 癥狀不能控制者加用地高辛,新的標準治療或常規(guī)治療,第二屆中國高血壓世紀行,慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外 也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者

28、舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預后優(yōu)于收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀行,舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細胞肥大伴間質纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀行,舒張性心力衰竭的診斷

29、依據(jù)： 有典型心衰的癥狀和體癥 但左室射血分數(shù)正常 超聲心動圖檢查無瓣膜異常,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀行,單純性舒張性心力衰竭的治療：⑴緩解肺淤血：應用靜脈擴血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開始。⑵控制心率和心律：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。可應用β-受體阻滯劑減慢心率。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房顫動常致心功能明顯惡化，宜迅速轉復，并維

30、持竇性心律。⑶逆轉左室肥厚，改善舒張功能：ACE抑制劑最佳，鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑均可應用。⑷去除引起心力衰竭的因素：如積極控制血壓、改善心肌缺血等。β-受體阻滯劑適用于冠心病伴活動性心肌缺血者，并可改善舒張功能。⑸不用正性肌力藥和動脈擴血管劑: 如地高辛并無正性松弛作用。⑹如同時有收縮性心力衰竭，則以治療后者為主,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀行,高流量吸氧；嗎啡、速尿靜脈推注如SBP＞180mmHg或DBP＞105