門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用ppt課件

1、新疆兵團(tuán)第三師四十九團(tuán)醫(yī)院麻醉科 程鳳武,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,1,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,人流手術(shù):（了解） 是指用手術(shù)的方法終止妊娠，也就是“人工”終止妊娠?，F(xiàn)代人流手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)等； ■ 負(fù)壓吸引術(shù)就是用一根中空的吸管進(jìn)到宮腔，通過負(fù)壓將子宮內(nèi)的胚胎組織吸出來， ■ 鉗刮術(shù)是用卵圓鉗將子宮內(nèi)大塊的胚胎組織夾出來。在懷孕14周以前可以行人流手術(shù)。 ■ 手術(shù)最佳時(shí)機(jī)：懷孕40～55天以

2、內(nèi)為做人流手術(shù)的最佳時(shí)間。,2,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,人流手術(shù)的種類： （了解）■ 普通人流：采用傳統(tǒng)方法局麻下手術(shù)，人流術(shù)中疼痛明顯，常引起惡心嘔吐、胸悶、出冷汗，嚴(yán)重者暈厥抽搐。 并發(fā)癥：易出現(xiàn)子宮穿孔、漏吸、人流不全、宮頸裂傷、術(shù)后感染、術(shù)中術(shù)后出血、人流綜合征、宮頸宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)等等。 ■ 無痛人流：靜脈使用麻醉藥能達(dá)到完全無痛的效果。有一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，總體上比較安全、無痛、出血少，手術(shù)時(shí)間

3、短、術(shù)后蘇醒快等。 并發(fā)癥：同上。,3,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,■宮腔鏡人流： （了解） 是在麻醉下經(jīng)陰道將宮腔鏡置入宮腔，在直視下通過操作孔取出胚胎及附屬組織，再經(jīng)導(dǎo)管沖洗雙側(cè)輸卵管，最后用氣囊壓迫宮腔止血。這種手術(shù)的主要優(yōu)勢就是直視、無痛、微創(chuàng)，能夠有效避免子宮穿孔、人流不全、繼發(fā)性不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生，對身體的傷害比較小?！鏊幬锶肆鳌龀瑢?dǎo)可視無痛人流■微管超導(dǎo)可視無痛人流,4,5,無痛化醫(yī)院（

4、了解） 在醫(yī)院的各項(xiàng)診療活動中，病人在沒有痛苦的情況下接受檢查和治療，是現(xiàn)代化醫(yī)院追求的管理目標(biāo)。 ◎參與學(xué)科多，人員、設(shè)施配套多。 ◎目標(biāo)是無痛，明確單一，但難以真正實(shí)現(xiàn)！ --手術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、門診檢查治療 鎮(zhèn)痛、癌痛治療… 麻醉科扮演重要角色！,,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,6,舒適化醫(yī)療（了解） 患者在就醫(yī)過程中，在心理上與生理上均感受

5、到愉悅、舒適、無痛苦及無恐懼感，以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 ◎涉及環(huán)境、服務(wù)、技術(shù)、管理 ◎以人為本，人文關(guān)懷，要求更全面 無痛是舒適化醫(yī)療的重要組成部分 麻醉科同樣扮演重要角色！,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,7,門診檢查治療需要鎮(zhèn)靜/麻醉的范圍 常見的可施行“無痛麻醉”的檢查治療有哪些? ■內(nèi)鏡檢查與治療無痛麻醉 ◎消化內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡、小腸鏡、

6、超聲內(nèi)鏡） ◎?qū)m腔鏡 ◎纖維支氣管鏡 ◎膀胱鏡 ◎十二指腸膽鏡（ERCP） ■人工流產(chǎn)術(shù)無痛麻醉 (本課件重點(diǎn)),門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,8,先到婦科 檢查 申請無痛人流麻醉,,掛麻醉科?？崎T診號（電話、微信）,前往麻醉科門診就診,,麻醉醫(yī)生進(jìn)行病情評估、談話，交代注意事項(xiàng)、簽知情同意書、辦理交費(fèi)。,按預(yù)約日期前往婦科門診等候,按順序接受無痛麻醉,,,門診患者就診流程,,門診無

7、痛人流術(shù)的應(yīng)用,門診無痛人流的預(yù)約流程,9,婦科醫(yī)生開出申請無痛麻醉會診單（電話）,,由責(zé)任麻醉醫(yī)師會診：（病情評估、簽字等）,,按預(yù)約時(shí)間日，由病房送達(dá)，等候接受無痛麻醉。,住院病人就診流程,患者蘇醒后由運(yùn)送部負(fù)責(zé)送回。,,,術(shù)前1-2天，大部分前天下午,,麻醉護(hù)士在信息系統(tǒng)完成收費(fèi),,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,10,麻醉科門診（了解） ■選址: 位置要便于內(nèi)鏡中心、婦科病人就診 ■人員: 坐

8、診醫(yī)生1名 (主治/高年住院醫(yī)師，相對固定) ■職責(zé): ◎門診病人病情評估（必要的檢查、化驗(yàn)）； ◎交待注意事項(xiàng)，簽署麻醉知情同意書； ◎開出收費(fèi)單、處方，復(fù)核收費(fèi)； ◎資料歸檔管理；,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,11,門診無痛麻醉醫(yī)療文書（了解） 1.注意事項(xiàng)通知書 (交病人) 2.麻醉知情同意書 (留檔) 3.麻醉記錄單 (留檔),門診無痛人流術(shù)的應(yīng)

9、用,12,麻醉知情同意書,13,手術(shù)麻醉處置物品收費(fèi)單,14,就診與收費(fèi),15,就診與收費(fèi),16,門診無痛人流術(shù)的實(shí)施（要求熟悉基本流程）,病人報(bào)到，資料核對,藥物準(zhǔn)備，建立靜脈通道,入處理室后監(jiān)護(hù)、吸氧,再評估，實(shí)施麻醉、記錄,決定離院，資料歸檔,,,,,,麻醉(病房)護(hù)士,麻醉醫(yī)生/實(shí)習(xí)生,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,麻醉恢復(fù)、拔除靜脈通道,,,麻醉(病房)護(hù)士,,,麻醉醫(yī)生/實(shí)習(xí)生,17,門診無痛麻醉的必備條件（理解）

10、 ■ 麻醉設(shè)備： ◎監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、呼吸囊、麻醉車； ◎麻醉機(jī)、除顫儀、困難/可視喉鏡、氣管導(dǎo)管； ■ 麻醉藥： ◎舒芬太尼/芬太尼、丙泊酚、依托咪酯等 ■ 應(yīng)急藥物： ◎阿托品、麻黃素、多巴胺、腎上腺素、激素等。 ■ 有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師 ◎主治或以上職稱醫(yī)師,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,18,門診無痛麻醉的管理要求（掌握） ■必須常規(guī)吸氧、監(jiān)護(hù)（

11、ECG、BP、SpO2）； ■由麻醉醫(yī)生用藥(助手/麻醉護(hù)士可協(xié)作追加用藥）； ■必需有麻醉醫(yī)護(hù)人員、巡回（病房）護(hù)士在旁； ■備好應(yīng)急藥物： 阿托品0.5mg/5ml；麻黃素30mg/（3ml） ■備好帶面罩呼吸囊（最好硅膠材質(zhì)，質(zhì)量好） ； ■麻醉醫(yī)生/助手（實(shí)習(xí)生）認(rèn)真填寫麻醉記錄單，資料歸檔； ■有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室，把好患者離院關(guān)。,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,19,無痛人

12、流術(shù)的人員要求（理解）◎婦科手術(shù)醫(yī)師 1名 （主治或以上）◎婦科門診手術(shù)室： 責(zé)任麻醉醫(yī)師 1名 （主治或以上） 麻醉助手 1-2名 （住院醫(yī)師或麻醉實(shí)習(xí)生） 麻醉科護(hù)士 1名,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,應(yīng)視醫(yī)院實(shí)際情況而定，業(yè)務(wù)量大、條件成熟者，應(yīng)盡快成立門診無痛麻醉組。,20,門診無痛麻醉的藥物使用（非麻醉專業(yè)了解即可） ■短效鎮(zhèn)靜藥： 1.

13、 丙泊酚：一般病人首選 ◎起效、蘇醒快，舒適度高； ◎有止嘔作用； ◎血壓下降作用明顯； 2. 依托咪酯： 循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)高病人首選 ◎循環(huán)影響少，血壓下降輕微； ◎有肌顫，蘇醒略慢，舒適度不如丙泊酚；,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,21,■阿片類鎮(zhèn)痛藥： （了解） 用與不用，無統(tǒng)一共識！,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,婦科門診小手術(shù)？ 復(fù)合

14、使用占大多數(shù),門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,人工流產(chǎn)術(shù)麻醉： （了解） 丙泊芬復(fù)合小劑量阿片類藥（特別是Suf），能更好抑制傷害性刺激，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減少劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。,22,23,阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用（非麻醉專業(yè)了解即可） 1.舒芬太尼 --首選 ◎起效迅速、作用效能強(qiáng)（芬太尼的8倍）； ◎有一定的鎮(zhèn)靜作用； ◎小劑量呼吸抑制、循環(huán)抑制輕微； 2.芬太尼 -

15、-次選 ◎呼吸抑制發(fā)生率較高；（＞50ug） ◎術(shù)后頭暈率高，癥狀明顯；,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,24,3.瑞芬太尼 --次選 ◎呼吸抑制、低氧血癥發(fā)生率高； ◎循環(huán)功能抑制效應(yīng)強(qiáng)； 4.地佐辛/噴他佐辛/布托非諾 --次選 ◎蘇醒速度慢； ◎術(shù)后頭暈等癥狀較多； ◎舒適度差；,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,25,■其他藥物（了解） ◎咪達(dá)

16、唑侖 （輕中度鎮(zhèn)靜，一般無需聯(lián)合） ◎右美托咪定（治療時(shí)間長可考慮聯(lián)用） ◎NSAIDS （可聯(lián)合，較少用，減少宮縮痛有效） ◎止嘔藥（治療時(shí)間長、用藥多時(shí)可用，無須常規(guī)）建立科室相對統(tǒng)一用藥方法很有必要！,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,26,□無痛人流術(shù)用藥方法（僅供參考） （了解）◎方法一: 舒芬太尼 0.1ug/kg iv (5-7ug)

17、 1min后 丙泊酚 2.0-2.5mg/kg iv 追加量: 0.6-1mg/kg iv 注意:◎藥物推注完才放窺器和擴(kuò)宮頸； ◎注意呼吸抑制情況，避免體動； 我們觀察到使用小劑量舒芬太尼能減少患者的體動發(fā)生率,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,,,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,27,◎方法二:

18、 芬太尼 0.5-1ug/kg iv (25-50ug) 1min后 丙泊酚 2.0-2.5mg/kg iv 追加量: 0.6-1mg/kg iv 注意:◎藥物推注完才放窺器和擴(kuò)宮頸； ◎注意呼吸抑制情況，避免體動； 使用芬太尼盡量不超

19、過50ug,以避免呼吸抑制！,,,28,門診無痛麻醉的不良事件（熟悉） ■輕度不良事件 （以下部分?jǐn)?shù)據(jù)是我們觀察到的結(jié)果） 1. 血壓下降： （低于基礎(chǔ)20%） 發(fā)生率>60%；與丙泊酚用量、 注射速度密切相關(guān) 2. 輕度呼吸抑制：（與劑量、注射速度相關(guān)） SpO2<95% ＜8% 一過性 （胃鏡多見） SpO2&l

20、t;90% ＜ 3% 一過性 （胃鏡多見） 我們觀察到使用小劑量舒芬太尼很少增加上述不良事件比例，反而單純用藥比例更高！,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,29,3. 注射痛 ：（與注射速度、部位相關(guān)) 單純丙泊酚: > 30% 甚至> 50% （MCT少些） 舒芬太尼+丙泊酚: 20% ；30min <3% 輕微

21、 6. 靜脈炎/注射滲漏: （使用留置針少于普通頭皮針） 少見，如發(fā)生要及時(shí)處理 7. 墮床,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,30,■ 嚴(yán)重不良事件 1. 返流誤吸 原因：消化道梗阻、未按要求禁飲、操作等 我科規(guī)定以下情況不行人流術(shù)無痛麻醉： □ 消化道梗阻（腹脹，含不完全上消化道梗阻） □ 食管--賁門失弛緩癥 （極少見

22、 1/萬） □ 急性上消化道出血（伴或無伴出血性休克） □ 檢查前未禁飲、禁食,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,31,2. 重度循環(huán)抑制： 麻醉、操作因素 嚴(yán)重低血壓、心動過緩，惡性心率失常 3. 重度呼吸抑制：麻醉藥物因素 呼吸頻率、幅度明顯下降，SpO2 < 90% 4. 藥物過敏：過敏體質(zhì) 皮疹，循環(huán)抑制，支氣管痙攣，

23、過敏性休克 5. 子宮穿孔、大出血：操作因素 失血性休克 6. 心跳驟停：麻醉、操作因素,門診無痛人流術(shù)的應(yīng)用,32,麻醉后恢復(fù)期管理（熟悉流程） □ 轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)區(qū)觀察（要求＞30min） 監(jiān)護(hù)、吸氧 □ 把好患者離院關(guān)： ◎神志完全清醒、生命體征正常； ◎活動自如，端坐及行走無頭暈不適；