腦前循環(huán)

1、第一小節(jié)腦前循環(huán)的神經(jīng)解剖和功能腦前部血液循環(huán)即頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供應(yīng)范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等，約占腦部的35，血液循環(huán)障礙后引起復(fù)雜多變的表現(xiàn)，因此我們首先敘述腦的解剖及功能。一、大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)分3個(gè)面(即背外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和底面)，下面復(fù)習(xí)腦前循環(huán)有關(guān)各葉病變的解剖。(一)額葉在各個(gè)腦葉中，額葉的范圍最大，位于大腦的前部，包括由額極到中央溝，分為背外側(cè)面、底面和內(nèi)側(cè)面。背外側(cè)面在中央溝以前外

2、側(cè)裂以上，有中央前溝及額上下溝，而分出中央前回及額上中下回。下面即額葉眶面，包括外側(cè)裂起始處以前的部分，有嗅溝、直回和眶回。內(nèi)側(cè)面在扣帶回以上，中央溝延線以前的部分，有額內(nèi)側(cè)回和旁中央小葉的前部。1.額葉底面也稱額葉眶面，有嗅溝分為內(nèi)側(cè)的直回和外側(cè)的眶回。直回是嗅腦的一部分，眶回接受來(lái)自于尾狀核和殼核及同側(cè)額極的纖維。發(fā)出的纖維有至丘腦下部、丘腦背外側(cè)核、丘腦下部后方核團(tuán)、中腦和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維。額葉與扣帶回也有纖維聯(lián)系。功能與精神及

3、智能有關(guān)，與共濟(jì)有關(guān)。因與丘腦下部有廣泛聯(lián)系，因此與自主神經(jīng)功能也有關(guān)系。額葉底面損害的癥狀：(1)精神智能障礙：主要表現(xiàn)為智能低下、幼稚、性格改變、近記憶減退或喪失，常有精神癥狀，如無(wú)動(dòng)性緘默、情感障礙、極度興奮和欣快、強(qiáng)哭強(qiáng)笑，有時(shí)表現(xiàn)為狂怒發(fā)作，如毛發(fā)豎立、血壓上升、瞳孔散大及攻擊行為。(2)癲癇發(fā)作：如幻嗅、自動(dòng)癥或幻覺(jué)狀態(tài)，此表現(xiàn)也可見(jiàn)于扣帶回的病變。(3)運(yùn)動(dòng)障礙：可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少及額葉性共濟(jì)失調(diào)。(4)顱神經(jīng)損害癥狀：嗅覺(jué)

4、障礙是額葉底部病變最常見(jiàn)的癥狀。2.額極位于額葉的最前部，與很多部位均有密切聯(lián)系。傳入纖維有來(lái)自額葉、顳葉后部、枕葉、丘腦背內(nèi)側(cè)核的聯(lián)合纖維，來(lái)自同側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、額葉底部的短聯(lián)合纖維，來(lái)自同側(cè)額極的鉤束，來(lái)自對(duì)側(cè)額葉、頂葉、枕葉的通過(guò)胼胝體的纖維。傳出纖維為至丘腦背內(nèi)側(cè)核和背外側(cè)核的纖維，至大腦各葉的聯(lián)合纖維，經(jīng)外囊至殼核和蒼白球的纖維，經(jīng)內(nèi)囊至紅核、黑質(zhì)、中腦被蓋部和腦橋及小腦的纖維。其血液供應(yīng)來(lái)自于大腦前動(dòng)脈的額極動(dòng)脈分布

5、于額極前部和內(nèi)側(cè)部，來(lái)自于大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈分布于額極的外側(cè)面和眶額部。額極的功能主要是調(diào)節(jié)人體的運(yùn)動(dòng)，額極為高級(jí)精神活動(dòng)的中樞，與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)有重要關(guān)系。額極損害的癥狀：(1)精神癥狀：是最常見(jiàn)的癥狀。早期只有記憶力減退、生活懶散，易被忽略。精神癥狀的產(chǎn)生與病變部位明確有關(guān)，雙側(cè)額極或優(yōu)勢(shì)半球額極的病變易出現(xiàn)精神癥狀，非優(yōu)勢(shì)半球病變?nèi)缬酗B內(nèi)壓增高，也可出現(xiàn)精神癥狀。患者注意力不集中，甚至對(duì)周圍事物喪失注意力。近記憶力減退，也可完

6、全喪失，出現(xiàn)定向力障礙，尤其對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的定向力出現(xiàn)明顯障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)Ksakoff綜合征：近記憶力喪失、定向力喪失、虛構(gòu)?？沙霈F(xiàn)額葉性失認(rèn)癥。計(jì)算力明顯障礙，有時(shí)出現(xiàn)失算癥。(2)發(fā)作性強(qiáng)迫癥狀：發(fā)作性強(qiáng)迫思維往往是癲癇發(fā)作的先兆。(3)癲癇發(fā)作：多有意識(shí)喪失，頭和眼轉(zhuǎn)向病灶對(duì)側(cè)，病灶對(duì)側(cè)上下肢抽搐。有時(shí)呈精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，其幻嗅多為好聞的氣味，其余和海馬回、鉤回的發(fā)作表現(xiàn)基本相同。(4)運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)精巧復(fù)雜運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)作笨拙不協(xié)

7、調(diào)，言語(yǔ)與動(dòng)作不一致，病灶對(duì)側(cè)手有時(shí)出現(xiàn)震顫，下肢有輕度共濟(jì)失調(diào)，病變對(duì)側(cè)可出現(xiàn)錐體束征，同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)直性跖反射。(5)強(qiáng)握反射：是額極病變的一個(gè)重要體征，如合并有精神癥狀，則更可能為額極病變。(6)顱神經(jīng)病變：如病變向額葉底部發(fā)展，可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損害表現(xiàn)。3.額葉背外側(cè)面(1)中央前回：位于中央溝的前方，為隨意運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞，在節(jié)細(xì)胞層中含有Betz巨型錐體細(xì)胞，皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)橋延束(皮質(zhì)腦干束)主要起源于此區(qū)，也有更多的細(xì)小纖

8、維可能起源于運(yùn)動(dòng)前區(qū)或其它皮質(zhì)區(qū)。此區(qū)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)支配對(duì)側(cè)半身骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又接受骨骼肌、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，以調(diào)整更完善的隨意運(yùn)動(dòng)。中央前回對(duì)身體各部運(yùn)動(dòng)的支配似一倒置的人體投影，旁中央小葉支配下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)與肛門及膀胱外括約肌的運(yùn)動(dòng)，額葉背面支配軀干、上肢與手指的運(yùn)動(dòng)，以下是顏面、吞咽和發(fā)音肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。(2)運(yùn)動(dòng)前區(qū)：在運(yùn)動(dòng)區(qū)的前方，位于額葉背側(cè)面，此區(qū)主要為大錐體細(xì)胞。(3)眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)：在運(yùn)動(dòng)前區(qū)的前方。額葉背側(cè)部主要是有大

9、腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血，大腦前動(dòng)脈的胼緣支供應(yīng)半球內(nèi)側(cè)面的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，主要是下肢的運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)，大腦中動(dòng)脈的額升支供應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)，豆紋動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢的前23。額葉背外側(cè)面損害的癥狀有：(1)運(yùn)動(dòng)區(qū)：①癱瘓：根據(jù)病變的部位和范圍的不同，臨床表現(xiàn)不同。病變位于中央前回中下部時(shí)，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)上肢的單癱，以上肢遠(yuǎn)端如腕和手指的運(yùn)動(dòng)障礙最突出，出現(xiàn)類似橈神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)；當(dāng)病變位于中央前回內(nèi)側(cè)面時(shí)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢單癱，遠(yuǎn)端即

10、足和小腿運(yùn)動(dòng)障礙最明顯，與腓神經(jīng)麻痹相類似；當(dāng)病變位于背側(cè)面和內(nèi)側(cè)面時(shí)，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)上下肢癱，程度不等；病變位(2)記憶障礙：顳葉海馬回破壞時(shí)可出現(xiàn)記憶障礙，通常雙側(cè)損害時(shí)出現(xiàn)，記憶障礙可伴有定向障礙。(3)聽(tīng)覺(jué)和平衡障礙：一側(cè)損害時(shí)僅有輕度雙側(cè)聽(tīng)力障礙，雙側(cè)破壞時(shí)可導(dǎo)致皮質(zhì)性全聾。顳上回也是前庭的皮質(zhì)中樞，因此顳葉病變可出現(xiàn)平衡障礙和眩暈。(4)言語(yǔ)障礙：顳上回后部損害可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)，患者能聽(tīng)到講話的聲音但不能理解其意義，自己的言語(yǔ)

11、也不能聽(tīng)懂。優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部與頂葉緣上回的移形區(qū)損害時(shí)，可出現(xiàn)命名性失語(yǔ)。(5)視野缺損：顳葉損害時(shí)可出現(xiàn)同向性上14象限盲。(6)眼球運(yùn)動(dòng)與瞳孔改變：瞳孔散大，對(duì)光反射消失。如顳葉大面積病變時(shí)出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。二、大腦深部結(jié)構(gòu)(一)紋狀體包括尾狀核和豆?fàn)詈?，后者包括蒼白球和殼核兩部分。1.尾狀核細(xì)長(zhǎng)的馬蹄形灰質(zhì)團(tuán)塊，緊靠側(cè)腦室前角下緣，頭部膨大位于丘腦前方，與豆?fàn)詈讼噙B，尾端較細(xì)長(zhǎng)，沿丘腦背外側(cè)緣向后到達(dá)丘腦后端、

12、抵達(dá)側(cè)腦室顳葉頂端之前的杏仁核。2.豆?fàn)詈宋挥趰u葉、尾狀核與丘腦之間，呈楔形，底部突向外側(cè)，尖端指向內(nèi)側(cè)，借內(nèi)囊與尾狀核及丘腦相隔，外髓板將豆?fàn)詈朔譃閮?nèi)側(cè)的蒼白球和外側(cè)的殼核。尾狀核和殼核的傳人纖維主要來(lái)自額葉的運(yùn)動(dòng)前區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)，丘腦背內(nèi)側(cè)核、腹外側(cè)核、中間內(nèi)側(cè)核及黑質(zhì)、及尾狀核和殼核的傳出纖維多數(shù)進(jìn)入蒼白球，僅少數(shù)進(jìn)入黑質(zhì)。蒼白球發(fā)出的纖維至丘腦的腹前核及腹外側(cè)核。紋狀體的功能為接受來(lái)自運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)和其它皮質(zhì)區(qū)的沖動(dòng)，管理姿

13、勢(shì)調(diào)節(jié)、粗大隨意運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。(二)內(nèi)囊內(nèi)囊是大腦皮質(zhì)與下級(jí)中樞許多纖維所經(jīng)過(guò)的通道。在橫切面上呈一橫置的“V”形，內(nèi)側(cè)為尾狀核頭部和丘腦，外側(cè)為豆?fàn)詈恕７譃榍爸?、膝部、后?部分。前肢走行的纖維是丘腦皮質(zhì)纖維和皮質(zhì)丘腦纖維及額橋束，膝部為皮質(zhì)橋延束，支配腦干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。后肢分3部分，前23為皮質(zhì)脊髓束，為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)至脊髓前角的纖維，后13為丘腦外側(cè)核至中央后回的感覺(jué)纖維，再往后為枕顳橋束，最后為聽(tīng)放射和視放射。來(lái)自大腦中動(dòng)

14、脈的豆紋動(dòng)脈供應(yīng)尾狀核頭部、殼核與蒼白球的外側(cè)部，來(lái)自大腦前動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)紋狀動(dòng)脈的分支供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核頭部、殼核前部、豆?fàn)詈说那巴鈧?cè)部及外囊。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)蒼白球內(nèi)側(cè)部及尾狀核尾部。內(nèi)囊前肢主要由大腦前動(dòng)脈的回返動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)。內(nèi)囊膝部由大腦前動(dòng)脈的回返動(dòng)脈供應(yīng)。大腦中動(dòng)脈的中央支供應(yīng)內(nèi)囊后肢的上35，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢下25。(三)胼胝體連接兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維，其前13連接兩側(cè)額葉前部，包括言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)區(qū)，體部連接兩

15、側(cè)額葉后部和頂葉，壓部連接兩側(cè)顳葉和枕葉。血液供應(yīng)：由大腦前動(dòng)脈供應(yīng)。胼胝體損害的癥狀：其前13損害時(shí)引起左手失用癥，因前13接近運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞，損害時(shí)可出現(xiàn)言語(yǔ)障礙。中13接近共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)用中樞，損害是出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀。后13纖維連接兩側(cè)視與聽(tīng)區(qū)，損害時(shí)出現(xiàn)偏盲。Lausberg等報(bào)道一例左利手患者急性腦梗死的患者損害了幾乎整個(gè)胼胝體，出現(xiàn)幾乎完全胼胝體分離綜合征，臨床表現(xiàn)包括單側(cè)詞語(yǔ)命名不能、單側(cè)失讀、觀念性失用癥與失寫、單側(cè)觸覺(jué)性

16、命名不能、結(jié)構(gòu)性失用等，表現(xiàn)與右利手相似。第二小節(jié)腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)一、失語(yǔ)癥是獲得性語(yǔ)言障礙，由于病變損傷了大腦半球的某些特殊區(qū)域而引起的言語(yǔ)障礙，對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的表達(dá)和理解發(fā)生了障礙，患者不能運(yùn)用語(yǔ)言符號(hào)而有效的表達(dá)和不能很好的理解所接受到的語(yǔ)言信息。失語(yǔ)與構(gòu)音障礙不同，后者是因調(diào)控發(fā)音裝置的肌肉力弱或共濟(jì)失調(diào)引起，只是言語(yǔ)的機(jī)械過(guò)程障礙，基本上不影響語(yǔ)言的理解和言語(yǔ)表達(dá)的中樞過(guò)程。(一)感覺(jué)性失語(yǔ)以嚴(yán)重的理解障礙和流

17、利型失語(yǔ)口語(yǔ)為主要特點(diǎn)。理解障礙嚴(yán)重者常答非所問(wèn)，多數(shù)患者能聽(tīng)懂一些常用單詞和短語(yǔ)。流利型失語(yǔ)口語(yǔ)表現(xiàn)發(fā)音、語(yǔ)調(diào)正常，有適當(dāng)語(yǔ)法，但找詞困難，為此想用另一句話解釋說(shuō)不出的詞，這句話中又有說(shuō)不出的詞，以致患者語(yǔ)量多而成贅語(yǔ)，或稱強(qiáng)迫言語(yǔ)，如不制止則不停的說(shuō)，實(shí)詞缺乏，口語(yǔ)中有大量的錯(cuò)語(yǔ)?；颊咛咸喜唤^的說(shuō)，卻成為難于聽(tīng)懂的奇特言語(yǔ)。復(fù)述因理解障礙而難以執(zhí)行，命名常有錯(cuò)語(yǔ)。有些患者不能進(jìn)行命名和復(fù)述作業(yè)，常有閱讀和書寫障礙。除失語(yǔ)癥狀外，患者

18、可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。病變主要累及左顳上回后部Wernicke區(qū)(Brodmann22區(qū))，常擴(kuò)大到顳葉后上(Brodmann39、40區(qū))和向下擴(kuò)展(Brodmann37區(qū))。(二)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以口語(yǔ)表達(dá)嚴(yán)重障礙而理解相對(duì)保留為主要特點(diǎn)。談話為非流利型，說(shuō)話費(fèi)力，語(yǔ)量少，發(fā)音和語(yǔ)調(diào)不正常，短語(yǔ)，缺語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，所謂電報(bào)式言語(yǔ)，常能說(shuō)出關(guān)鍵實(shí)質(zhì)詞而能表達(dá)意思。有些患者因嚴(yán)重發(fā)音障礙而聽(tīng)不懂說(shuō)的是什么，嚴(yán)重口語(yǔ)表達(dá)僅限于刻板言語(yǔ)，為一種無(wú)意義的