心腦血管病的慢病管理

1、心腦血管病的慢病管理,,疾病與養(yǎng)生,隨著人類文明的進步…生活方式發(fā)生了巨大的變化,社會變化 生活方式變化 病種變化,,,科學(xué)發(fā)展,發(fā)展 以人為本 可持續(xù),醫(yī)療改革,,公 益 性 與 積 極 性 保障體系 與 服務(wù)體系,,質(zhì)量 技術(shù)服務(wù) 價格 環(huán)境,全球化 信息化 知識經(jīng)濟,時代背景,省市競爭,國家學(xué)科評審,民眾需求,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革,經(jīng)驗醫(yī)學(xué) → 循證醫(yī)學(xué)Experienced Medicine

2、 Evidence-Based Medicine 創(chuàng)傷性診治 → 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老齡化和疾病譜改變 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 指南規(guī)范共識與個性化Guidelines and Individuation衛(wèi)生經(jīng)

3、濟學(xué)與風(fēng)險收益比Health Economy and Risk/Benefit,,,處于低危險狀態(tài),健 康,疾 病,進入疾病危險狀態(tài),發(fā)生早期改變,出現(xiàn)臨床癥狀,不同的預(yù)后,疾病,,,,,,,,應(yīng)該從這里開始未雨綢繆,,到此處已經(jīng)為時過晚!,醫(yī)療范疇擴大,疾病模式的轉(zhuǎn)變,人均壽命延長,生活水平和醫(yī)療、衛(wèi)生保健水平提高 ?老年人數(shù)量增加 ?老老年人數(shù)量增加 ?,疾病譜改變,傳染病、營養(yǎng)不良和維生素缺乏引起的疾

4、病 ?緊張焦慮、抑郁、恐懼引起的心因性疾病 ?,,,,,心腦血管疾病 234.87/10萬 占47.82%腫瘤 135.33/10萬 占27.60%感染 84.0/10萬 占17.10%三大疾病所致死亡占總?cè)丝谒劳?2.52%,人類疾病的三大殺手,卒中5.5m,冠心病 7.2m,癌癥 7.1m,外傷 5.2m,呼吸道感染2.8m,其他 1

5、5.6m,HIV/AIDS2.8m,瘧疾1.2m,結(jié)核1.6m,腹瀉1.8m,圍產(chǎn)期2.5m,慢性阻塞性肺疾病2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心腦血管疾病是人類健康的第一殺手,m：百萬,m：百萬,中國心血管疾病巨大的后備軍,1.6億1.6億2300萬2000萬6000萬2億3.5億9億,高血壓血脂異常糖尿

6、病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰?中國心血管病報告2005,戒 煙1950S,降 壓1960S,降血脂1970S,2010年6月19日，第17屆世界心臟病學(xué)大會發(fā)展中國家首次高于發(fā)達國家卒中發(fā)生率發(fā)展中國家增長一倍，發(fā)達國家降低42%。,卒中發(fā)生率,2010年6月21日《健康報》,,,《中國心血管病報告2007》,標(biāo)化死亡率(1/10萬),卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長,中國心腦血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),,,,,,,,,,腦卒中,冠心病,,,,,,,,,,中國 美國,患病率 18.8% 36.6%知曉率 30%

8、 78%治療率 25% 68%控制率 6% 30%,中美兩國高血壓現(xiàn)狀,心血管持續(xù)升高 心血管死亡↓29.2%， 卒

9、中↓33.5%，8400人／天 2300人／天 1人／10秒 1人／38秒,僅人口增長和老齡化問題,20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增,心血管病事件,發(fā)生率上升50%以上,高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下,,根據(jù)目前血壓、總膽固醇和糖尿病呈上升趨勢和主動吸煙呈下降趨勢推算,心血管病事件,再額外增加23%,到2030年

10、,中國心血管病患者將增加2130萬，心血管病死亡人數(shù)將增加770萬。,,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者《應(yīng)用中國冠心病政策模型預(yù)測中國未來心血管病流行趨勢》,《心血管病質(zhì)量和結(jié)果》, 2010年5月,積極控?zé)?心血管病事件,到2020年降低20%到2030年降低10%,平均收縮壓降低3.8毫米汞柱,心血管病事件,將有望抵消由上述危險因素上升導(dǎo)致的心血管病發(fā)病的上升趨勢,可以避免

11、290萬人到570萬人的死亡事件發(fā)生,,20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增,慢性病已成為我國國民健康的最大威脅：慢病死亡構(gòu)成比已上升到82.5%腦血管病已成為我國國民第一位的死因,慢病威脅增大,來源：陳竺. 全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008年,到2020年，中國建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達國家。,健康中國“2020戰(zhàn)略”,衛(wèi)生背景,艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病

12、、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行；肝病防治行動計劃，對兒童免費接種乙肝疫苗，并逐步擴大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率；以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平；,十大行動計劃,以科學(xué)健身運動為導(dǎo)向的青少年健康行動計劃，興起全民健身

13、熱潮；老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量；“地方病防治”和“職工健康”行動計劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)危害“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動計劃”，推動中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究；食品、飲用水安全促進和食源性疾病防控行動計劃，加強風(fēng)險性評估、營養(yǎng)科學(xué)評價和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。,十大行動計劃,阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看

14、到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出 了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。,循證醫(yī)學(xué),EVIDENCE-BASED MEDICINE,David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best eviden

15、ce in making decisions about the care of individual patients”.,即循證醫(yī)學(xué)是 “慎重、 準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健” 。明確指出臨床實踐過程中, 最佳研究證據(jù)的重要性和使用中的慎重、 準(zhǔn)確和明智的意義。,循證醫(yī)學(xué),EVIDENCE-BASED MEDICINE,研究者,,,,,經(jīng)驗醫(yī)學(xué),,,,,實驗醫(yī)學(xué),眼耳鼻口身,,通過,,

16、醫(yī)學(xué)研究對象,研究者,眼耳鼻口身,,通過,,醫(yī)學(xué)研究對象,實驗室儀 器藥 物,借助,醫(yī)學(xué)變革,醫(yī)學(xué)背景,青霉素顯微鏡,循證醫(yī)學(xué),最新的醫(yī)學(xué)研究成果,,最佳證據(jù)（指南和規(guī)范）,臨床醫(yī)生,,,患 者,,,,既往醫(yī)學(xué)研究成果,最佳治療效果,實踐示意圖,科學(xué)決策,個性化,基礎(chǔ)研究學(xué)家,,,流行病學(xué)家,,Cochrane 圖書館全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫http://www.cochrane

17、library.comCochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 - 1081個全文評價和866個研究方案(2001)；Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫 - 自1948年以來全世界所有RCT/CCT30萬余條，中國686條；療效評價文摘庫 - 只收集評論性摘要、題目及出處，而沒有全文；方法學(xué)數(shù)據(jù)庫 - 用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)報告。,文獻資料,臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法,Medline: www.nlm.nih.gov/PubMed

18、: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/American College of Physicians(ACP)www.acponline.org/journals/ebm/CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC)www.guideline.govCampbell協(xié)作網(wǎng)-提供公眾決策信息campbell.gse.upen

19、n.edu,文獻資料,臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法,收益遠遠大于風(fēng)險,收益遠大于風(fēng)險,收益大于等于風(fēng)險,收益小于等于風(fēng)險,臨床證據(jù)(系統(tǒng)評價)的級別,心血管疾病具有多種危險因素,心腦血管疾病的危險因素,不能改變的因素年齡 性別 基因,,,,,冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫,終 點,行為危險因素吸煙飲食 飲酒體育活動,,社會經(jīng)濟因素, 文化 & 環(huán)境條件,,從心血管病發(fā)生發(fā)展過程看防治結(jié)合的重要性

20、,,吸煙、酗酒,缺少運動,飲食不平衡,睡眠缺乏,持續(xù)壓力,慢性感染,,,,上 游,高血壓,糖尿病,血脂異常,肥 胖,亞臨床動脈粥樣硬化,吸煙、酗酒,缺少運動,飲食不平衡,死 亡,殘 疾,,,,中 游,,,,下 游,不穩(wěn)定斑塊,,,,,,危險因素,,腦梗死TIA,心肌梗死UAP,外周動脈疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心血管事件發(fā)生機制,血管性死亡,高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥、吸煙、鼾癥,大、中動

21、脈疾病,微血管疾病,,造成的全球心血管疾病負擔(dān)的6個主要危險因素,,收縮壓大于115mmHg45%,,,膽固醇超過3.8mmol/L28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,(WHO),,心腦血管疾病,Interheart S

22、tudy,10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防,可防!!!,美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心血管事件相關(guān)疾病,高血壓 （Hypertension）高血脂（Hyperlipidemia ）糖尿病 （Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暫停綜合癥代謝綜合癥（Metabolic syndrome, MS）冠心病

23、（Coronary Artery Heart Disease, CHD） 其他AS,我國慢性病發(fā)病及就診情況,估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人,-2007中國心血管病報告,高血壓作為慢性病控制切入點的依據(jù),高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多、效價好高血壓相對容易控制高

24、血壓療效評價方法簡單,,,,,降低心腦血管事件風(fēng)險,2005中國高血壓防治指南,JNC-7,高血壓治療,JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,高血壓防治指南,ESC2007指南,61項前瞻性臨床觀察的薈萃分析 100萬成年人 1270萬人-年,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,,,,收縮壓平均降低2

25、mmHg,卒中死亡率風(fēng)險降低10%,缺血性心臟病死亡風(fēng)險降低7%,,,血壓降低2mmHg，心血管事件風(fēng)險下降10%以上,高血壓循證醫(yī)學(xué),高血壓從 “無需治療”時代穿越,羅斯福總統(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr. Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospita

26、l who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr

27、. Ross McIntire, the president's personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was

28、asked about his physical condition and answered, "I got bronchitis." By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, af

29、ter FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and

30、 the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 -- less than six months after being elected to a fourth term in of

31、fice. The death was unexpected because the president's personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDR's health was excellent.1944年3月27日血壓186/108，醫(yī)生討論是否用洋地黃1944年4月3日血壓210/110總統(tǒng)

32、的醫(yī)生宣稱：Franklin D. Roosevelt's health was excellent.1945年4月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血。 The Health and Medical History of President Franklin Roosevelt,流行病學(xué),高血壓,Hypertension,中國高血壓知曉率、治療率和控制率,美國2000*SBP<140mmHg 和 DBP

33、<90mmHg,（％）,我國高血壓的負擔(dān),全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病就診人數(shù)的41%，居首位,國家重視高血壓防治,國家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理國家心血管病中長期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點指南為

34、提高國家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識和技能服務(wù)；,防治基礎(chǔ) 衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材,我國2億高血壓病人分布,,,,,,鄉(xiāng)村1.2億人,城鎮(zhèn)8000萬人,城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人,應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診6000萬人,城市大醫(yī)院就診2000萬人（伴并發(fā)癥）,社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,基層指南目錄,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血

35、壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓治療要達標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,第一節(jié) 高血壓檢出,高血壓常見癥狀，

36、稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜；袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。

37、 電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上， 應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相， 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。 是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。 自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）

38、上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。 自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,第二節(jié) 高血壓的診斷評估,高血壓定義高血壓診斷高血壓檢查評估危險分層,初診高血壓的檢查評估,（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、

39、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評估,（二）體格檢查① 年齡、性別② 測血壓，老年人坐立位③ 測身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估,（三）實驗室檢查基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖必要時檢查：

40、頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV,初診高血壓的檢查評估,（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈,表1 血壓水平的定義和分級,注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》； ⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)； ⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水

41、平分為1、2、3級。,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,（2009年指南基層版）,簡化危險分層,,,高血壓危險分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋

42、正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管?。I臟?。悄虿。?,,,高血壓危險分層的評估指標(biāo)（2）,實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌

43、酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL） －＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/

44、 －＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,,,第三節(jié) 高血壓治療,堅持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂 適量運動 控制體重

45、 戒煙限酒 心理平衡,高血壓非藥物治療,降壓目標(biāo)：不同地區(qū)血壓的定義和分類,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病， 腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，

46、 盡可能降至120/80mmHg以下， 但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化,當(dāng)血壓降低接近 或低于120–125/70–75 mmHg (SBP/DBP)的時候，冠心病

47、事件的發(fā)生率增加(而不是進一步減少)的現(xiàn)象被稱為J型曲線(J-curve)在血壓達到120/75 mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會出現(xiàn)，除非患者之前有動脈粥樣硬化疾病,Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,血流自動調(diào)節(jié)機制,,,,50,150,器官血流,正常血壓(60-150mmHg),慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH,平均動脈壓 (mm Hg),正常血壓者MBP快速

48、降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變,,急性腦中風(fēng),,80mmHg,,,,,緩慢降壓,,心血管事件(%),,0,10,20,30,40,50,60,,,,,110,>110-120,>120-130,>130-140,>140-150,>150-160,INVEST(冠心病 患者),心臟事件 (%),,

49、治療 SBP(mmHg),,0,10,20,30,,,,,,,<120,>120-130,>130-140,>140-150,>150-160,>170-180,≥ 180,VALUE(高?；颊?,治療 SBP(mmHg),,>160,ONTAGET,,0,10,20,30,,,,,,,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),,,,3,2,

50、1,心血管事件 (%),,,,,,,,,,,,調(diào)整后 HR,,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),,35,治療 DBP(mmHg),TNT,,,,,61-70,71-80,91-100,＞100,(冠心病患者),,,,3,2,1,,,,,,,調(diào)整后HR,81-90,4,5,≤60,治療 SBP(mmHg),0,高血壓治療的J-形曲線問題,降壓目標(biāo)<140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持基

51、于當(dāng)前數(shù)據(jù)，謹慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注,The Lower the better?,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B

52、C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：

53、鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方： 其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；采用固定配比復(fù)方： 其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。,常用降壓藥種類,常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗

54、劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則。,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低

55、高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

56、EI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③ 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④ 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤ 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤

57、對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,科素亞：全球首個ARB,,,FDA批準(zhǔn)用于伴左室肥厚的高血壓治療 – 2003,科素亞上市用于高血壓治療– 1994,遞交NDA/WMA – 1993,DuP 753首次用于人類 – 1989,篩選出DuP 753 – 1986,啟動研發(fā)計劃

58、 – 1982,NDA: New Drug Application，新藥申請; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市許可,FDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病腎病和高血壓治療-2002,全球94個國家批準(zhǔn)上市－3千8百萬病人/年廣泛的文獻支持－6500篇以上學(xué)術(shù)文獻5項大型終點試驗: ELITE I-1997 ELITE II-2000RENAAL-2001,ELITE = The Los

59、artan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Survival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Protection Study,科素亞：全球廣泛的臨床經(jīng)驗,LIFE

60、-2002OPTIMAAL-2002HEAAL研究-2009,,科素亞：確證的降壓療效,12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg),,科素亞50 mg± HCTZ12.5 mg(n=96),氨氯地平5-10 mg± HCTZ25 mg(n=93),- 11.1,-11.8,,,科素亞50 mg± HCTZ12.5-25 mg(n=110),硝苯地平30-90 mg(n=113

61、),-12.7,-11.1,Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.,NS,NS,*為期12周的輕中度高血壓患者治療隨機試驗,,Oparil S et al Clin Ther 1996;18(4):608-625.,12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg),,科素亞：大型國際研究確證的靶器官保護,,科素亞是唯一被大型隨機雙盲對照研究證實,科素亞,阿替洛爾,月,0,6,12,18,24,3

62、0,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,致死性和非致死性腦卒中,發(fā)生首次事件的患者比例(%),在同等降壓情況下，降低腦卒中

63、危險優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的ARB,,科素亞+常規(guī)治療,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%P=0.002,科素亞是唯一經(jīng)隨機雙盲對照研究證實,在同等降壓情況下，更顯著降低ESRD危險的ARB,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者

64、有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,Β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，

65、心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案,① 初始——開始即用② 小劑量——指常規(guī)量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日③ 初始小劑量治療，血壓達標(biāo)的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達標(biāo)的，可加至

66、常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。,單片復(fù)方制劑 VS分片聯(lián)合治療患者依從性,回顧性分析顯示，依納普利與氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑（單片）比普通聯(lián)合治療（雙片）的患者依從性提高20％以上,選擇普通聯(lián)合還是固定復(fù)方有差別,,海捷亞，完美的藥物組合,,氯沙坦和氫氯噻嗪(HCTZ)固定復(fù)方制劑與其中的單一成分治療相比有幾種可能的好處：更有效的控制血壓不良反應(yīng)的可能性降低每天一次的給藥方案 使得患者的依從性更好,CR BENEDICT.

67、Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,,,,,CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,,,,,,,,,,,,,,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,安慰劑,HCTZ 12.5mg,氯沙坦 50mg,氯沙坦+HCTZ12.5mg,* vs 安慰劑；**vs 所有其他組P<0.01。平行的各組：n=138-144/

68、組；舒張壓納入標(biāo)準(zhǔn)：95-115mmHg:12周,*,*,* *,谷值坐位舒張壓(mmHg),,升高尿酸,影響糖代謝,降低血鉀,防止低血鉀,降低尿酸,改善糖代謝,氫氯噻嗪,科素亞,ARB+利尿劑（海捷亞）是一種合理的聯(lián)合用藥方案,第四節(jié) 高血壓預(yù)防和教育,廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；鼓勵社區(qū)居