無(wú)痛病房 ppt課件

1、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛&骨科無(wú)痛病房項(xiàng)目,萌蒂(中國(guó))高級(jí)醫(yī)藥代表-杜偉琴 電話：18919314991,2015,Mar 27th,,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念,疼痛的概念組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的,徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:1.,術(shù)后疼痛廣泛存在,86%的患者住院期間存在術(shù)后疼痛，

2、其中90%為中重度疼痛,住院期間存在術(shù)后疼痛的患者比例(%),Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在,疼痛不僅出現(xiàn)在術(shù)后即刻，而且還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍然感覺(jué)疼痛其中27%和3%的患者分別在這二個(gè)時(shí)間點(diǎn)感受到中度以上的疼痛,Cogan J, IASP 10th World Congress on P

3、ain,鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制,NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機(jī)制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取,當(dāng)我們有了PCA泵、

4、 神經(jīng)阻滯、 更多選擇的藥物…,術(shù)后鎮(zhèn)痛是否達(dá)到理想狀態(tài)？,,我國(guó)人均嗎啡醫(yī)療消耗量嚴(yán)重不足,,國(guó)家疼痛管理培訓(xùn)不足 在校教育不夠 臨床管理沒(méi)有納入質(zhì)量考核,醫(yī)院疼痛管理未形成成熟體系 疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題 醫(yī)患、護(hù)患之間的交流溝通不足 無(wú)疼痛管理專(zhuān)職人員

5、 工作量大，無(wú)暇顧及每個(gè)患者,,醫(yī)務(wù)人員觀念誤區(qū)：鎮(zhèn)痛是按需給藥對(duì)疼痛評(píng)估不夠重視、不準(zhǔn)確、不及時(shí)缺乏相關(guān)鎮(zhèn)痛知識(shí)、評(píng)估方法有誤疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性忽略個(gè)體差異,患者或家屬擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心影響醫(yī)生評(píng)估病情的精確性對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)：怕成癮、 怕副作用不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度擔(dān)心治療經(jīng)費(fèi),,要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問(wèn)題，關(guān)鍵在于：建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，而非鎮(zhèn)痛技術(shù)

6、本身。,,,醫(yī)療群體從良好的疼痛控制中獲益手術(shù)效果顯著功能康復(fù)快住院時(shí)間短住院費(fèi)用降低病人滿意率提高顯著減少醫(yī)護(hù)人員的工作量,,減輕緊張壓力反應(yīng)減少向慢性疼痛轉(zhuǎn)變方便病人早期活動(dòng)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，從而提高患者滿意度使患者更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥（減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞、神經(jīng)根與周?chē)M織粘連、肌肉萎縮）減少術(shù)后住院天數(shù),,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,,

7、,科室“無(wú)痛病房”工作流程,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工作流程疼痛評(píng)估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案對(duì)比比較,,人員結(jié)構(gòu)-1,,輪換制度,（上海六院特需病房和普通病房，浙醫(yī)附二院）日間：床位責(zé)任護(hù)士及床位責(zé)任醫(yī)師；夜間：值班醫(yī)師及中夜班值班護(hù)士，交接班制度同值班交接班（北醫(yī)三院）：8h/班，白班、小夜班、大夜班。交班時(shí)間為早上8:00，醫(yī)護(hù)同時(shí)交班，內(nèi)容包括疼痛評(píng)估、用藥情況等,,硬件

8、設(shè)施,鎮(zhèn)痛設(shè)備：鎮(zhèn)痛泵（手術(shù)室?guī)Щ兀?，注射器隨訪設(shè)備：護(hù)理記錄單，醫(yī)囑單，患者登記表數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)：電子記錄表格或電子護(hù)理系統(tǒng),,疼痛評(píng)估記錄,各種制度,值班制度值班制度同病房值班安排學(xué)習(xí)制度不定期組織醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)疼痛管理制度，學(xué)習(xí)各種鎮(zhèn)痛藥的作用和副作用護(hù)士長(zhǎng)定期與各大醫(yī)院交流無(wú)痛病房管理經(jīng)驗(yàn),,患者教育,人性化的服務(wù)，使患者體會(huì)到了無(wú)痛病房的理性化服務(wù),無(wú)痛病區(qū)也是疼痛宣教的基地,,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：

9、各種制度及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工作流程疼痛評(píng)估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案對(duì)比比較,,為了更好更及時(shí)的了解患者的疼痛情況，指定專(zhuān)人進(jìn)行評(píng)估，保證晨交班前就了解到患者的疼痛情況，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生,是規(guī)范性疼痛處理的第一步也是最關(guān)鍵的一步護(hù)士是疼痛評(píng)估的最佳人選,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)分工具——綜合性疼痛評(píng)分尺,,數(shù)字疼痛評(píng)估量表（NRS）,,25,,疼痛評(píng)估要求及記錄,,1.所有患新入院、專(zhuān)科患者8小時(shí)之內(nèi)，完成首次疼痛評(píng)

10、估；在護(hù)理記錄單首次記錄中記錄疼痛評(píng)分及處理措施；若患者為意識(shí)障礙認(rèn)知障礙等無(wú)法評(píng)估時(shí)，暫時(shí)不做評(píng)估，不做相關(guān)記錄；小兒大于7歲須評(píng)估2.患者首次主訴疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生，按照醫(yī)囑及時(shí)處理和記錄，后續(xù)根據(jù)疼痛評(píng)估得分的等級(jí)的頻率要求實(shí)施；手術(shù)患者回病房麻醉清醒后評(píng)估按手術(shù)后“檢測(cè)體溫”的頻次要求，【手術(shù)當(dāng)天起每班（7:00,15:00，19:00）評(píng)估ⅹ3天】；若患者有持續(xù)疼痛，按照疼痛評(píng)分等級(jí)評(píng)估；患者入睡可不評(píng)估，但應(yīng)

11、注明“入睡”3.疼痛評(píng)估的描述應(yīng)包括：疼痛部位（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖等）、疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等）、疼痛強(qiáng)度（默認(rèn)為數(shù)字評(píng)分法）及與疼痛有關(guān)的伴隨癥狀,,4.遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物1小時(shí)，肌內(nèi)或靜脈注射30分鐘后，應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)。使用評(píng)分法進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，并在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估分值。記錄方法：三測(cè)單疼痛評(píng)分記錄欄記錄相應(yīng)的分值，用紫色三角形標(biāo)示，相鄰兩次用紫色線相連；有疼痛變化或進(jìn)行效果評(píng)價(jià)時(shí)，可以

12、在體溫信息編輯界面添加測(cè)評(píng)的時(shí)間,,27,疼痛評(píng)估工作流程（北醫(yī)三院脊柱外科病房）,,評(píng)估流程：入院評(píng)估、術(shù)后評(píng)估、不良反應(yīng)評(píng)估、常規(guī)的出院后隨訪評(píng)估。,入院8小時(shí)之內(nèi)首次評(píng)估,臨床護(hù)理中疼痛管理相關(guān)內(nèi)容,,,,,,,,,,,定人、定時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估,患者及家屬的宣傳教育,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理,交接班時(shí)重要的交接內(nèi)容,護(hù)士長(zhǎng)巡查患者反饋,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工作流程疼痛評(píng)估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程

13、病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案,,合理評(píng)估，醫(yī)護(hù)合作,,鎮(zhèn)痛用藥流程,,特點(diǎn)：入院評(píng)估單對(duì)疼痛管理工作帶來(lái)了極大的方便足夠的疼痛宣教工作積極進(jìn)行不良反應(yīng)預(yù)防及處理,醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果,及時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案,及時(shí)的觀察、處理鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),針對(duì)具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案,將疼痛最小化,,,,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,WHO三

14、階梯鎮(zhèn)痛原則：按階梯給藥,非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物,弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度（NRS≤3分）,疼痛,,,中度（4分≤NRS≤6分）,重度（NRS≥7分）,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工作流程疼痛評(píng)估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案,,術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,,,

15、,,疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛,疼痛評(píng)分≥ 4即中重度疼痛,NSAIDs(特耐,i.v.)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療

16、效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法,（運(yùn)動(dòng)痛）疼痛評(píng)估,,,,,,,,,,,,術(shù)后前3天鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,,,,,,,疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛,疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛,疼痛評(píng)分≥7 即重度疼痛,維持鎮(zhèn)痛泵治療+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,丁丙諾啡透皮貼劑(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評(píng)估，

17、及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法注：術(shù)后前3天不可再使用非甾體的口服或針劑。,疼痛評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛泵(芬太尼+舒芬太尼)+氟比洛芬酯,,術(shù)后撤泵后鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,

18、,,,,,,疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛,疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛,疼痛評(píng)分≥7 即重度疼痛,NSAIDs(塞來(lái)昔布400mg,b.i.d.或特耐,i.v.)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,丁丙諾啡透皮貼劑(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非

19、藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法,,,,,,,,,,,,,（運(yùn)動(dòng)痛）疼痛評(píng)估,,,,,,,,,,,疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛,疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛,疼痛評(píng)分≥7 即重度疼痛,NSAIDs(塞來(lái)昔布400mg,b.i.d.)4盒，24片，1-2次/d,丁丙諾啡透皮貼劑

20、5mg或曲馬多緩釋片2盒(100mg起服,b.i.d.),丁丙諾啡透皮貼劑10mg或曲馬多緩釋片2~3盒(100~150mg起服,b.i.d.) +/-輔助藥物（普瑞巴林,75mg,b.i.d.）,定期電話隨訪,出院前（運(yùn)動(dòng)痛）疼痛評(píng)估,,,,,,,,,,,,,出院帶藥方案,注：3分以下可以出院不帶藥,小結(jié),從目前順利開(kāi)展“無(wú)痛病房”的科室來(lái)看，合理的人員配置，完善的疼痛管理流程至關(guān)重要。完善的疼痛管理流程，看似需要花費(fèi)更多的時(shí)間和