胎兒先天性心臟病介入治療進展

1、胎兒先天性心臟病介入治療進展,廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所李渝芬,開展胎兒先天性心臟病介入治療必要性,1）先天性心臟病一旦發(fā)生，在宮內(nèi)會繼續(xù)進展，出現(xiàn)與正常心臟結(jié)構(gòu)不同的發(fā)育特點，或異常心臟結(jié)構(gòu)尺寸、出生后心臟大血管已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆病變，甚至?xí)チ烁螜C會。,2）嚴重先心病胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)死亡或自發(fā)流產(chǎn)。 3）新生兒、早產(chǎn)兒行介入治療對周圍血管損傷，由于機體發(fā)育不成熟并發(fā)癥多而且嚴重,4）胎兒期先心病介入治療可促進心

2、室發(fā)育、提高胎兒存活率，滿足出生后體、肺循環(huán)要求 5）胎兒心臟外科手術(shù)需要體外循環(huán)可導(dǎo)致胎盤功能不良，目前技術(shù)不成熟。胎兒先心病介入治療無須切開孕婦子宮及行胎兒體外循環(huán)，創(chuàng)傷性相對較小,胎兒先心病介入治療可行性,1、胎兒超聲心動圖從80年代開始至今在我國大中城市已廣泛開展，已積累了豐富的診斷經(jīng)驗。 2、危重新生兒先心病介入治療技術(shù)為胎兒先心病介入也打下了一定基礎(chǔ)。,大血管轉(zhuǎn)位、室間隔完整,AO位于右前方，PA位于左后方,A

3、O出自右室,PA 出自左室,肺動脈瓣狹窄,肺動脈瓣開放受限,收縮期高速彩流,左室發(fā)育不良,左室發(fā)育極差,升主動脈細小,,LV,3、我國大中城市綜合醫(yī)院有產(chǎn)科、新生兒科、心臟介入科、麻醉科、心外科等多學(xué)科協(xié)作的條件。,胎兒先心病介入治療的回顧,一、左心系統(tǒng)主動脈瓣球囊擴張術(shù) 1）1991年英國MAXWELL首次報道2例AS 2）1991-1997年全球報道12例 3）2004年Tworetzky報道24例AS胎齡

4、 21-29周，技術(shù)成功率70%→隨訪LV 發(fā)育好轉(zhuǎn)，不成功者LV發(fā)育接近停 滯,,腹部超聲監(jiān)測下PBAV。A 胎兒四腔心，穿刺針穿過子宮。B 穿刺針進入左室。 C 導(dǎo)引鋼絲經(jīng)左室入主動脈。D 行主瓣球囊擴張引自“TworetzkyW, Circulation. 2004;110:2125-2131.”,二、右心系統(tǒng)肺動脈瓣球囊擴張術(shù)及房隔造口術(shù) 1）2002年Tulzer GT報道2

5、例胎兒水腫 PA/IVS、SPS/IVS行球囊擴張→出生后行 雙心室修補術(shù) 2）2003年Arzt報道1例PA/IVS胎齡25周行 球囊擴張 3）2006年Galindo報道1例胎齡25周行球囊擴張 4）2004年Marshal報道7例左右房交道受限 HLHS行BAS造口徑2-2.5mm,胎兒先天性心臟病宮內(nèi)治療原則,一、宮內(nèi)不治療可能影響胎兒生命或出生

6、 后治療心血管會出現(xiàn)不可逆病變 二、宮內(nèi)不治療會失去進一步治療機會 三、對母親無大風(fēng)險,新生兒PBPV后，右室仍肥厚、增大,新生兒PBPV后，仍存在三尖瓣返流,RV,RV,TOF術(shù)后，右室仍肥厚、增大,RV,RV,胎兒先天性心臟病介入治療原則,1）該類先心病出生后治療效果差死 亡率高。 2）胎兒期干預(yù)能糾治心臟缺陷或減 輕缺陷發(fā)展而提高生后治療效果 3）

7、胎兒心臟病經(jīng)介入治療后能有效恢復(fù) 4）有技術(shù)可行的宮內(nèi)治療方法 5）母體的安全及健康放在首位,胎兒先天性心臟病介入治療適應(yīng)癥,1）先心病所致胎兒水腫 2）能促進胎兒發(fā)育不良的心室發(fā)育， 以便建立出生后雙心室循環(huán) 3）右心室流出道梗阻 4）孕期25周左右,,,,,胎兒水腫，胸腔積液,1）左心系統(tǒng)疾病AS（重） AS（重）HLHS 房水平交通受限

8、 MS（重）,,2）右心系統(tǒng)疾病 PA/IVS PA/VSD伴肺動脈發(fā)育不良 PS（重）+限制性房間隔交通 TOF+肺動脈發(fā)育不良 肺動脈閉鎖,肺動脈瓣閉鎖，室間隔完整,,肺動脈閉鎖，室間隔缺損,,,法洛氏四聯(lián)征,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)后診斷,RV,LV,AO,法洛氏四聯(lián)征,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)后診斷,3）其它 嚴重雙心室出口狹窄 TGA+限制性房間隔通道,TGA+胎兒房間

9、隔交通受限病例行房間隔介入造口術(shù)。引自“Marshall AC, Circulation, 2004, 110:253-258,大血管轉(zhuǎn)位，肺動脈狹窄,復(fù)雜先心病合并肺動脈狹窄,SV,SA,胎兒先天性心臟病介入治療方法并發(fā)癥,嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，技術(shù)力量全面多學(xué)科合作，麻醉科、產(chǎn)科、心兒內(nèi)科、胎兒B超、小兒心外等。 1）孕婦全身麻醉保持子宮松馳，胎兒左胸面朝著孕婦前面，在腹部超聲監(jiān)測下應(yīng)用帶套管的穿刺針經(jīng)母親腹壁→子宮→胎兒胸壁→病

10、變心室→主動脈/肺動脈 并發(fā)癥：胎兒心包積血、血胸、心動過緩、胎死宮內(nèi)、導(dǎo)管或球囊破裂,,引自“TworetzkyW, Circulation. 2004;110:2125-2131.,2）胎兒鏡：采用胎兒鏡，經(jīng)皮穿刺 羊膜腔進行手術(shù)。 缺點：技術(shù)難度大，對胎膜有損 傷致胎兒早產(chǎn) 3）激光方法 4）微型導(dǎo)管,,胎兒鏡下心導(dǎo)管檢查。A 擬剪開臍帶。B 剪開臍帶，

11、挑出臍動脈。D 鞘管插 入臍動脈。 E 縫線固定鞘管穿刺處。引自“Kohl T, Circulation. 1997, 95:1048–1053.,,胎兒鏡直視下切開胎羊胸壁行半月瓣球囊擴張。A 顯示臍帶。 B 切開胸壁。 C 剪開心包。 D 暴露胎兒左室準備左室穿刺。引自“Kohl T, Circulation, 2000:102:1602 - 1604.,胎兒先天性心臟病介入治療失敗因素,1）病例選擇不當、病種、孕期 2

12、）操作技術(shù)問題：胎兒體位、球囊 大小、 位置、鞘管位置不當?shù)侥?前為止尚無孕母死亡報道。,胎兒先天性心臟病介入治療禁忌證,1）多胎妊娠 2）胎兒除心臟外還有其它嚴重畸形 3）子宮頸關(guān)閉不全 4）母親有使用全麻或子宮收縮抑制 劑的禁忌癥,胎兒先天性心臟病介入治療目前存在問題,1、觀念問題：對開展胎兒先心介入必要性缺乏認識 2、技術(shù)問題：對胎兒先心