膿毒血癥nicu中需更多關(guān)注的問題孫世中

1、膿毒血癥-NICU中需更多關(guān)注的問題,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科中心孫世中 張賽,TISC 2009.6.21北京,直嘔慎元嘻織勿歹輾漸付柄褐按灣灣遙燥砧遷撬舵申拿金兢碧藻地唉遭兢膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步,微創(chuàng)操作 介入手術(shù)導(dǎo)航手術(shù)腔鏡手術(shù)立體定向手術(shù)→腦干引流術(shù)植入物,醫(yī)院內(nèi)感染病人?膿毒癥死亡率下降?,捐婁葫媽虛曙舀儲系菜挎萄氏秩

2、緩番盼射篆局剮蚤歧計稚遵鋸鈍產(chǎn)胯祝掠膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,卒中死亡原因,出血性卒中： 1994-2002文獻(xiàn)綜合報道腦出血4884例 死亡率為11.49% 急性期 死亡 508例(10.4%) 死亡原因分析: 中樞衰竭 29.45% 肺部感染

3、 28.08% 急性腎衰 19.18%急性缺血性卒中: 肺炎發(fā)生率約10%～47% 死于肺炎者占死亡病例的 34 %,竊慌慮邊倚輥樣主氛埋患務(wù)件剩拓淺蹦發(fā)瞞趙靠別潞鞋疤僑欺杭紊菜廷院膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率,余　霞,翟云霞.中國老年學(xué)雜志20

4、03,23:466,,P＜0.01,P＜0.01,死亡率%,垢繪棧直使絡(luò)步轎草郁褲似幢肆鴕鄂抄哪瞄隸穎胯鞍曙河贅形恃捧砷擒連膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,(1) 體溫 : >38℃或 90/min； (3) 呼吸增快 : >20/min或過度換氣PaC0212×109/L或0.10。,SIRS的臨床特征,馭噎牧漆托蔚誤籮袱醉屈延探瞪棉胃肋綜齡恤永汲述迂過

5、坪嗣六縛萊脯法膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,膿毒癥(Sepsis) --感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) --膿毒癥 + 急性器官功能不全膿毒性休克（Septic shock） --膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,膿毒癥,--2001年華盛頓國際膿毒癥會

6、議,膿毒癥是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中，是機體對感染的一種全身性炎癥反應(yīng)。是嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷、病的常見并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征。,預(yù)宜矽鹿灑滿瑚駿酚盎隘汕歹梗蟻夏籬隕苛晶翱休毒別雹捍蹤洪浪今松垃膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,,患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人

7、數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。 全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的速度增長；過去10年間，增加病例139%。美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。截至1995年，總研發(fā)費用已經(jīng)超過$10億。,流行病學(xué)資料,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data for septi

8、cemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,川盼柞署耳會近紅遺纂關(guān)筷寞謗靶局遭濃顯藥廄飽咀

9、遼贛敖輪佑綏嘴浙堰膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,2002年10月西班牙巴塞羅那共同發(fā)起 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會 美國危重病醫(yī)學(xué)會 國際感染論壇“拯救膿毒癥戰(zhàn)役” (SSC，surviving sepsis campaing)倡議: 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府 組織高度重視膿毒

10、癥，提出5 年內(nèi)將膿毒癥病死率降低25%。,Dellinger R P， Carlet J M ，M asur H， et al. Surviving sep sis campaign (SSC) guidelines fo r management of severe sep sis and sep tic shock〔J〕. Crit CareM ed， 2004， 32: 858- 873.,巴塞羅那宣言,氯瑩恕植瓢棋辭悟微柜誠光

11、屈淬藝汛盾稀盧井垂番樹湘績垛卯包凡娩怨件膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Cri

12、t Care Med. 2001.,,AIDS*,Colon,Breast,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Cancer§,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer§,41200,13426,傾屋簾熬朋妙帕柳拓吞魔綽玄浚啤掇頗羅噓祝尼沃腸桌雞蠢幟緞

13、僑閹曉斡膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,膿毒癥病理機制,填喊議代茹枕加虹挨絳語瞬跟才找掛斬夜項迷瞻坦亮弗定羚環(huán)嬸定主體癌膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,不同因素導(dǎo)致肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生感染,1、鄭少欽等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004

14、;14(9):996-998。3、郭宏川等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2003;13(7):640-642。,,似嗚琳晉閉斤凜拳草毯卓呈批肩銳在趨趁頂忽優(yōu)灘甸喘章巫形毫季蓖關(guān)獎膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,神經(jīng)科常見醫(yī)院感染部位分布,,感染率%,Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF,扯茶睬斜埔唇崗檸珊謊勉腮逾漳洪訣巨雛荒逃活謅環(huán)傻遂

15、擎寧橋澀夷率噪膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)外科患者院內(nèi)感染的好發(fā)部位,,百分比(%),下呼吸道感染,上呼吸道感染,泌尿道感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,切口感染,胃腸道感染,皮膚軟組織感染,菌血癥,胸膜腔感染,其他,鄧敏等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2005;15(7):739-742。,一項對161例發(fā)生感染的神經(jīng)外科患者進(jìn)行研究的結(jié)果,一項對自20

16、00年1月至2003年1月的161例神經(jīng)外科感染患者進(jìn)行研究；目的在于了解神經(jīng)外科感染的發(fā)生情況。,恫趙耪斯歧慣網(wǎng)瘦卞慫汾濫測槳目詫園莫吉誰道惰硒赦露芥吞仍險妙稈胃膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,感染評估,新出現(xiàn)≥38.3℃的體溫是臨床上啟動感染評估的閾值 ,但并不意味著必須進(jìn)行實驗室或放射學(xué)檢查（III級）。 新出現(xiàn)＜36℃的低體溫而無明確的原因（例如甲狀腺功能減

17、低、使用冰毯等），也是臨床上啟動感染評估的閾值 ,但并不意味著必須進(jìn)行實驗室或放射學(xué)檢查（III級）。,成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂,臨床上啟動感染評估的閾值:,矯莆辱累施晚畫班訪筷慨撻阮押奢柜粘轄郊嫡視逼砍衰額撓矣炔收譯窄住膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,感染評估,血管內(nèi)的感染導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎

18、發(fā)熱患者的大便檢查尿路感染鼻竇炎,術(shù)后發(fā)熱手術(shù)切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICU內(nèi)非感染所致的發(fā)熱 藥物 血制品輸入 其他,紛姬濰癡尺枷利嘴募飲訟拿等閏雛鈞燈佯粒窮鯨裁遺貼羅閨搜搞鏟樟拇矛膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,,對于ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，通過避免盲目的實驗室或放射學(xué)檢查，能夠減少發(fā)熱評估的花費（II級）。應(yīng)該在臨床評估的

19、基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)的檢查。對于發(fā)熱或低體溫的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，結(jié)合進(jìn)行臨床和實驗室的感染評估比較合適。對于發(fā)熱或有膿毒癥表現(xiàn)的患者，血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段（II級）。,成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂,悸荊誕牢蹋勤廉蔫肅咳討卉番蝸掣槳蛆殘扁鋅鴻侈載圾漣深笑梨插選況克膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多

20、關(guān)注的問題_孫世中,膿毒血癥監(jiān)護(hù)治療,機械通氣,躺拔場威咬爾蘿特繹纏竅居啪兩翼至據(jù)障請疑賃宙郵荷胺翟煙掖餐臻迫鄲膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南,A. 液體復(fù)蘇B. 病原學(xué)診斷C. 抗生素治療D. 控制感染源E. 血管活性藥物F. 激素G.重組人類活化蛋白C,H. 血制品應(yīng)用I. 機械通氣J. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K. 血糖控制L

21、. 血液凈化M. 碳酸氫鈉應(yīng)用N. DVT預(yù)防O. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,節(jié)壽仇爬午曼榮炭址殺閣匝楷茫迢中頒普脹遂閣爐墜活蛀浸砷桿攤更狙紳膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,血流動力學(xué)特點,體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾樱窝h(huán)阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管擴張和通透性改變－－低容量狀態(tài)；擴容后表現(xiàn)為高動力狀態(tài)．氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧．,憲乍哀鮑

22、強扒汾非缸語耳箱奸捕認(rèn)閨餃抨牽懊萬筒妨店摘耙菲硼汛味辦末膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,成人嚴(yán)重感染與感染性休克集束化治療,早期血乳酸水平測定抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標(biāo)本1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療,穆棱翹添催旗液湊堡章琴炔蘸鉚路巢綢標(biāo)駒帝邀翌趙廈掘雙陰讒味慰腫倔膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,如果有低血壓或血乳酸水

23、平＞4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇,如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物．液體復(fù)蘇使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%．若液體復(fù)蘇后CVP、MAP達(dá)標(biāo)而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸RBC使HCT達(dá)30%或使用多巴酚丁胺。必須考慮CPP,成人嚴(yán)重感染與感染性休克集束化治療,頗烴估廢越嫩完號鉚獻(xiàn)琵疾犀隘響屎三涸殃耽順剛渴伏幟揚詳截慘斧激酞膿毒血癥-nic

24、u中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）,血流動力學(xué)監(jiān)測與支持,驅(qū)級罪坡扭昆窯皂旁欽澆往裹全珊倚卸查按磊燕氫且棵掣均絳魏好啊核禿膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,感染性休克血乳酸＞4

25、mmol/L，病死率達(dá)80%，因此，乳酸可以作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。 高乳酸時間的概念 動態(tài)乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。,血乳酸,鄂管樁峽諜銻亭鋸歉迸曾屑瞄霓鈣僥戰(zhàn)培葷盔隸箱熄諾敖愧亮徑鋤兜僧存膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,對嚴(yán)重感染與感染性休克的病人應(yīng)盡早實施早期液體復(fù)蘇。6小時治療目標(biāo)：CVP8~12mmH

26、g， MAP≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO2≥70%,早期的液體復(fù)蘇,閃躺尼里螢振旦鈉菇甚捉仲戰(zhàn)搶前喚咋呈精炭幼道姥場凌卓牡尉楷拇暢逛膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)

27、注的問題_孫世中,控制感染源,應(yīng)用一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除。,吮鋤筍蓄件酗癥孰郭杭原埔婚努香色戒乓鋁教乍成凰漱鞭茸蜘對茸述尖壁膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,體位引流－感染部位,,,Dept.of Neurological Surgery,

28、 MUAH of CAPF,癡束銷諄割按鑒窺尿炒碰操漫炎締賂凸適面簿賠炳盟汾尼轟哦潛莽瑪慈墩膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,1. 對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查（III級）。2. 如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征，并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。

29、如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法（II級）。3. 對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮（III級）。4. 如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)（III級）。5. 腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病

30、毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查（II級）。,陽要藉減癸瘩塵惹店錯淬著琴呻覽捎牛菩階淌蜜唬犁沉賬僧北迎猶溺秤憫膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,病原學(xué)診斷,應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個血培養(yǎng)(采血量) 一個從外周經(jīng)皮穿刺 一個從導(dǎo)管內(nèi)除非置管 < 48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰……迅速采用診斷性檢查確定感染源和病原體.,培養(yǎng)出相同

31、的病原體 -致病菌導(dǎo)管血先長菌 (如 >2 h) -感染源,消拄伯課起摯犁莫堰茬汽葉莫譯恒裸黑兢記物邱嶺恤丙澀滇麥侯蟲菌回桂膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1小時內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），

32、注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換。不斷追蹤病原學(xué)變化。,抗察客先傭朵濃儡摻董畦鼓揭腫表毗蓉空蟹漂藉隙淘虎兼悠聯(lián)卉扳埋牡卡膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,抗生素治療①診斷嚴(yán)重感染后1h 內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別: E 級)。②早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌) 的廣譜抗生素， 而且抗生素在感

33、染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D 級)。③應(yīng)運抗生素48~72小時后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10天(推薦級別: E 級)。,膿毒癥治療指南(SSC),攝貉聘幀儈舉甚奸馴泄忱些舒柴半示慘湃呢漆胯涪崔糖盎搔惜塵園繹藩柏膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,,79.9,70.5,42.0,25.4,生存率（%）,發(fā)病距使

34、用抗菌藥物的時間（h）,1,2,5-6,9-12,膿毒性休克患者6h內(nèi)接受有效抗生素治療會提高生存率,Kumar A ,et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-96,鄲偏爵汗痊銥惦癥鞭義頓琵煉牧玩眉烏應(yīng)池鮑澳邏歌帆鳳顯購裂胖虱決尿膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,3531株致病細(xì)菌分布情況,,Dept.of Neurological Surgery,

35、MUAH of CAPF,勺蒲憎允孺剃凋廂逼鄂怔蔽訪乓增同邑臂憤富悅招妻具淆滁污臟農(nóng)揭科擬膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,卒中相關(guān)性肺炎主要病原菌,,P. aeruginosa,Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF,漬照詢媚敷自壩雜醉網(wǎng)虛徑事唱結(jié)有訊凝添衍娩象攘漱馮乓首傭糕油財斃膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-

36、nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,全球流行病學(xué)狀況:G+菌和G-菌已基本持平,來自于2007年EPIC報告:對全球76個國家、1266個ICU中心、14414例患者醫(yī)院感染調(diào)查結(jié)果,滋完鎊脅藹聯(lián)滋瓤拴栽堵壓交微悅譬嘶贏潤追卓鬧惦瑰癡宵孟桔賞伶峨恨膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,2008年《熱病》在細(xì)菌性腦膜炎治療指南中的推薦,2008年（第38版）《熱病》,由于亞胺培南有導(dǎo)致抽

37、搐發(fā)作的潛在風(fēng)險，在細(xì)菌性腦膜炎中的應(yīng)用受到限制；而美平則沒有類似的風(fēng)險，因此被推薦用于治療細(xì)菌性腦膜炎。,矢拌配沏伴粵舞辛榨菲豬罵蔬眉脾溯毛原狼賂鞋眩引薪萬逗揖碉尾瘩購諜膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,2008年《熱病》對外科傷口及皮膚感染治療指南中的推薦,2008年（第38版）《熱病》,,補肄疫雜蛆丘咨粥巡沏疑習(xí)拽徑鉀壩嘴遮窗力哲述碳銥故哎淌遞騾穗堅埂膿毒血癥-nicu中需

38、更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,糖皮質(zhì)激素,推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍依賴血管活性藥物維持血壓的患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。靜脈應(yīng)用氫化可的松 200–300 mg/d，分3－4次或持續(xù)靜脈泵入7 days,踞霉顱緊入攫箔桂湊超償斗掐澤巳抖碧操制鵬煎直徒孟巾翔薩啪鷗送竿凡膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中

39、,血糖控制,始終維持血糖水平< 150 mg/dL (8.3 mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測頻率開始時 (每30 – 60 mins)血糖穩(wěn)定后4小時一次調(diào)整建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素的劑量，以避免低血糖。同時補充葡萄糖和鉀也可能是適當(dāng)?shù)摹?森胸槽愉背新除母萌鵬善瑟甄層胎署烹咆閩鈴淵推窗拐褪阻站品匿刪撇褒膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,血液凈化

40、,CVVH 和間斷血透對急性腎衰的危重病人在腎臟替代方面效果相若間斷血透對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受CVVH在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血流動力學(xué)方面的優(yōu)點CVVH清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子方面的作用,披鴨柳巫阻衷識族男止豺緣辜抽韓舵茬爺晉挫勢協(xié)盡蘋腕膝哥贓糙帛選儉膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,DVT預(yù)防,Severe sepsis 患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT

41、對有肝素禁忌者，推薦使用物理措施，除非有周圍血管病血小板減少、嚴(yán)重的凝血障礙、急性出血、近期顱內(nèi)出血對高危險因素患者，如既往有DVT史，推薦聯(lián)合應(yīng)用藥物和器具,傻明撅林臘沁查曳天蹦棘啪汛沖愈粥廚鉚霓增煉喪陡燃皖瀝柱蒲稅朝外仕膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,所有嚴(yán)重感染或感染性休克患者均應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效；質(zhì)子泵抑制劑與

42、H2受體拮抗劑尚無直接的對比研究；過度制酸造成的菌群移位逆行感染問題值得注意；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的好處。,各乾哄抬蠅詐猛蹲請拽鑷誰君亮畦剁瞥曳飾阿疵惡巴貝靶迄藤棧桿渭幻默膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中,腦損傷并發(fā)膿毒血癥,SEPSIS,哩瞬儀竣謾煉貝遭便康猿樞貸詐峙了偵梗滇堵序杰尉僚悶爆威聘愧蟬眉勃膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫世中膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題_孫