第五章 青光眼-新修版

1、青 光 眼 Glaucoma,概述,一、概念 青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。是主要致盲眼病之一， 其有一定遺傳傾向。,二、眼壓與青光眼(一)眼壓（Inter-ocular pressure IOP） 是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。 正常人眼壓平均值為16mmHg(1mmHg=0.133kPa),標(biāo)準(zhǔn)差3 mmHg。 正常范圍1

2、0—21 mmHg 雙眼差<0.66kPa（5mmHg） 24小時(shí)波動(dòng)<1.06kPa（8mmHg）,(二)病理性高眼壓 病理性眼壓增高：即超過(guò)了眼球內(nèi)組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受限度的眼壓。(三)高眼壓癥 眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長(zhǎng)期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害(四)正常眼壓青光眼 眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓青光眼（norm

3、al tension glaucoma, NTG）,結(jié)論：高眼壓并非都是青光眼，而正常眼壓也不能排除青光眼,眼壓測(cè)量,指測(cè)法要求患者向下看兩指尖置于眉弓下眼瞼，按壓鞏膜兩指交替感覺(jué)眼球硬度記錄方式：通過(guò)觸壓自己的前額、鼻尖及嘴唇，粗略感受高、中、低3種眼壓。記錄時(shí)以Tn表示眼壓正常，用T+1～ T+3表示眼壓增高的程度，用T-1～T-3表示眼壓稍低的程度,眼壓計(jì)測(cè)量法壓平式眼壓計(jì)（Goldmann Tonopen)壓陷式眼壓

4、計(jì)（schiotz)非接觸式眼壓計(jì),三 房水的循環(huán) 1）小梁網(wǎng)通道（75％～85％）， 睫狀突—后房—瞳孔—前房—小梁網(wǎng)—Schlemm—鞏膜內(nèi)集合管—睫狀前靜脈 2）葡萄膜鞏膜通道（10％～20％） 睫狀突—后房—瞳孔—前房—睫狀體帶—睫狀肌間隙—睫狀體及膜絡(luò)膜上腔—鞏膜膠原間隙及血管間隙排出眼外 3) 通過(guò)虹膜表面隱窩吸收（5％）,房 角,房角內(nèi)結(jié)構(gòu):Schwalbe線—小梁網(wǎng)—鞏膜突—睫狀體帶—虹膜末卷

5、,房角分類,常用分類法：寬角：在眼球處于原位時(shí)（靜態(tài)）能看見(jiàn)房角的全部結(jié)構(gòu)，窄Ι：靜態(tài)僅能看到部分睫狀體帶窄Ⅱ：只能看到鞏膜突窄Ⅲ：只能看到前部小梁窄Ⅳ：只能看到Schwalbe線,四 決定眼壓高低的三要素： 1）睫狀突生成房水的速率 2）房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力 3）上鞏膜靜脈壓 三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高,五 青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制 機(jī)械學(xué)說(shuō)：機(jī)械學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)纖維直接受

6、壓，軸漿流中斷的重要性； 缺血學(xué)說(shuō)：缺血學(xué)說(shuō)則強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)供血不足，對(duì)眼壓耐受性降低的重要性。 目前一般認(rèn)為青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制很可能為機(jī)械壓迫和缺血的合并作用。,六 青光眼分類 原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼 急性閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼 開(kāi)角型青光眼 繼發(fā)性青光眼 先天性青光眼 嬰幼兒型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴有

7、其他先天異常,原發(fā)性青光眼,原發(fā)性青光眼是指病因機(jī)制尚未充分闡明的一類青光眼。根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)——關(guān)閉或是開(kāi)放，又可分為閉角型青光眼和開(kāi)角型青光眼。,一、原發(fā)性閉角型青光眼 急性閉角型青光眼(一)發(fā)病因素 1.解剖因素：短眼軸、小角膜、淺前房、窄房角、 厚晶體且位置靠前易發(fā)生瞳孔阻滯。 2.情緒激動(dòng)，暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)用抗膽堿藥，長(zhǎng)時(shí)間閱讀，疲勞和疼痛為誘因。,房角改變,(二)臨床表現(xiàn)及病期 1.臨

8、床前期 (1）一眼發(fā)作，無(wú)癥狀眼 (2）有典型的解剖結(jié)構(gòu)，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 2.先兆期 癥狀 ：霧視、虹視、眼脹、視霧模糊并患側(cè)額痛或伴同側(cè)鼻根酸脹。 體征：眼壓高 輕度充血或不充血，角膜輕水腫，前房淺，房角大多關(guān)閉，瞳孔稍大。,3.急性發(fā)作期 癥狀：劇烈眼痛，頭痛，視物不清并惡心嘔吐。 體癥: 1）眼壓高 (多＞50mmHg) 2）混合型充血 3）角膜水腫 (虹視

9、現(xiàn)象) 4）色素沉著于角膜后 5）前房極淺 6）瞳孔散大 7）虹膜水腫可階段性壞死 8）青光眼斑 (晶體前囊下小片狀白色混濁) 9）眼底：視盤(pán)水腫、動(dòng)脈搏動(dòng),混合型充血,瞳孔散大,角膜水腫,青光眼斑,虹膜階段性壞死,4.間歇期 1）有明確發(fā)作史2）房角大部開(kāi)放3）不用藥或單用少量縮瞳劑眼壓正常。5.慢性期 1）房角 大部粘連2）眼壓 中度升高3）眼底 視盤(pán)凹陷4) 視野 缺損

10、6.絕對(duì)期 視力無(wú)光感,鑒別診斷,慢性閉角型青光眼,（一）特點(diǎn)：房角由點(diǎn)及面逐漸粘連（二）臨床表現(xiàn)：癥狀不明顯、視盤(pán)視野損害（三）診斷：1.周邊前房淺，中央略淺或正常 2.房角中等狹窄，有不同程度的虹膜前粘連 3.眼壓中度升高，常在40mmHg 4.典型的青光眼性視盤(pán)凹陷性萎縮 5.視野缺損 6.有解剖異常,二、原發(fā)型開(kāi)角型青光眼,(一)發(fā)病原因 不明(二)臨床表現(xiàn): 1.癥狀:隱匿 2.體癥

11、 1）眼壓:波動(dòng) 2）房角:開(kāi)放 3）眼底:①視盤(pán)凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大、加深.②視盤(pán)上下方局限性盤(pán)沿變窄③雙眼凹陷不對(duì)稱,C/D差值﹥0.2④視盤(pán)上或盤(pán)周淺表線狀出血⑤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺失,青光眼視盤(pán)改變,4)視功能改變:①視野缺損,②黃斑功能改變 色覺(jué)障礙、對(duì)比敏感度下降(三)、診斷 眼壓、眼底、視野,四、原發(fā)性青光眼的治療,(一)藥 物1. 增加房水流出 （最符合正常房水生理功能的維持）1)

12、 縮瞳劑 減少小梁網(wǎng)房水排出阻力 1—2%毛果蕓香堿2) 腎上腺能受體激動(dòng)劑 促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出 0.1%地匹福林 0.2%酒石酸溴莫尼定(阿法根)3) 前列腺素制劑 增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出 0.005%拉坦前列素(適利達(dá)),2. 抑制房水生成1) β-腎上腺能受體阻滯劑 0.25-0.5%噻嗎心安2) 碳酸酐酶抑制劑 1%布林佐胺(派立明) 乙酰唑胺 醋甲唑胺3. 減

13、少眼內(nèi)容積1) 高滲劑 通過(guò)提高血漿滲透壓，使眼組織，特別是玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容量 20%甘露醇 50%甘油,（二）手術(shù)　1．周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開(kāi)術(shù)　2．小梁濾過(guò)性手術(shù) 3．青光眼閥植入術(shù),周邊虹膜切除術(shù),激光虹膜切開(kāi)術(shù),小梁濾過(guò)性手術(shù),青光眼術(shù)后,(三)視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑 鈣離子通道阻滯劑、谷氨酸拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑（維生素C、維生素E）以及某些中醫(yī)藥可從不同環(huán)節(jié)起到一定的視神經(jīng)保

14、護(hù)作用,繼發(fā)性青光眼,1.青光眼睫狀體炎性綜合征：青光眼癥狀同時(shí)有虹膜睫狀體炎表現(xiàn)，好發(fā)于中年男性。典型病例呈發(fā)作性眼壓升高，可達(dá)50mmHg以上，在眼壓升高的同時(shí)或前后，出現(xiàn)羊脂狀角膜后沉著物，前房深，房角開(kāi)放,2.糖皮質(zhì)激素性青光眼：長(zhǎng)期滴用或全身應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素，可引起眼壓升高,3.眼外傷所致青光眼,1.房角后退2.前房積血3.溶血性青光眼,4.晶體源性青光眼,晶體膨脹性青光眼 晶體溶解性青光眼 晶體脫位繼發(fā)青光眼

15、 球形晶體繼發(fā)青光眼,晶體溶解性青光眼,5.虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼,虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼,6.新生血管性青光眼 (繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血),房角新生血管化,7.睫狀體環(huán)阻滯型青光眼8.視網(wǎng)膜玻璃體術(shù)后青光眼9.虹膜角膜內(nèi)皮綜合征10.色素性青光眼,先天性或發(fā)育性青光眼,嬰幼兒型青光眼癥狀：畏光、流淚和眼瞼痙攣體征：角膜增大、混濁眼壓升高、房角異常視乳頭凹陷 眼軸增長(zhǎng)、眼球增大青少年型青光眼合并眼部或全身發(fā)育