糖尿病心腦血管病變的防治

1、糖尿病心腦血管疾病的防治,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科羅 梅,,我國糖尿病發(fā)病的特點糖尿病的臨床表現(xiàn)為什么2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾??？心腦血管疾病的防治,我國糖尿病發(fā)病的特點,患病率高在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每4個成年人中就有1個高血糖狀態(tài)者。其中60.7%的糖尿病患者未被及時診斷、治療。以2型糖尿病為主、占90％以上，1型糖

2、尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％，城市妊娠期糖尿病接近5%。以餐后血糖升高為主。新診斷患者中單純餐后血糖升高者近50%。糖尿病前期人群的70%是孤立的IGT. 對群眾宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進(jìn)行普查尤為重要！,,,中國2型糖尿病的特點,單純空腹高血糖,,餐后高血糖合并空腹高血糖,,,單純餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年-2004年間隨訪2

3、666例年齡在20-94歲的上海市居民,,餐后高血糖導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險增加,Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.,心血管死亡風(fēng)險增加主要?dú)w因于餐后高血糖,空腹血糖（mmol/l）經(jīng)2小時血糖校正,2小時血糖（mmol/l） 經(jīng)空腹血糖校正,心血管死亡多變量風(fēng)險率（%）,DECODA研究（n=6.817）,P=0.81P=0.83,P<0.001P=0.0

4、01,,糖尿病的臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：多飲、多食、多尿、消瘦，俗稱“三多一少”；感染：反復(fù)發(fā)作、不易控制的感染，好發(fā)皮膚、泌尿生殖道、肺結(jié)核等；急性嚴(yán)重代謝紊亂：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷；慢性并發(fā)癥：大血管病變：冠狀動脈—冠心病，腦血管—缺血性或出血性腦血管病，外周血管—下肢動脈粥樣硬化微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病神經(jīng)病變糖尿病足,,糖尿病患者大血管病變患病率高

5、,患病率,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.,,來自25 個國家的110 個研究中心（n=4961）,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90,歐洲心臟調(diào)查：超過2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中國心臟調(diào)查：約80％冠心病患者合并高

6、血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579.,77%,中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）,心血管疾病合并高血糖的現(xiàn)象在中國更為顯著！,糖尿病患者大血管病變患病率高,患病率,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.,,,,糖尿病人群伴發(fā)

7、高血壓相當(dāng)常見，我國糖尿病患高血壓占28～40%，國外達(dá)40～80％。高血壓與中風(fēng)有著密切關(guān)系，亞洲人的血壓和中風(fēng)之間的相關(guān)性比歐洲人更明顯。高血壓還會加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率。,2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾?。?）,糖尿病使發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，使大血管病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATPⅢ

8、）指出，既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似。20世紀(jì)80年代以后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西方國家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢。但是糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。 ——《中國糖尿病防治指南2

9、005年版 》,人類對糖尿病患者心血管風(fēng)險的認(rèn)知?dú)v史,1965年血糖可能是心血管疾病的危險因素,1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危險因素,1998年EAST-WEST研究糖尿病危險性等同于冠心病,1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病,2001年NCEP-ATP_Ⅲ糖尿病是冠心病等危癥,2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾?。?）,糖尿病腦血管病以腦動脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，

10、由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高，亦可發(fā)生出血性腦病。 我國糖尿病腦卒中的特點：發(fā)病率較西方國家為高；北方又普遍高于南方；各年齡段糖尿病者腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者明顯增高，女性尤甚。糖尿病腦血管病的危險因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài)等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險因素，因此降壓治療對降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。

11、 ——《中國糖尿病防治指南2005年版 》,,為什么2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾??？,動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群；糖脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等；胰島素抵抗、高胰島素血癥促進(jìn)動脈粥樣硬化形成：胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的兩大機(jī)制之一，在發(fā)病之前相當(dāng)長一段時間內(nèi)已經(jīng)存在大約50％的2型糖尿病患者在診斷時

12、已經(jīng)存在大血管并發(fā)癥 對初次診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥的篩查非常重要！對尚未大血管并發(fā)癥的糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行及時、正確的防治！,,,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病診斷 未控制的高血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,250

13、,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相對功能(%),胰島素抵抗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后 血糖,,,,,,,微血管并發(fā)癥,,糖尿病患者心腦血管疾病的防治,大血管病變的篩查生活方式干預(yù)控制血糖控制高血壓改善血脂異?？寡“逯委?應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險因素，以最大限度地降低

14、大血管病變的風(fēng)險，而不能只關(guān)注血糖！,BMJ. 2000;321:405-412European Heart Journal. 2002;23:286-293Lancet. 2005;366(9493):1267-78,傳統(tǒng)CVD防治,新CVD治療模式,,,新的目標(biāo)和治療,,減少整體心血管風(fēng)險,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7,轉(zhuǎn)換糖尿病心血管疾病的防治模式,,降壓,,降脂,,降糖,單一因素的控制

15、,多種危險因素的控制,CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危險因素越多，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高,Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22.,一項在現(xiàn)糖尿病患者(年齡≥18周歲，糖尿病病程＞半年)中進(jìn)行的多中心、多學(xué)科、橫斷面、觀察性研究,納入25817例2型糖尿病患者,旨在評估我國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現(xiàn)狀,患者比例(%),大血管病變的篩查,胰島素抵抗在糖尿病

16、發(fā)病前5～10年就已存在，大約50％的2型糖尿病患者在診斷時就已經(jīng)存在大血管并發(fā)癥，所以2型糖尿病患者在初次診斷時就應(yīng)該篩查有無大血管并發(fā)癥。以后至少每年一次評估心血管病變的危險性，評估的內(nèi)容包括：年齡；當(dāng)前或既往心血管病病史；常規(guī)的心血管危險因素（吸煙、血脂異常、腹型肥胖和家族史）；腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）；房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）；心電圖，對有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常）有限；

17、 ——《中國2型糖尿病防治指南2013年版》,心腦血管疾病的防治,建立良好的生活方式合理飲食適當(dāng)運(yùn)動減少酒精攝入和戒煙心理平衡藥物治療控制血糖降低血壓改善血脂抗血小板治療,,建立良好的生活方式（1）,建立良好的生活方式可以減少糖尿病發(fā)生的風(fēng)險，而且效果優(yōu)于藥物：我國大慶研究顯示生活方式干預(yù)降低糖尿病風(fēng)險42％；芬蘭DPS研究顯示強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病

18、風(fēng)險58％，而且長期慢性的體重減輕比短期急劇的體重減輕效果更好；美國DPP研究顯示生活方式干預(yù)降低糖尿病風(fēng)險58％，二甲雙胍也有效（39％）、但是對年齡>60歲或BMI <35kg/m2的人群效果差；,建立良好的生活方式（2）,良好的生活方式還可以減少患心血管疾病的危險，而且效應(yīng)可以持續(xù)若干年：肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重、改善胰島素抵抗、改善高血糖、減少降糖藥物劑量，也有利于糾正高血脂和高血壓；適當(dāng)?shù)捏w育鍛

19、煉有助于2型糖尿病病人減肥、減輕胰島素抵抗，改善血糖代謝、緩解輕中度高血壓、高血脂，減少患心血管疾病的危險；我國大慶糖尿病預(yù)防長期跟蹤隨訪研究（長達(dá)20年）顯示良好生活方式在14年后對心血管死亡有明顯降低的趨勢。 關(guān)鍵在于長期的堅持！,,科學(xué)飲食的作用,降低血糖短期堅持MNT，可使2型糖尿病患者HbA1c在治療3-6個月后出現(xiàn)顯著下降（0.25%-2.9%)。1型糖尿病患者的HbA1c可降低約1%，具體

20、下降幅度取決于糖尿病的病程和初始的血糖水平降低非糖尿病的LDL-C水平（15mg/dl-25mg/dl或降幅達(dá)16%）有助于降低血壓有助于降低體重,糖尿病患者如何建立正確的飲食習(xí)慣,營養(yǎng)治療的目標(biāo)： 并非一味的吃得越少越好！ 提供均衡營養(yǎng)的膳食； 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在3-6個月期間減輕5%～10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重； 獲得并維持理想的血糖水平； 減少心血管

21、危險因素，包括血脂異常和高血壓；膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的50%-60%，由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%，膽固醇攝入量不超過300mg/d，蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的10%～15%；膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品；使用磺脲類或胰島素治療的病人，酒精可誘發(fā)出現(xiàn)低血糖；食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人；,,運(yùn)動的作用機(jī)制,降低血糖規(guī)律運(yùn)動8周以上，可降低Hb

22、A1c0.66%；急性、單次體育運(yùn)動直接增強(qiáng)葡萄糖的攝取、還提高胰島素敏感性、有利于糖原合成，刺激肌肉內(nèi)脂肪酸的氧化和脂肪儲存長期運(yùn)動可以增加胰島素信號通路蛋白的表達(dá)和活性，增強(qiáng)胰島素敏感性降低血脂運(yùn)動可以降低LDL-c，但是對HDL-c和TG無影響降低血壓有氧訓(xùn)練可以降低收縮壓，但是對舒張壓無影響,糖尿病患者如何正確地運(yùn)動（1）,運(yùn)動鍛煉形式應(yīng)以有氧運(yùn)動為主，如步行、慢跑、游泳、跳繩等運(yùn)動提高骨骼肌對葡萄糖攝取，其機(jī)理是

23、局部性的、非全部性的，只有運(yùn)動了的肌肉才有葡萄糖攝取的增加有條件者，可以每周2~3次的抗阻訓(xùn)練，如舉重抗阻訓(xùn)練增加骨骼肌重量，改善血糖代謝；運(yùn)動形式多樣化，有利于提高患者依從性；運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)個體健康狀態(tài)、心肺功能、日常習(xí)慣而定，一般以低、中等強(qiáng)度為主高強(qiáng)度運(yùn)動時胰島素拮抗激素分泌增加，血糖進(jìn)一步升高；高強(qiáng)度運(yùn)動時血漿過氧化脂質(zhì)增多，機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)，加重原有并發(fā)癥對臟器的損害；強(qiáng)度過大，可能引起心血管負(fù)荷過度或運(yùn)動器官損傷

24、。,糖尿病患者如何正確地運(yùn)動（2）,運(yùn)動時間為每周至少150分鐘；運(yùn)動鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動間歇超過3~4天，單次運(yùn)動的效果及蓄積作用將減弱、甚至消失；運(yùn)動時間和運(yùn)動量相對固定，最好餐后1小時運(yùn)動，不易發(fā)生低血糖；活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖；注射胰島素的患者，運(yùn)動前胰島素最好注射在腹部；運(yùn)動時穿著鞋襪應(yīng)舒適，并及時檢查有無破損；運(yùn)動中盡量避免屏氣的動作，以免升高血壓；隨身攜帶糖果，發(fā)生

25、低血糖時立即服下；運(yùn)動中出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀時，應(yīng)立即停止運(yùn)動，并含服硝酸甘油或速效救心丸，仍未緩解時盡快送醫(yī)院就診；,糖尿病患者如何正確地運(yùn)動（3）,運(yùn)動時間，每次運(yùn)動持續(xù)30~60min，包括熱身和整理運(yùn)動各5~10min，真正鍛煉時間25~30min；運(yùn)動頻率，每周至少3次以上；運(yùn)動強(qiáng)度，根據(jù)運(yùn)動心率確定是否合適快速法測量脈搏，運(yùn)動停止后立刻測6s的脈搏、再乘以10；靶心率=170-年齡；或者靶心率=最高心率（220-年

26、齡）* 70%；養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中，有利于長期堅持！,,飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒持續(xù)過量飲酒（每天≥3個酒精單位）可引起高血糖；酒精本身對血糖和血清胰島素濃度幾乎沒有影響，但與酒精同時攝入的碳水化合物則容易使血糖明顯增高。酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險有顯著相關(guān)性如必須飲酒，推薦：女性每天不超過15g純酒精，男性每天不超過25g酒精。15g酒精大約相當(dāng)于450ml

27、啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒；建議每周不超過2次飲酒；,——2005年USDA美國人飲食指南,戒煙 吸煙影響血糖血壓降低藥物療效保持心理平衡情緒變化會使血糖血壓升高保持樂觀心態(tài)放松心情，緩解壓力控制情緒，擺脫憂郁,,血糖控制,強(qiáng)調(diào)個體化治療！控制目標(biāo)的選擇降糖藥物的選擇綜合血糖水平、胰島素敏感性、殘存β細(xì)胞功能、伴發(fā)疾病、生活狀態(tài)等因素選擇適當(dāng)?shù)乃幬?,血糖控制,控制目標(biāo)的選擇一方面，良好血糖

28、控制能顯著減緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展另外一方面，低血糖誘發(fā)、加重心律失常和心功能不全 根據(jù)患者的年齡、預(yù)期壽命、生活狀態(tài)、并發(fā)癥、是否存在CVD危險因素等確定治療目標(biāo)！,血糖控制目標(biāo),無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年( 65歲)糖尿病患者，若患者器官功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期> 15年，應(yīng)嚴(yán)格控制HbA1c 15年、有無感知低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患

29、者），HbA1c 7%~9%；,——中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識解讀,,降低血壓,治療的目標(biāo)是使血壓降到140/80mmHg以下高血壓的治療應(yīng)包括生活方式干預(yù)（著重于運(yùn)動、減輕體重、限鹽及限制飲酒）和藥物：糖尿病患者血壓≥ 120/80mmHg，應(yīng)予生活方式干預(yù)； 初始血壓≥ 140/90 mmHg，考慮使用降壓藥物；初始血壓≥ 160/90 mmHg，應(yīng)立即開始使用降壓藥物，包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

30、EI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻斷劑、β受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑為首選藥物：為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,糾正脂代謝紊亂（1）,每年應(yīng)至少檢查一次血脂。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療。 首先強(qiáng)調(diào)他汀類調(diào)脂藥的使用，應(yīng)將降低LDL-c作為首要目標(biāo)。現(xiàn)有研究已經(jīng)充分證明他汀類調(diào)脂藥對

31、于降低心腦血管疾病的危險、減少冠心病與中風(fēng)的風(fēng)險是有益的。TG超過11.0mmol/L、可能誘發(fā)急性胰腺炎時，先用貝特類藥物。所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何，都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-c降至1.8mmol/L以下或比基線降低30%-40%。沒有心血管疾病的糖尿病患者：年齡在40歲以上者，同時存在其他心血管疾病危險因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史（一級男性親屬發(fā)病≤55

32、歲，一級女性親屬發(fā)病≤65歲）、估計的心血管疾病整體危險性增加）,應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-c降至2.6mmol/L以下。年齡在40歲以下者，如果LDL-c在2.6mmol/L以上或有多個心血管疾病危險因素，可考慮使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-c降至2.6mmol/L以下；,糾正脂代謝紊亂（2）,其次，也要重視高TG和低HDL-c的影響。LDL-c每降低1mmol/L，可以減少冠脈事件23%，但是仍然殘留有77%；糖尿病患者

33、的心血管事件發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，而且其高心血管剩留風(fēng)險更為突出；糖尿病患者中，高TG和低HDL-c常伴隨存在，是他汀類藥物降低LDL-c后心血管剩留風(fēng)險的重要因素；一旦LDL-c達(dá)到目標(biāo)，可以使用貝特類降脂藥（首選非諾貝特），目標(biāo)TG1.0mmol/L（男）1.3mmol/L（女）,,抗血小板治療,阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血壓，

34、應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%。具有心血管疾病病史的糖尿病患者，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為二級預(yù)防措施；,抗血小板治療,高危心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者，年齡≥50（男）、60（女）歲合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?，應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為以下人群的一級預(yù)防措施；中度心血管風(fēng)險增加的2型糖尿病患者，包括年齡≥50（男）、60（女）歲或未到年

35、齡、但是合并以上任何一項危險因素，根據(jù)臨床情況判斷是否應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為以下人群的一級預(yù)防措施；低度心血管風(fēng)險增加的2型糖尿病患者，年齡小于上述標(biāo)準(zhǔn)且無危險因素的糖尿病患者，不推薦服用阿司匹林75-150mg/天作為一級預(yù)防措施；<21歲糖尿病患者，不推薦使用（增加Reye綜合癥發(fā)生的風(fēng)險）；對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可以使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者，使用阿司

36、匹林+氯吡格雷治療1年。,總 結(jié),絕大部分糖尿病患者是2型糖尿病。2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾病，如冠心病、高血壓、缺血性或出血性腦血管疾病，而且這種現(xiàn)象在我國更為明顯，是其最主要的并發(fā)癥和死因。2型糖尿病患者心腦血管疾病的防治，不能只關(guān)注血糖，應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險因素（高血脂、高血壓、血小板聚集性增加），以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險。建立良好的生活方式，是有效的防治方法，關(guān)鍵要長期堅持。糖尿病心腦血管疾病防治的