后天性心臟病的外科治療

1、后天性心臟病的外科治療Surgical Treatment of Posteriority Heart Disease,,,2002年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):※心腦血管疾病死亡占總死亡人口43%※心腦血管疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)87%※心腦血管疾病致殘率高達(dá)50%※中國(guó)每年死于心腦血管疾病260萬(wàn)人,“人類(lèi)健康的頭號(hào)劊子手” ------心腦血管疾病,,重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容： 1.后天性心臟瓣膜疾病(Pos

2、teriority Valve Heart Disease) 2.體外循環(huán)技術(shù)(Cardiac-Pulmonary Bypass) 一般了解內(nèi)容： 1.慢性縮窄性心包炎(Chronic Constrictive Pericarditis ) 2.冠狀血管粥樣硬化性心臟病(Coronary Artery Disease) 3.心臟黏液瘤(Cardiac Myxoma) 4.主動(dòng)脈瘤(Aort

3、ic Aneurysm),一、心臟瓣膜病變 Valve Heart Disease,,,,,,,,致病因素,1.感染。2.退行性變。3.缺血。4.外傷。 ※風(fēng)濕性感染最多見(jiàn)，近年有下降勢(shì)。 ※退行性變和缺血性瓣膜病近年逐步增加。,風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病特點(diǎn)(Rheumatic valve disease,RHD),二尖瓣發(fā)病率最高，其次主動(dòng)脈，三尖瓣少尖見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣罕見(jiàn)?？梢該p害一個(gè)瓣膜，也可以損害

4、多個(gè)瓣膜，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變最常見(jiàn)。,1.二尖瓣狹窄Miltral Stenosis,MS,,,,病理特點(diǎn),瓣葉交界粘著融合，瓣口狹窄。瓣葉增厚攣縮變硬和鈣化加重狹窄并限制瓣葉活動(dòng)。腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，向下?tīng)坷耆~形成漏斗狀。瓣葉僵硬失去開(kāi)閉功能。后瓣較嚴(yán)重。,病理分型,隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連。漏斗型：大小瓣均增厚攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，下拉瓣葉，瓣口狹窄呈魚(yú)口狀。常常有關(guān)閉不全。,病理生理,正

5、常瓣口面積4~5cm2（約4~5升/分血液通過(guò)）小于1.5cm2產(chǎn)生血流障礙。小于1.0cm2血流障礙更明顯（左房壓升高、呈現(xiàn)明顯的左房室舒張期壓力階差）左房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺高壓、肺水腫。肺動(dòng)脈性高壓，右心衰。,臨床表現(xiàn),,,臨床癥狀（取決于瓣口狹窄的程度）：※ ≤2.5cm2時(shí)，可聽(tīng)到心臟雜音，但靜息時(shí)無(wú)明顯癥狀?！?.5cm2時(shí)，左房排血困難，肺淤血，出現(xiàn)氣促咳嗽、咯血和發(fā)紺癥狀?！鶉?yán)重者端坐呼吸、急性肺水腫等心

6、功能衰竭表現(xiàn)。,,臨床體征： ※二尖瓣面容 ※心房顫動(dòng) ※右室擴(kuò)大而抬舉性心臟搏動(dòng) ※心尖區(qū)DM雜音和震顫 ※右心衰表現(xiàn),,心電圖：※輕度者無(wú)明顯改變，※中度以上可有電軸右偏，P波增寬?！胃邏赫呖捎杏沂曳蚀?，右束支傳導(dǎo)阻滯，可有房顫。,,X線表現(xiàn)： ※輕度者無(wú)明顯改變， ※中度以上可有左房擴(kuò)大（雙房影），主動(dòng)脈結(jié)小，肺動(dòng)脈段突出，肺淤血等表現(xiàn)。,,,,,,心臟超聲診斷和心導(dǎo)管檢查。

7、,外科治療,,,外科手術(shù)適應(yīng)癥： ※1.心功能Ⅱ級(jí)以上 ※2.風(fēng)濕不活動(dòng) ※3.左房血栓形成 ※4.有反復(fù)全身栓塞史者（無(wú)左房血栓形成也存在手術(shù)指征）,,外科手術(shù)方法： ※1.經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。 ※2.閉式擴(kuò)張手術(shù)。 ※3.瓣膜成形術(shù)。 ※4.瓣膜替換術(shù)。（機(jī)械瓣膜，生物瓣膜）,,,,,,,,,,,,思考問(wèn)題：1.二尖瓣狹窄患者手術(shù)前應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物目的是什么？用量上要注意什么？2.二尖瓣重度狹窄伴端坐呼吸患者，

8、你如何進(jìn)行治療？3. “二尖瓣面容”的典型表現(xiàn)是會(huì)描述嗎？形成的原因是什么？,2.二尖瓣關(guān)閉不全Miltral Insufficiency,MI,,,,病理特點(diǎn),瓣葉、腱索增厚攣縮，瓣膜面積縮小，限制瓣葉活動(dòng)及瓣環(huán)擴(kuò)大造成二尖瓣關(guān)閉不全。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎造成瓣膜贅生物和穿孔。腱索斷裂、乳頭肌功能不全和二尖瓣脫垂等造成二尖瓣關(guān)閉不全。,病理生理,兩個(gè)瓣葉不能對(duì)攏閉合，部分血液反流入左房，體循環(huán)的血流量減少。左房室擴(kuò)大肥厚。二尖瓣

9、環(huán)擴(kuò)大進(jìn)一步加重二尖瓣關(guān)閉不全。左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重產(chǎn)生心衰，肺靜脈淤血，進(jìn)一步產(chǎn)生右心衰。,臨床表現(xiàn),,,臨床癥狀（主要與病變程度有關(guān)）：1.病變輕者可無(wú)明顯癥狀2.重者有心功能不全表現(xiàn)※急性肺水腫和咯血的發(fā)生率較低※臨床上一旦出現(xiàn)癥狀，可迅速惡化,,體格檢查：※心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下擴(kuò)大※心尖區(qū)全收縮期雜音※P2亢進(jìn)、 P1減弱※晚期左、右心衰,,心電圖（根據(jù)病變程度和病期而不同）：※輕者可以正常?！卣叱霈F(xiàn)電軸左

10、偏、二尖瓣P(guān)波、左心肥厚與勞損。,,X線：左房室增大等表現(xiàn) 。心臟超聲檢查（食道超聲檢查）。心導(dǎo)管檢查與造影。,,,,,外科治療,,,,手術(shù)適應(yīng)癥： 1.風(fēng)濕不活動(dòng)2.心功能Ⅱ級(jí)以上3.心功能較好但病變程度較重者（早期）4.Ⅳ級(jí)心功能者最好先給藥物治療改善心功能,,,手術(shù)方法：※二尖瓣成形術(shù)※二尖瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣膜和生物瓣膜）,,,,,,思考問(wèn)題：1.二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全相比，何者左心房增大更明顯？2.二尖瓣

11、關(guān)閉不全中前瓣和后瓣何者病變引起的病變更嚴(yán)重？為什么？3.二尖瓣的正常結(jié)構(gòu)是什么形態(tài)？,3.主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis,AS,,,,病理特點(diǎn),主動(dòng)脈瓣葉增厚粘連、鈣化，瓣口狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物形成。常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變。先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形的病人，晚期發(fā)生瓣葉鈣化，瓣口狹窄。,病理生理,正常瓣口面積3cm2?！?cm2時(shí)，左心室排血遇到阻礙。左心室壁逐漸高度肥厚，左心衰竭。重度狹窄時(shí)

12、左心室壁高度肥厚、心肌耗氧增加，主動(dòng)脈平均壓低、進(jìn)入冠脈血流量減少，出現(xiàn)心肌缺血。,主動(dòng)脈狹窄程度,根據(jù)左心室與主動(dòng)脈的收縮壓力階差：中度狹窄30~50mmHg重度狹窄50mmHg 以上,臨床表現(xiàn),,,臨床癥狀：※輕度狹窄無(wú)明顯癥狀?！兄囟泉M窄：心腦供血不足 左心衰 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

13、 猝死。,,體格檢查：※L2SM和收縮期震顫，※重度狹窄可出現(xiàn)脈搏細(xì)小、血壓偏低及脈壓小等體征。,,心電圖：左心肥大伴勞損 電軸左偏、 左束支傳導(dǎo)阻滯。X線檢查心臟超聲檢查。心導(dǎo)管檢查,,,,,治 療,臨床上一旦出現(xiàn)心、腦缺血表現(xiàn)，病情往往迅速惡化，可在2~3年內(nèi)死亡。手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。

14、 瓣膜成形術(shù)。 ROSS術(shù)。,,,,,,,,思考問(wèn)題：1.主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和二尖瓣置換術(shù)相比較，對(duì)左心功能的影響有何不同之處？2.主動(dòng)脈瓣下的重要組織結(jié)構(gòu)有那些？,4.主動(dòng)脈關(guān)閉不全Aortic Insufficiency,AI,,,,,,發(fā)病因素,風(fēng)濕性因素：常常合并主動(dòng)脈瓣狹窄。細(xì)菌性感染性心內(nèi)膜炎。馬凡氏綜合征。先天性主動(dòng)脈瓣畸形。主動(dòng)脈夾層動(dòng)

15、脈瘤。,病理生理,舒張期血液返流入左心室。左室舒張期充盈過(guò)度、肌纖維伸長(zhǎng)、收縮力增強(qiáng)，逐漸擴(kuò)大肥厚。左心室逐漸失去代償，左心衰竭。舒張壓低、冠狀動(dòng)脈灌注量減少。左室高度肥厚氧耗量加大，心肌供血不足。,臨床表現(xiàn),,,臨床癥狀：※輕度者無(wú)任何癥狀※重度者：心衰表現(xiàn) 心肌缺血表現(xiàn),,體格檢查：※心界向左下擴(kuò)大，心尖部抬舉性搏動(dòng)※L3.4和R2有嘆息樣DM?！?chē)苷鳎}壓差增大）。,,

16、,心電圖檢查：電軸左偏、左心肥大伴勞損X線檢查：左室大、主動(dòng)脈結(jié)龍隆起。心臟超聲檢查和造影。,,,治 療,臨床上一旦出現(xiàn)癥狀、可迅速惡化，一般在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。 瓣膜成形術(shù)。,,,,思考問(wèn)題：1.主動(dòng)脈關(guān)閉不全引起的猝死有哪些機(jī)制？2.心臟對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全兩者的代償能力哪個(gè)更好？為什么？,5.瓣膜手術(shù)的抗凝問(wèn)題,,,1.機(jī)械瓣膜

17、終身抗凝，生物瓣膜抗凝6個(gè)月。2.目前常用華法令或（和）阿司匹林抗凝。3.不同單位的抗凝標(biāo)準(zhǔn)略有區(qū)別。4.抗凝存在不足和過(guò)度兩個(gè)問(wèn)題。,6.瓣膜手術(shù)后問(wèn)題,※感染性心內(nèi)膜炎※瓣膜機(jī)械障礙,7.聯(lián)合瓣膜病的特點(diǎn)：（作用相互制約或疊加）,二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,二、體外循環(huán)技術(shù)Cardiac-Pulmonary Bypass,

18、,概 念,人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、溫度調(diào)節(jié)、過(guò)濾后回輸體內(nèi)動(dòng)脈的這樣一個(gè)過(guò)程稱(chēng)為體外循環(huán)。體外循環(huán)目的：暫時(shí)取代心肺功能，維持機(jī)體血液供應(yīng)和氣體交換，使手術(shù)獲得一個(gè)清晰的視野。,體外循環(huán)的組成,※血泵（人工心臟） ※氧合器（人工肺） ※變溫器、過(guò)濾器和連接管道。,體外循環(huán)的實(shí)施,1.血液預(yù)充。2.肝素化。3.插管。4.放出靜脈血，向體內(nèi)注入氧合

19、血。5.維持溫度。6.阻斷主動(dòng)脈后向心臟注射心肌保護(hù)液、使心臟停跳。,心肌保護(hù)方法：心肌保護(hù)關(guān)鍵在于防 止高能磷酸鹽耗竭。,低溫方法。心臟停搏液（高鉀、心肌代謝底物）。防止心臟過(guò)脹、心肌纖維拉傷。,三.慢性縮窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis,,定 義,是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣

20、化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。,病 因,結(jié)核性化膿性創(chuàng)傷性非特異性其他：寄生蟲(chóng)，惡性腫瘤,病理及病理生理,心包壁層和臟層之間粘連增厚，鈣化。增厚心包的束縛、心臟舒張、靜脈回流受限，全身各臟器淤血。心肌收縮力減弱。心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化 。,臨床表現(xiàn),右心功能不全左心功能不全,輔 助 檢 查,心電圖超聲心動(dòng)圖 X線 右心導(dǎo)管檢查,,診 斷,病史

21、體格檢查輔助檢查,外科治療原則,應(yīng)盡早手術(shù) 充分術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口心包剝離順序：左心尖，左室 →左房→右室流出道，右室→右房，上腔→下腔加強(qiáng)強(qiáng)心，利尿,,思考問(wèn)題：1.慢性縮窄性心包炎手術(shù)剝脫的順序是什么？為什么？,四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronary Artery Disease,,病理特點(diǎn),冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄

22、或阻塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯動(dòng)脈主干及其近段的分支。左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高。,病理生理,正常人靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量250ml/min，占心排血量的5%。心肌細(xì)胞氧分壓是調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量的主要因素。長(zhǎng)時(shí)間可使心肌壞死。,臨床表現(xiàn),輕度狹窄無(wú)明顯癥狀。大部分病人存在心絞痛癥狀。心肌梗死（最常發(fā)生在前降支分布的區(qū)域乳頭肌或腱索斷裂，二尖瓣關(guān)閉不全。室間隔穿孔。缺血性心肌病，心肌廣泛變性、心臟擴(kuò)

23、大。,心絞痛(Angina)的分型,勞力型心絞痛：自發(fā)型心絞痛： 不穩(wěn)定型心絞痛,心電圖診斷,,,主要是S-T段改變和T波的變化。心肌梗塞者可有異常Q波。,心肌梗塞的診斷方法(miocardial infarcton),典型胸疼史心電圖心肌酶學(xué)檢查：GOT LDH CPK和MB- CPK,冠狀動(dòng)脈造影,

24、診斷價(jià)值（判斷狹窄位置和程度，為外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)提供依據(jù)）。應(yīng)用PTCA放置血管支架。,其它診斷方法,心臟超聲診斷：了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)、測(cè)定EF值、心室血栓和室壁反常擺動(dòng)等。左室造影。應(yīng)用核素檢查心肌存活細(xì)胞。,治 療,內(nèi)科藥物：1.β-腎上腺素能受體阻斷劑。 2.硝酸脂類(lèi)藥物。 3.抗凝血藥物。

25、 4.鈣離子吉抗劑。 5.其它藥物。PTCA。CABG。,,,PTCA與CABG的比較,單支病變：兩者成功率都高，但是PTCA更容易復(fù)發(fā)。多支病變：兩者的成功率和風(fēng)險(xiǎn)差不多，但是PTCA更容易復(fù)發(fā)。對(duì)于較輕的兩支病變PTCA較好，而較重的兩支病變CABG占優(yōu)。左主干病變、三支病變、心功能不全（再血管化比較徹底）和彌漫性病變： CABG首選。血管分叉部位和轉(zhuǎn)彎部位的狹窄： CAB

26、G首選。,CABG的血管選擇,左主干狹窄50%以上，分支血管狹窄75%以上。狹窄遠(yuǎn)端血管直徑在1.5mm以上。左主干和左前降支的病變必須手術(shù)治療，其它兩支的狹窄手術(shù)選擇要慎重。移植物的選擇。,CABG手術(shù)方法,Beating-heart（OPCABG）。CPB。,,思考問(wèn)題：1.哪些冠狀血管分支嚴(yán)重狹窄需要外科處理?為什么？2.CABG術(shù)和PTCA術(shù)屬于根治性手術(shù)嗎？,五、心臟黏液瘤Cardiac Myxoma,,臨床特點(diǎn)

27、,心臟腫瘤中最為常見(jiàn)。左房黏液瘤最好發(fā)（心房間隔卵圓窩區(qū)富含間葉細(xì)胞。主要病理生理改變是瘤體阻礙正常血流。腫瘤容易脫落，造成栓塞。,手 術(shù),完整切除瘤體和瘤蒂部，防止復(fù)發(fā)和腫瘤脫落造成栓塞。,五、主動(dòng)脈瘤Aortic Aneurysm,,,,,,,,,,,各種原因造成主動(dòng)脈壁彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞，使主動(dòng)脈壁變得脆弱，主動(dòng)脈在血流壓力的作用下逐漸擴(kuò)大，形成動(dòng)脈瘤。,病 因,動(dòng)脈硬化。主動(dòng)脈壁囊性中層壞死（先天性和遺傳性）

28、。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。細(xì)菌感染。梅毒。,分 類(lèi),真性動(dòng)脈瘤：全層瘤變和擴(kuò)大。假性動(dòng)脈瘤：無(wú)動(dòng)脈壁的全層結(jié)構(gòu)，僅有內(nèi)膜面覆蓋的纖維結(jié)締組織。夾層動(dòng)脈瘤(Dissection of the Aorta)。,臨床癥狀,胸主動(dòng)脈瘤僅僅在壓迫和侵犯臨近的器官和組織時(shí)才出現(xiàn)癥狀。胸主動(dòng)脈破裂時(shí)可有急性疼痛、休克、血胸和心包填塞。夾層動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈分支的影響，可產(chǎn)生嚴(yán)重的缺血癥狀。,診 斷,1.關(guān)鍵在于重視本病的存在。2.主要靠影象