(中醫(yī)學(xué)第七版)05 第五章 四診

1、,,,,,,薛霽,,,,,,,,,,,人民衛(wèi)生電子音像出版社,第五章 四診,廣西醫(yī)科大學(xué) 凌江紅,★ 四診概念：是指中醫(yī)診察和收集疾病有關(guān)資料的基本方法，主要包括望、聞、問、切四法?！?診法的基本原理：人體是一個有機(jī)的整體，人體的皮、肉、脈、筋、骨、經(jīng)絡(luò)與臟腑息息相關(guān)，以臟腑為中心，通過經(jīng)絡(luò)通聯(lián)內(nèi)外，因而通過審察外部征象 ，探求疾病的本質(zhì)?！?四診合參：指診察疾病時，必須將望、聞、問、切四診所收集的資料全面結(jié)合分析。,返回目錄

2、,四 診,目 錄,第一節(jié) 望診第二節(jié) 聞診第三節(jié) 問診第四節(jié) 切診,,望診，是醫(yī)生運(yùn)用視覺觀察病人的全身和局部表現(xiàn)、舌象及排出物等，以收集病情資料的診察方法。,第一節(jié) 望　診,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（一）望神?廣義：是人體生命活動總的外在表現(xiàn)。?狹義：精神意識思維活動。 望神：是通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情。有得神、失神、少神 、假神四種情

3、況。,返回目錄,返回本節(jié),望神的四種情況,有神,假神,失神,少神,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（二）望色,⒈ 常色主色：指由稟賦所致、終生不變的色澤?？蜕褐甘芗竟?jié)氣候、生活和工作環(huán)境、情緒及運(yùn)動等不同因素影響所致氣色的短暫性改變，非疾病所致。,正常面色：微黃透紅，明潤光澤。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,⒉ 病色,病色包括五色（青、黃、赤、白、黑）善惡與變化。善色：明潤光澤而含蓄，表示病情較輕，

4、預(yù)后較好；惡色：晦暗枯槁而顯露，表示病情較重，預(yù)后欠佳。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（1）青：主寒、痛、瘀血、驚風(fēng),面色淡青或青黑者屬寒盛、痛劇。久病面色與口唇青黑者，多屬于心氣、心陽虛衰，或肺氣閉塞，呼吸不利。突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微者多為心陽暴脫，心血瘀阻之象，可見于真心痛病人。面色青黃（蒼黃）者，可見肝郁脾虛，肝脈瘀阻。小兒眉間、鼻柱、唇周見青色，為小兒驚風(fēng)。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,

5、（2）赤：主熱證,滿面通紅（實(shí)熱證）,兩顴紅赤（虛熱證）,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（3）黃：主脾虛、濕,萎黃：脾胃氣虛黃腫: 脾虛濕盛,陰黃：寒濕證,陽黃：濕熱證,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（4）白色：主虛、寒,面色淡白無華: 氣血虛面色晃白: 屬陽虛面色蒼白: 亡陽、脫血奪氣或陰寒內(nèi)盛。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,（5）黑色：主腎虛、水飲、瘀血,面色淡暗: 腎陽虛面黑干焦: 腎陰虛眼眶周圍色黑

6、: 腎虛水飲或 寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯: 多為瘀血久停所致。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,一、全身望診,（三）望形體,1.肥胖—痰濕體質(zhì) 干瘦—多火體質(zhì)2.浮腫 水腫證 臌脹證3.瘦癟 惡病質(zhì) 疳積證,（四）望動態(tài),1.動靜多動—多為陽證，熱證，實(shí)證少動—多為陰證，寒證，虛證2.咳喘氣粗聲重，坐而仰首者—多為熱證，實(shí)證；喘促氣短，坐而俯首—多為寒證，虛證。3.抽搐：

7、主肝風(fēng)內(nèi)動4.偏癱：中風(fēng)偏枯證5.痿痹痹證—關(guān)節(jié)腫痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿證—四肢痿軟無力，行走困難。,返回目錄,返回本節(jié),一、全身望診,二、局部望診,（一）望頭面頭過大、頭過小——先天不足?？谘弁嵝薄酗L(fēng)（二）望五官眼、耳、鼻、口唇、齒齦、咽喉 （三）望頸項(xiàng)軀體癭瘤——肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝羸疬——痰凝或血瘀項(xiàng)強(qiáng)——經(jīng)氣不利或熱極生風(fēng)雞胸——先天不足，后天失養(yǎng)腹部深陷——久病虛弱，新病津脫腹部青筋暴露——

8、肝郁血瘀,返回目錄,返回本節(jié),（四）望皮膚,1.外形：水腫、鼓脹、皮膚干癟枯槁、疳積、皮 膚甲錯2.斑：斑形如錦，或紅或紫，平攤于皮膚，撫之不礙手消失后不脫皮。3.疹：色紅，形如米粟，稍高于皮膚，摸之有礙手感，消失后脫皮。4.癰毒疔癤：丹毒、濕毒、癰、疽、疔、癤（五）望毛發(fā),返回目錄,返回本節(jié),二、局部望診,三、望排出物,1.望痰涎涕唾2.望嘔吐物3.望大便4.望小便,清稀、腥味 寒證、虛證黃

9、稠、惡臭 實(shí)證、熱證,,,返回目錄,返回本節(jié),四、望小兒指紋,正常指紋：紅黃相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。內(nèi)容：觀察指紋長短，顏色，浮沉三個方面。部位：分風(fēng)、氣、命三關(guān)。臨床意義：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕重。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,舌質(zhì)：即舌體，舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔：舌面上附著的苔狀物，由胃氣熏蒸而成。望舌注意事項(xiàng)：光線；自然伸舌；順序：舌 尖→舌中→ 舌根→ 兩側(cè)； 舌苔→ 舌質(zhì)

10、。注意辨別染苔。,返回目錄,返回本節(jié),舌根,舌中,舌邊,舌尖,,舌診臟腑部位分屬圖,心肺,肝膽,腎,脾胃,,,,返回目錄,返回本節(jié),正常舌象,舌淡紅、苔薄白,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,病舌及主病,1. 舌質(zhì)舌色： 淡白、紅、絳、紫舌形： 老嫩、胖瘦、裂紋、齒痕,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,（1）   舌色,淡白：主虛證、寒證。,淡白而胖嫩（虛寒證）,舌色淡白（氣血不足證）

11、淡白而瘦?。庋獌商摚?返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,紅舌：主熱證,舌紅苔黃（實(shí)熱證） 舌紅少苔（虛熱證）,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,絳舌：主邪熱熾盛、陰虛火旺,舌絳有苔—溫?zé)岵崛霠I血，或臟腑內(nèi)熱熾盛； 舌絳少苔或無苔，或有裂紋—久病陰虛火旺，或 熱病后期陰液耗損。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,青紫舌：主氣血不暢,陰寒內(nèi)盛—舌色淡紫帶青，嫩滑濕潤 熱毒熾盛— 舌紫

12、紅、紫絳而干枯少津 舌青紫或紫黯—外傷瘀血阻滯局部—紫色斑點(diǎn),返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,（2）   舌形,老舌：實(shí)證、熱證嫩舌：虛證、寒證,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,胖舌：主虛、濕,舌淡白胖嫩，苔白水滑，多為脾腎陽虛，水濕停留；舌紅絳胖大，苔黃厚膩，多是脾胃濕熱，痰濁停滯；舌赤腫脹而苔黃，乃熱毒壅盛，心脾有熱；舌腫脹紫暗多為中毒。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,瘦舌,舌瘦薄絳干： 熱盛傷陰

13、 陰虛火旺。,舌瘦癟淡紅而嫩： 心脾 兩虛 氣血不足,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,芒刺：主熱證,舌尖—心火亢盛舌中—胃腸熱甚舌邊—肝膽火盛,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,齒?。褐髌⑻摑袷?舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，多為脾虛；舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為陽氣虛弱，水濕內(nèi)停。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,,2．舌苔,苔色：白、黃、灰、黑苔質(zhì)：厚薄、腐膩、潤燥,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,（1）苔質(zhì),薄苔：主表證，

14、 疾病輕淺,厚苔：主里證， 外邪入里,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,潤燥苔,潤苔：津液未傷,燥苔—津液虧耗、 熱盛傷津,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,腐膩苔,膩苔—主濕濁、痰飲、濕溫,腐苔—主食積胃腸，痰濁內(nèi)蘊(yùn),返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,（2）苔色：白苔:主表證，寒證,◎苔薄白為病邪在表； ◎苔白而厚，主濕濁內(nèi)盛，或 寒濕痰飲； ◎苔白滑黏膩多主痰濕；

15、 ◎若舌苔白如積粉，舌質(zhì)紅赤， 則主濕遏熱伏，或瘟疫初起； ◎苔白厚燥裂，可見于濕溫病邪熱熾盛，暴傷 津液。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,黃苔：主熱證,薄黃苔常為風(fēng)熱在表；苔黃黏膩，為濕熱或痰熱食滯；焦黃干裂或有芒剌，為里熱盛極，耗傷氣陰。,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,灰黑苔：主里熱、里寒之重證,苔灰黑濕潤多津，多由白苔轉(zhuǎn)化而成，為寒濕.,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,苔灰黑干燥無津液

16、，多由黃苔轉(zhuǎn)化而成，為火熱證候.,返回目錄,返回本節(jié),五、望舌,,望舌的意義,Ø判斷正氣的盛Ø分辨病位深淺Ø區(qū)別病邪性質(zhì)Ø推斷病情進(jìn)退,舌質(zhì) 正氣 舌苔 邪氣,,,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié) 聞　診,返回目錄,一、聽聲音,1.聲音實(shí)證、熱證—聲音

17、重濁而粗、高亢洪亮、煩躁多言虛證、寒證—聲音輕清，細(xì)小低弱，靜 默懶言新病—聲音重濁、嘶啞久病—聲音輕清、體弱,返回目錄,返回本節(jié),2.語言,譫語—神志不清，語無倫次，語意數(shù)變，聲音高亢。 熱擾心神鄭語—神志不清，聲音細(xì)微，語多重復(fù)，時斷時續(xù)。 心氣大傷，精神錯亂獨(dú)語—神志不清，喃喃自語，喋喋不休，逢人則止。 心氣不足，痰氣郁結(jié)狂言—精神錯亂，語無倫次

18、，不避親疏。痰火擾心言謇—舌強(qiáng)語謇，言語不清。中風(fēng)證,返回目錄,返回本節(jié),一、聽聲音,⒊ 呼吸,呼吸聲高氣粗而促，多為實(shí)證和熱證； 呼吸聲低氣微而慢，多為虛證和寒證。喘: 實(shí)—病邪壅塞肺氣 虛—腎虛不納氣或肺氣虛衰。哮:有冷熱之別。,返回目錄,返回本節(jié),一、聽聲音,⒋ 咳嗽,暴咳聲啞為肺實(shí)；咳聲低弱而少氣，或久咳音啞，多為虛證。外感病多咳聲重濁；小兒咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲，為百日

19、咳；小兒咳聲嘶啞，如犬吠，可見于白喉。,返回目錄,返回本節(jié),一、聽聲音,⒌ 嘔吐,虛證或寒證，嘔吐來勢徐緩，嘔聲低微無力；實(shí)證或熱證，嘔吐來勢較猛，響亮有力。,返回目錄,返回本節(jié),一、聽聲音,⒍ 呃逆,虛寒者，呃聲低沉而長，氣弱無力；實(shí)熱者，呃聲頻發(fā)，高亢而短，響而有力；新病呃逆，聲響有力，多因邪客于胃；久病呃逆不絕，聲低氣怯，多為胃氣衰敗征兆。,返回目錄,返回本節(jié),一、聽聲音,二、嗅氣味,1.口氣2.汗氣3.痰涕氣味4

20、.二便氣味5.經(jīng)帶氣味6.病室氣味,一般而言，各種排泄物與分泌物，凡有惡臭者多屬實(shí)證、熱證；凡帶腥味者多屬虛證、寒證。,返回目錄,返回本節(jié),,第三節(jié) 問診,問診，是醫(yī)生通過對病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。,返回目錄,十問歌,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤問經(jīng)帶產(chǎn)，遲促閉崩皆

21、可見。再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。,返回目錄,返回本節(jié),第三節(jié) 問診,一、問寒熱,寒—惡寒和畏寒。 惡寒：自覺怕冷，雖加衣被或近火取暖， 仍 覺寒冷者。 畏寒：久病體弱怕冷，但加衣被或近火取 暖，可以緩解者。熱—實(shí)熱和虛熱。 實(shí)熱：機(jī)體受外邪侵襲，體溫升高者。

22、 虛熱：患者陰陽、氣血不足引起發(fā)熱， 兼見其他虛證癥。,返回目錄,返回本節(jié),惡寒發(fā)熱             表證（表寒   表熱）但寒不熱        

23、0;     里寒證（實(shí)寒   虛寒）但熱不寒              里熱證（實(shí)熱   虛熱）寒熱往來          

24、   半表半里證,,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、問寒熱,二、問汗,表證辨汗      無汗為外感風(fēng)寒；有汗為外感風(fēng)熱或表虛證。里證辨汗      自汗，汗出不已，動則加重，多為氣虛， 陽虛所致。      盜汗，睡時汗出，醒則汗止

25、，多為陰虛內(nèi)熱所致。局部辨汗      頭汗，陽熱或濕熱。      半身汗出，痰濕或風(fēng)濕阻滯，或中風(fēng)。        手足心汗出，脾胃濕熱或陰經(jīng)郁熱。,返回目錄,返回本節(jié),,三、問疼痛,（1） 疼痛的性質(zhì) 新病疼痛，痛勢劇烈，持

26、續(xù)不解而拒按——實(shí)證。 久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止而喜按——虛證。  脹痛，痛處不定——?dú)鉁?#160; 刺痛，痛處固定——瘀血。  冷痛——寒  灼痛——熱  重痛——濕  游走痛——風(fēng)  酸痛——濕阻或腎虛,返回目錄,返回本節(jié),（2）疼痛部位,頭痛太陽經(jīng)頭痛—痛連項(xiàng)背。陽明經(jīng)頭痛—痛在前額或連及眉棱骨。少陽經(jīng)頭痛—痛在兩顳或太陽穴附近。

27、太陰經(jīng)頭痛—頭痛而重，腹?jié)M自汗。少陰經(jīng)頭痛—頭痛連及腦齒。厥陰經(jīng)頭痛—痛在巔頂，牽引頭角。,返回目錄,返回本節(jié),三、問疼痛,四肢痛（多見于痹證）：        游走痛—風(fēng)勝（行痹）；        劇痛喜暖—寒勝（痛痹）；     

28、60;  重著而痛—濕勝（著痹，濕痹）；        紅腫熱痛—熱勝（熱痹）；     足跟痛或脛膝酸痛—腎虛。,返回目錄,返回本節(jié),三、問疼痛,四、問飲食口味,1.食欲和食量2.口渴和飲水3.口味,返回目錄,返回本節(jié),五、問睡眠,失眠 實(shí)證：邪氣內(nèi)擾，氣機(jī)失

29、調(diào)，痰熱食滯 虛證：陽虛陰盛、氣血不足,嗜睡 虛證：心血不足，陰虛火旺 實(shí)證：痰濕內(nèi)盛，困擾心神,返回目錄,返回本節(jié),六、問二便,⒈ 問小便小便色黃而短小者——熱證。尿白而清長——寒證。,返回目錄,返回本節(jié),⒉ 問大便,便秘 久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘多屬虛證。 新病便秘、腹脹、發(fā)熱多見于實(shí)熱證。泄瀉 大便清稀如水或兼有惡寒發(fā)熱者，為外感寒濕。 大便黃褐、熱臭、肛門灼熱為

30、濕熱。 大便酸臭為食滯 。 久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃為脾虛。 黎明前腹瀉為腎陽虛。 腹痛即瀉，瀉后痛不減為肝郁犯脾。 大便膿血，里急后重為痢疾。,返回目錄,返回本節(jié),六、問二便,七、問小兒及婦女,⒈ 問小兒 2.問婦女 ⑴ 月經(jīng) ⑵ 帶下,返回目錄,返回本節(jié),第四節(jié) 切診,切診， 包括脈診和按診，是

31、 醫(yī)生運(yùn)用手和指端 的感覺，對病人體表某些部位進(jìn)行觸摸按壓的檢查方法。,返回目錄,一、脈診,（一）脈象的形成原理與脈診的臨床意義（二）脈診的部位和方法脈診部位：常用取寸口脈。寸口可分寸、關(guān)、尺三部。切脈方法：時間、手法、指法,寸 關(guān) 尺,返回目錄,返回本節(jié),切脈注意,①病人取坐位或仰臥位，手臂與心臟近同一 水平線上，

32、手掌心向上，前臂平放。 ②運(yùn)用三種指力。先浮?。ㄅe），再重?。ò矗?，后中取（尋）。寸關(guān)尺三步，每 部有浮中沉三候，謂之三部九侯。 ③環(huán)境要安靜。 ④診脈時間不少于一分鐘。,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,（三）正常脈象,三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息四至，來去從容，和緩有力，節(jié)律均勻。,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,（四）常見病脈及主病,浮脈?脈象：輕取即得，如水上浮木。特點(diǎn)是脈搏顯現(xiàn)部位  表淺。?主?。罕碜C。

33、有力為表實(shí)證，無力為表虛證。,浮,中,沉,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,,?脈象：重按始得，如石沉水底。特點(diǎn)是脈搏顯現(xiàn)部位深沉。?主?。豪镒C。有力為里實(shí)證，無力為里虛證。,沉脈,,,,,,浮,中,沉,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,?脈象：一息脈來不足四至。特點(diǎn)是脈搏次數(shù)少。?主?。汉C。有力為實(shí)寒，無力為虛寒。,,遲脈,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,?脈象：一息脈來五至以上。特點(diǎn)是脈搏次數(shù)多。?主病：熱證。有力為實(shí)熱，無

34、力為虛熱。,數(shù)脈,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),,一、脈診,? 脈象：舉之無力，按之空虛，應(yīng)指軟 弱。 主病：虛證。,虛脈,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,脈象：脈來堅(jiān)實(shí)，三脈有力，來去俱盛。 主?。簩?shí)證。,實(shí)脈,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,脈象：往來流利，應(yīng)指圓滑。特點(diǎn)是 如珠走盤。 主?。禾碉?、食積、實(shí)熱。,滑脈,,,

35、,,,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,?脈象：脈細(xì)行遲，往來艱澀不暢，如 輕刀刮竹。 主病：氣滯血瘀、痰食內(nèi)?！辛?； 精傷、血少—無力。,,澀脈,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,? 脈象：端直如長，如按琴弦。特點(diǎn)是 脈的硬度較強(qiáng)。 主?。焊文懖?，諸痛、痰飲。,弦脈,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診

36、,脈象：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。特點(diǎn)是脈 窄、幅度小。 主?。褐T虛勞損，濕證。,細(xì)脈,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,脈象：脈來緩中時止（止無定數(shù)）。 主?。宏幨饨Y(jié)，寒痰血瘀，氣血虛衰。,,,,,,結(jié)脈,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,代脈,脈象：脈來緩慢而止有規(guī)則（止有定 數(shù)）。 主?。号K氣衰微，痹證，痛證，驚 恐

37、，跌撲損傷。,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),（五）相兼脈、真臟脈及主病,⒈ 相兼脈 相兼脈象的主病，往往是各脈象主病的總和。,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,⒉ 真臟脈,無胃之脈—無沖和，應(yīng)指堅(jiān)搏，邪盛正衰， 心肝 腎臟氣外現(xiàn)，病重。無神之脈—脈率亂，散澀脈為主，先天后 天衰敗，神氣將絕，病危。無根之脈—虛大無根或微脈為主

38、，亡陽，病 危。,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,（六）診婦人脈與小兒脈,（七）脈癥的順逆與從舍★ 切脈的意義 可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，推斷病情輕重及其預(yù)后情況。,返回目錄,返回本節(jié),一、脈診,二、按診,按胸脅--心肺肝的病變。按虛里--測宗氣盛衰。按脘腹--了解脘腹有無腫塊及壓痛。按肌膚--審察肌表的寒熱、潤燥及腫脹等。按手足--手足的寒溫可測知陽