麻醉與腎臟

1、第六章 麻醉與腎,張 陽 zy999001126 生理學(xué)與病理生理學(xué)系,第一節(jié)腎生理概述,,15-25個(gè)腎椎體,腎分為：皮質(zhì)、髓質(zhì)皮質(zhì)主要由：腎小體、腎小管組成髓質(zhì)由：腎椎體構(gòu)成，頂部終于腎乳頭,腎結(jié)構(gòu)示意圖,尿液：腎小管→集合管→腎小盞→腎大盞→腎盂→輸尿管→膀胱,腎結(jié)構(gòu)示意圖,腎單位,100萬個(gè)/單腎,皮質(zhì)、近髓腎單位、集合管,球旁器（近球小體）

2、由球旁細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑組成， 能通過管-球反饋調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率。,,,腎素,吞噬和收縮,,,,,感受NaCl含量,濾過膜,● 物質(zhì)通過濾過膜的能力大小,● 影響因素 ①溶質(zhì)的分子大小: 有效半徑在2.0~4.2nm ②溶質(zhì)的帶電情況。,濾過膜的通透性,,白蛋白有效半徑為3.6nm卻不能濾過,不同的分子有效半徑和帶不同電荷對(duì)右旋糖酐濾過能力的作用濾過能力的值1.0，表示能自由濾過；

3、0則不能濾過。,腎的神經(jīng)——腎僅接受交感神經(jīng)支配,腎交感傳出神經(jīng),調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管 重吸收、腎素釋放。,T12 - L2IML,腹腔神經(jīng)節(jié)主動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)腎動(dòng)脈部神經(jīng)節(jié),腎動(dòng)脈腎小管球旁細(xì)胞,,,NE,腎的感覺神經(jīng),,脊髓,腎傳入神經(jīng),機(jī)械刺激化學(xué)刺激,,,,中樞,腎的血液供應(yīng),腹主動(dòng)脈,,,腎靜脈,腎血液供應(yīng)示意圖,腎血液循環(huán)的特點(diǎn),(一)血流量大,主要分布在皮質(zhì)

4、 1200ml/min（兩腎，安靜） 94%——腎皮質(zhì)層 5%——外髓 1%——內(nèi)髓,1、自身調(diào)節(jié)：血壓在 80-160 mmHg， 腎血流量相對(duì)恒定。,肌源學(xué)說,管-球反饋,腎血流量調(diào)節(jié),2、神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)興奮：

5、血管平滑肌收縮,腎血流量調(diào)節(jié),3、體液調(diào)節(jié)（引起血管收縮）： ① 腎上腺素、去甲腎上腺素 ② 血管緊張素Ⅱ ③ 血管升壓素 ④ 內(nèi)皮素、腺苷,腎血流量調(diào)節(jié),3、體液調(diào)節(jié)（引起血管舒張） ① 一氧化氮（NO ） ② 前列腺素：PGI2、PGE2 ③ 緩激肽,腎血流量調(diào)節(jié),腎的生理功能,（一） 維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定 1、代謝產(chǎn)物、

6、異物排出體外 2、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量、滲透壓平衡： 如：體液滲透壓、體液量。 （醛固酮、ADH） 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 4、調(diào)節(jié)酸堿平衡,腎的生理功能,（二） 內(nèi)分泌功能 如：腎素；促紅細(xì)胞生成素；1α -羥化酶。,第三節(jié) 麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響,一、麻醉對(duì)腎功能的影響,麻醉藥物對(duì)腎功能的影響,吸入麻醉藥

7、靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌松藥,減少腎血流量,心臟抑制血管收縮,,直接腎毒性（如甲氧氟烷等）,通過腎排出，增加腎負(fù)擔(dān),,麻醉方法對(duì)腎功能的影響,1） 全身麻醉： 藥物→腎血流量下降 正壓通氣時(shí)→影響回心血量2）椎管內(nèi)麻醉： 與阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維的程度有關(guān)。 當(dāng)阻滯平面較高較廣泛→血壓下降→腎血流量、尿量減少。（這種低血壓對(duì)

8、腎功能影響暫時(shí)）,,尿量減少,二、手術(shù)對(duì)腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因 1、腎前性： 低血容量、心輸出量過低導(dǎo)致RBF減少。 精神因素、麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足→中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮→兒茶酚胺、血管升壓素↑↑ →腎血管收縮、RBF減少→尿量↓ 術(shù)前準(zhǔn)備→加重低血容量、水電解質(zhì)紊亂。,二、手術(shù)對(duì)腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因 2、腎性：

9、 腎前性原因引起腎長期缺血 誤用對(duì)腎有毒的藥物 3、腎后性： 雙側(cè)輸尿管梗阻、膀胱內(nèi)導(dǎo)管梗阻、 尿液引流不暢。,,腎小管壞死少尿,二、手術(shù)對(duì)腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿的處理步驟 1、排除腎后性因素 2、完成第1步后，快速靜脈輸液，切忌補(bǔ)液前利尿。 3、減輕手術(shù)因素刺激：縮短手術(shù)時(shí)間、

10、 補(bǔ)足血容量 改善內(nèi)環(huán)境（糾正酸堿平衡）,三、其它因素對(duì)腎功能的影響,1. 低血壓：腎血流量、尿量減少 血壓3h,腎器質(zhì)性損害。 腎缺血>4h,腎小管變性、壞死，急性腎功能衰竭。,三、其它因素對(duì)腎功能的影響,2. 低體溫

11、 降低腎小球?yàn)V過率、腎血流量。 體溫下降1℃，GFR下降約5.3%，RBF下降8.2% 但低溫降低腎小管酶活性，減少腎小管重吸收，尿量反而增加。,三、其它因素對(duì)腎功能的影響,3. 缺血、缺氧 對(duì)抗缺血使用的血管活性藥物對(duì)腎功能影響。 如多巴胺： 0.5~2ug/（kg·min）:興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加RBF及GFR, 阻止近曲小管對(duì)N

12、a+重吸收。 2~5ug/（kg·min）:興奮β受體，心輸出量 ↑，RBF↑。 7~10ug/（kg·min）:以興奮ɑ受體效應(yīng)為主，RBF及GFR↓↓,三、其它因素對(duì)腎功能的影響,3. 缺血、缺氧 缺氧： PaO2<30mmHg,腎皮質(zhì)血流量減少14%，尿量↓ 長時(shí)間慢性缺氧，腎實(shí)質(zhì)損傷，腎功能衰竭。,三、其它因素對(duì)腎功能的影響,4. 機(jī)械通氣