型糖尿病心腦血管病防治宣化

1、心腦血管疾病的綜合防治,任衛(wèi)東1553039653215530396532@126.com,主要內(nèi)容,心腦血管疾病綜合防治的必要性糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識2型糖尿病綜合防治-ABCDEF,我國心腦血管疾病高發(fā),中國心血管病報告2010European Heart Journal.2012,33:213–220,患病人數(shù)（億）,心腦血管死亡——我國第一殺手,中國心血管病報告2010,2010年因心腦血管死亡的人

2、數(shù)約300萬，占全國總死亡人數(shù)的41%，居各種死因的首位,平均每10秒就有一人死于心腦血管疾病,心腦血管死亡,,心腦血管疾病是基層居民首要疾病死因,中國心血管病報告2010,危險因素——心腦血管疾病發(fā)病根源,至少合并一項心腦血管危險因素,4/5,中國糖尿病雜志.2011,3:22-5,無心腦血管危險因素的人群,在中國，平均每5個人中就有4人可能罹患心腦血管疾病,控制危險因素是降低心血管死亡率的關鍵,N Engl J Med 2007;

3、356:2388-98,糖尿病是冠心病的等危癥,糖尿病,心血管疾病,Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,East-West研究(1998芬蘭)：18年隨訪結果(n=2,432),冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高,單純降糖，獲益有限,3867新診斷的糖尿病患者，年齡中位數(shù)為54，平均隨訪時間：10年以上,常規(guī)組,強化組,UKPDS研究：HbA1c<7%之后，兩組

4、患者患心肌梗死的比例無顯著差異,Lancet. 1998;352(9131):837-53,單純降壓治療后仍有心血管病危險,SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛爾MRC-O: 雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿劑,心血管事件危險(%),,危險降低%,,未預防的事件%,單純降脂治療后仍有心血管病危險,心血管事件危險(%),Eur Heart J. 2005;7:F27-

5、F33,,危險降低%,,未預防的事件%,中國醫(yī)學科學院學報 ,2002,24:447-451.,,糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍,CI = confidence interval.?任何心臟疾病, 包括缺血性心臟病, 作為死亡證明上的主要死亡原因.Gu K, et al. JAMA. 1999;281:1291-1297.,,,無糖尿病,,糖尿病,,心臟病死亡率?,Rate per 1000 Person-Years(9

6、5% CI),主要內(nèi)容,心腦血管疾病綜合防治的必要性糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識2型糖尿病綜合防治-ABCDEF,傳統(tǒng)心腦血管疾病治療,新心腦血管疾病治療模式,,,新的目標和治療,,減少整體心血管風險,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7,,高血壓,,高膽固醇血癥,,糖尿病,單一因素的控制,多種危險因素的控制,轉(zhuǎn)換心血管疾病防治模式刻不容緩,多危險因素干預策略——進一步降低心血管病危險

7、,BMJ.2006;332:659-662,10年死亡減少/ 10萬人,全人群策略,高危多因素干預(10年心腦血管疾病危險 ??15%),高危單因素干預(TC >6.2 mmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,42,125,290,0,50,100,150,200,250,300,,ACCORD研究強化降糖治療顯著提高全因死亡風險,ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:

8、2545-59.,全因死亡的患者比例(%),時間(年),25,,,,,,,,,,0,,,,,20,15,10,5,0,1,2,3,4,5,6,標準治療,強化治療,HR 1.22 (1.01-1.46)P = 0.04,STENO-2研究：多重危險因素干預顯著降低心血管事件和全因死亡風險,多重危險因素干預：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復合終點：復合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手

9、術,N Engl J Med 2008;358:580-91.,隨訪時間（年）,常規(guī)治療,強化治療,P<0.001,任何心血管事件累計發(fā)生率（%）,累計死亡率（%）,常規(guī)治療,強化治療,P=0.02,隨訪時間（年）,綜合防治構筑全面防線——降低心血管事件風險的新策略,N Engl J Med.2003;348:383-93,n=160，血壓、血脂異常伴糖尿病患者，隨機分為常規(guī)治療組及降壓、降糖、降脂及抗血小板等綜合強化治療組，主

10、要重點包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周動脈血管手術,,53%,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,2型糖尿病患者多重危險因素綜合管理 －生活方式管理 －血糖管理 －血壓管理 －微量白蛋白尿篩查與干預 －血脂管理 －抗血小板管理,可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制

11、合理應用抗血小板藥物對于改善患者心血管預后至關重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標志，并與患者心血管預后密切相關3,4,不可控性危險因素 －增齡 －男性性別 －早發(fā)心血管病家族史 －種族,1. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172

12、.2. Antithrombotic Trialists’(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860.3. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2002;7:35-43.4. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.,2型糖尿病患者需干

13、預多重心血管危險因素,生活方式管理,糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi) 的所有心血管高危人群心血管預后的重要措施改善生活方式主要包括 合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主 適量運動：堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動 控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制飲酒、戒煙 矯治不良情緒,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,心腦血管疾病綜合防治

14、ABCs——構筑心血管疾病防治的防線,防線1：Aspirin——阿司匹林降低心血管事件風險,首次致死性 MI 66％,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,N Engl J Med 1989,321:129-35,,22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設計,N E

15、ngl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林組：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,內(nèi)科醫(yī)生健康研究,試驗藥物包裝,阿司匹林顯著降低健康男性首次心肌梗死危險,N Engl J Med 1989,321:129-35,女性健康研究,39876名健康女性10年冠心病風險2.5%,,阿司匹林組：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,隨機化分組,0

16、 隨訪期 10年,,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰劑組：n=19942; 1次/隔日,證明阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預防有效的里程碑研究,研究設計,,缺血性卒中危險 24%(p=0.009),隨訪時間 (年),缺血性卒中的累計發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,隨訪時間 (年)

17、,主要心血管事件的累計發(fā)生率,心肌梗死或心血管死亡危險 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危險,,,阿司匹林使老年女性雙重獲益,*年齡>65歲的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,,首次心腦血管事件危險降低 26% (p=0.008),心肌梗死危險降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危險降低

18、30% (p=0.05),,,抗血小板治療,一級預防二級預防 具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均應用小劑量阿司匹林 (75-150 mg/d)進行預防，或者用氯吡格雷替代(75 mg/d),糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,心血管風險評估,抗血小板治療用法推薦,抗血小板治療用法推薦,防線2： Blood glucose control——血糖達標降低心腦血管疾病風險,,,心肌梗死,任一心血管

19、事件,,P=0.012,P=0.0061,發(fā)病風險(%),,,,發(fā)病風險(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,任一心血管事件,P=0.0326,,,IGT患者,2型糖尿病患者,Eur Heart J 2004;25:10–16,UKPDS:血糖達標能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–12.,防線3： Blo

20、od pressure control——血壓達標降低心腦血管疾病風險,1.501.251.000.750.500.25,1.501.251.000.750.500.25,,,,,,,CCB vs.安慰劑 ACEI vs.安慰劑 ARB vs.安慰劑,腦卒中,主要心血管事件,-10 -8 -6 -4 -2,-10 -8 -6 -4

21、 -2,CCB vs.安慰劑 ACEI vs.安慰劑 ARB vs.安慰劑,終點事件相對風險比（RR）,終點事件相對風險比（RR）,Lancet .2003;362:1527-35,共納入29項研究，162，341例患者。其中ACEI vs 安慰劑5項研究（25117例）， CCB vs安慰劑4項研究（21982例）， ARB vs安慰劑4項研究（16791例）,收縮壓差值（mmHg）,收縮壓差值（mmHg）,U

22、KPDS Group. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.,UKPDS: 積極降壓治療使2型糖尿病患者大血管及微血管病變顯著減少,1,148例2型糖尿病高血壓患者隨機分配入組：嚴格降壓組 (144/82 mm Hg n=758), 降壓對照組(154/87 mm Hg, n=390), 中位隨訪時間8.4年,血壓下降獲益 144/82 vs 154/87,風險下降 (%),任何糖尿病 相關終點,糖尿病

23、相關死亡,視網(wǎng)膜病變,卒中,心衰,,,,,,?24P=.0046,?32 P=.019,?34 P=.0038,?44 P=.013,?56 P=.0043,-70,-20,0,-10,-50,-60,-30,-40,,,,,,,,,心梗,,?21P=.13,腎功能衰竭,,?42 P=.29,,?47 P=.0036,視力損害,,UKPDS研究證實：降低心血管風險嚴格降壓意義重大,Turner RC, et al.

24、BMJ. 1998;317:703-713.,,,,,,,0-10-20-30-40-50,臨床事件下降（%）,,,,,,,,,,*,*,*,*,* 與強化血糖控制相比，P<0.05 病例數(shù) N＝1428,,,強化血糖控制(目標血糖 <6.0 mmol/l 或108 mg/dL）,嚴格血壓控制（平均144/82 mmHg）,卒中,任何糖尿病終點,糖尿病死亡,微血管并發(fā)癥,5%,44%,24%,12%

25、,10%,32%,32%,37%,糖尿病伴高血壓需要更嚴格的治療目標,,,2005年中國高血壓防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,降壓目標值<130/80mmHg,血壓控制目標,中國三甲醫(yī)院糖尿病伴高血壓患者達標率僅15％,血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg,開放性、多中心的橫斷面

26、觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者,總體,伴冠心病,伴糖尿病,血壓達標率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴腎臟疾病,胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管

27、病雜志2010年3月,糖尿病合并高血壓,流行趨勢是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%常與多種心血管代謝危險因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進展，增加死亡率診斷切點收縮壓≥130 mm Hg 和（或）舒張壓≥80 mm Hg患者就診應常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率,糖尿病合并高血壓的治療,干預治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmH

28、g，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標：＜130/80mmHg，但不宜過低,糖尿病合并高血壓的治療,生活方式干預健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等,如生活方式干預3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療,糖尿病合并高血壓的治療,藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等AC

29、EI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑,防線4：Cholesterol management——血脂達標降低心腦血管疾病風險,JAMA 1997;278:313-21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4

30、 5 6,,,,,,,1.00,0.90,0.80,0.70,0.60,0.50,0.00,Proportion without Major CHD Event,,,,,,,,,,,Diabetic, Simvastatin,Diabetic, Placebo,Non-Diabetic, Simvastatin,Non-Diabetic, Placebo,p = 0.002,,,p = 0.0001,Years Since R

31、andomization,Pyorala K., et al, Diabetes Care, Vol. 20, April 1997,Simvastatin Survival Study - Effect on Major CHD Event,,危險性降低42%,糖尿病患者服用小劑量阿托伐他汀能顯著獲益2. 獲益程度與基線血脂水平關系不大 主要事件相對危險降低37% p=0.001,Lancet. 2004, 364(9435)

32、:685-96,CARDS糖尿病人群冠心病一級預防,降脂治療研究（CARDS）,AHA/ACC 2007年會,主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些類型的心臟手術，胸痛冠脈事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心臟驟停復蘇,,,,,冠脈事件2,主要心血管事件1,卒中,終點事件,阿托伐他汀80mg vs. 安慰劑,阿托伐他汀10mg vs. 安慰劑,治療藥物,無心臟病史研究期間卒中或TIA復發(fā),2型糖尿?。x綜合征,研究

33、人群,SPARCL（n=850）,CARDS（n=2200）,,,,,,,,,,,61%,41%,53%,安慰劑 251 / 8901,Rosuvastatin 142 / 8901瑞舒伐他汀,,- 44 %,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,,,Number at Risk,Follow-up (years),Rosuvastatin,Placebo,8,901,

34、8,631,8,412,6,540,3,893,1,958,1,353,983,544,157,8,901,8,621,8,353,6,508,3,872,1,963,1,333,955,534,174,JUPITER研究:心血管事件風險顯著減少,(P< 0.00001),累計風險,N Eng J Med. 2008, 359(21): 2195-2207,,循證研究結果提示,◆ 血脂邊緣升高或處于“正?！彼降母呶Ｈ巳海{(diào)脂治

35、療能夠有效降低冠心病風險?！?調(diào)脂治療越早越好，早治療早獲益。,CARE、CARDS、ASCOT-LLA、JUPITER、CCSPS等研究表明：,血脂管理,改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無論其血脂水平如何, 均應

36、在改善生活方式的基礎上予以他汀治療,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,,高危人群血脂達標以后,是否繼續(xù)用藥？--醫(yī)患共同的困惑,他汀治療短期并不能顯著獲益,CARE,CARDS,TexCAPS,應用他汀治療早期不減少主要血管事件,ASCOT,,,,,,,,4S及其延長期研究,所有原因死亡,辛伐他汀,累積事件發(fā)生率(%),冠脈死亡,心血管死亡,安慰劑,0,5,10,15,20,25,相對危險：0.85(95%CI:0.

37、74-0.97)P=0.016,0.76(0.64-0.90)P=0.002,0.83(0.71-0.98)P=0.023,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,12,隨訪時間(年）,隨訪時間(年）,隨訪時間(年）,Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7,兩組的差異與吸煙、年齡、性別、基線時診斷無關（心肌梗死、高血壓、

38、PCI/CABG、糖尿病、間歇性跛行等無關），但是與血脂水平有關,延長期,延長期,延長期,糖尿病患者血脂異常的治療,糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是三酰甘油升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等,糖尿病患者血脂異常的治療,降低LDL-C作為首要目標如無

39、禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl） 或較基線狀態(tài)降低30%～40%,糖尿病患者血脂異常的治療,2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑,微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險因素 之一，應該積極篩查和干預 中國2 型糖尿病伴高血壓患者MAU 檢出率高達42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦確診應常規(guī)篩查MAU

40、 一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應開始應用ARB或 ACEI治療 合并高血壓的MAU患者，應予以ARB或ACEI為基石的 降壓藥物聯(lián)合治療，應使血壓降至130/80mmHg以下， 從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官,微量白蛋白尿的篩查與干預,ARB：血管緊張素受體阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,MAU中國流行病學現(xiàn)狀,中國高血壓患者MAU檢出分析

41、研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6% 臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中國5143 例), 2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41% ，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者, MAU發(fā)生率為43%,Parving HH et

42、 al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,* 此三項研究均為賽諾菲公司贊助,運動后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,,高灌注、高濾過期 DM<5年,40-50%,,持續(xù)性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年,,臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-25年,腎功能衰竭期(腎臟終點事件) DM>25年,50%,5-10

43、年,,,MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標志,,Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU與TER*呈正

44、相關,TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時釋放至血管中的濃度增高,12.5107.552.50,TERALBUMIN,p<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

45、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的,MAU與VWFA血漿濃度呈正相關,MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關,Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿

46、病,300,,A,,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 評分,Gensini 評分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

47、,,,,,,,,,,,,,,,,r = 0.584,r = 0.545,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–203

48、9,,,,,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心腦血管死亡率的生存曲線,月,A,B,C,Overall : P < 0.001,,,A: 尿蛋白 <150mg/L,,B: 尿蛋白 150–300 mg/L,發(fā)生率 (%),MAU是高血壓伴糖尿病患者卒中/冠心病和心腦血管死亡的預測因子,腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標 －腎臟受損的結果和病

49、變加重的原因 －腎臟病變嚴重程度的標志 －評估干預措施有效性的指標 全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志 －微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 －全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預測因子 －評估干預措施有效性的指標,MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,,MAU的不同檢測

50、方法和定義,Diabetes Care, 2010 ; 33(SUPPL 1): s1-s51,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,2010年ADA指南推薦使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU,對于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和

51、準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果3-6個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白 升高，才能診斷微量白蛋白尿,2009年美國糖尿病協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,MAU作為診斷工具的價值被低估,％,歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者MAU測定比例,全科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科,ESH

52、 PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU,MAU的治療目標The Lower The Better,無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-19

53、3,,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿與治療前變化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p<0.001,r=0.47p<0.011,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,George L et al.J Clin Hypert

54、ens.2008;10:707-13,2008年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議,基于自JNC-7以來最新臨床 研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物 治療流程 首次提出治療目標是最大程度 降低心腎終點事件 首次強調(diào)治療重點同時包括 降壓達標和蛋白尿達標 首次提出應選擇最大程度降低 蛋白尿的降壓藥,,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-1

55、3,應在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上 從而有效 －減少心血管事件 －延緩心衰進展 －減少腎臟終點事件,ASH高血壓伴糖尿病治療建議,首次強調(diào)治療重點應包括蛋白尿達標,拜阿司匹靈®——抗血小板治療的領跑者拜阿司匹靈®最大限度降低胃腸道副作用,Dammann HG. Gastroenterol Int 1998;11:205–16.Latta G.

56、Bayer report, 2000.Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:187–93.Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona.,與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應減少,60%,,0,拜阿司匹靈®,國產(chǎn)腸溶阿司匹林,國產(chǎn)腸溶阿司匹林,體

57、外酸性環(huán)境中的溶出率(%),拜阿司匹靈®：精確腸溶，胃內(nèi)不溶解，更少刺激,,國產(chǎn)腸溶阿司匹林,中國臨床藥學雜志.2001;10(5):296-298,,,,,,,,,,,,,,,1.78,1.53,6.42,0,1,2,3,4,5,6,7,拜阿司匹靈®——抗血小板治療的領跑者最佳劑型——拜阿司匹靈®,,,,,500-1500 160-325 75-150 <75,

58、0 -5-10-15-20-25-30-35,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P<0.0001,,,,,,32%,,阿司匹林劑量(mg/d),血管事件風險降低比例%,,拜阿司匹靈®——抗血小板治療的領跑者防治心腦血管疾病長期最佳劑量75～150 mg/d,2002ATC薈萃分析結論：小劑量阿司匹林防治心腦血管事件效果

59、最佳,,,10年心腦血管事件風險≥6%-10%的患者，推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d 預防心腦血管事件。——美國心臟∕卒中協(xié)會（AHA∕ASA 2010）,,除非有禁忌癥，動脈粥樣硬化患者應終身服用阿司匹林75-162mg/d?！绹呐K病學會（ACC 2006）,,有中等冠脈事件風險的患者，（以年齡和心臟危險因素為標準，10年心臟事件風險>10%），建議長期使用阿司匹林。——美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACC P8

60、）,拜阿司匹靈®——抗血小板治療的領跑者指南推薦長期使用阿司匹林,拜新同®——達標是降壓獲益的根本高科技控釋技術與經(jīng)典藥物的完美結合,拜新同®——達標是降壓獲益的根本拜新同®提高降壓達標率,,提高舒張壓達標率,提高收縮壓達標率,提高整體達標率,,69.8％,,48.5％,,75.1％,,50.0％,,61.2％,,34.6％,Hypertension Research.2006.29:789

61、-796,P<0.001,硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組,氨氯地平聯(lián)合治療組,,,拜新同®——達標是降壓獲益的根本拜新同®——逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化,Hypertension. 2005;45:1153-1158,拜新同®——達標是降壓獲益的根本拜新同®顯著降低心腦血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8,主要內(nèi)容,心腦血管疾病綜合防治的必要性糖尿病患者多重危險因

62、素綜合管理中國專家共識2型糖尿病綜合防治-ABCDEF,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,糖尿病患者除糖代謝異常外，高血壓、血脂異常、 超重肥胖、吸煙等均為心血管危險因素對于2型糖尿病患者不僅需要科學合理的控制血糖達標，還應積極控制血壓達標和蛋白尿達標,2型糖尿病的綜合防治任重道遠,Aspirin AlcoholBlood-pressure BehaviourCholesterol CigaretteDia