妊娠與腎臟疾病

1、,妊娠相關(guān)腎臟問題,妊娠相關(guān)腎臟問題,妊娠如何影響腎臟疾病腎臟疾病如何影響妊娠妊娠時(shí)新發(fā)生的高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿的評(píng)估和處理,妊娠時(shí)的腎臟,妊娠時(shí)的腎臟,尿路擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減慢，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；梗阻性腎??；腎臟GFR 增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降；酸堿平衡 降低血碳酸氫根水平。,妊娠時(shí)腎臟的改變,妊娠如何影響腎臟？,血流動(dòng)力學(xué)改變 ---- 高灌注；尿蛋白排泄增加；高凝狀態(tài);先兆子癇；腎功能永久減退,妊娠

2、是否會(huì)導(dǎo)致腎臟病惡化？,妊娠期高血壓綜合征,子癇與先兆子癇慢性高血壓慢性高血壓并先兆子癇暫時(shí)性高血壓產(chǎn)后遲發(fā)性高血壓和產(chǎn)后子癇,妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓＞＝ 140mmHg;舒張壓＞＝ 90mmHg;收縮壓增加＞＝ 30mmHg;舒張壓增加＞＝ 15mmHg。,妊娠高血壓的診斷,20周，先兆子癇； 慢性高血壓； 慢性高血壓合并先兆子癇的暫時(shí)性高血壓。,妊娠高血壓,妊娠高血壓的診斷：

3、 -中期妊娠后發(fā)現(xiàn)的高血壓； -無蛋白尿； -產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常才能做出最后診斷。如果先兆子癇沒有發(fā)生，且： -血壓在12周內(nèi)恢復(fù)正常，則診斷為暫時(shí)性高血壓； -產(chǎn)后血壓仍然較高，則診斷為慢性高血壓。,子癇與先兆子癇,先兆子癇的特征是妊娠后期首次發(fā)生的高血壓，常伴有蛋白尿和／或水腫，也可有凝血和肝功能異常；子癇指先兆子癇進(jìn)展到驚厥期，是一種急性發(fā)作的高血壓腦病。,先兆子癇的危險(xiǎn)因素,胎兒/胎盤因素 第一次妊娠；

4、 多胎妊娠 葡萄胎母體因素 原有血管疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎臟病） 代謝綜合征（肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗） 血栓形成傾向（抗磷脂抗體綜合征）,先兆子癇時(shí)的腎臟,先兆子癇的病因和發(fā)病機(jī)理,子宮胎盤缺血；前列腺素代謝異常；凝血系統(tǒng)激活；免疫因素；,先兆子癇的臨床特征,妊娠20周后診斷的綜合征，特征為： --高血壓〉=140/90mmHg; --蛋白尿〉300mg/d; -- 頭痛、視覺障礙、腹部

5、或胸部疼痛； --手或面部水腫； --突然的體重增加； --特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。,嚴(yán)重先兆子癇的臨床特征,HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts.,先兆子癇的一個(gè)變異型是HELLP(溶血、肝酶升高伴血小板減少英文字頭組合而成)。這些孕婦血壓僅稍有升高，或僅有輕微的腎功能不全，但卻有嚴(yán)重肝臟病的表現(xiàn)， GPT或G0T＞ 70 IU

6、／L； LDH＞= 600 IU/L； 溶血的表現(xiàn)，末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞， 紅細(xì)胞壓積＜0.35， 血清膽紅素增高＞20.5umol/L 血小板減少，＜100*109/L,先兆子癇與原發(fā)性高血壓的鑒別,慢性高血壓的臨床特征,妊娠前有高血壓史 (血壓＞140／90mmHg)；妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓；分娩后高血壓長期存在。,先兆子癇的早期診斷,中期妊娠平均動(dòng)脈壓 翻

7、身試驗(yàn) 血管緊張素II敏感試撿 血尿酸測定 纖維連結(jié)蛋白測定,高尿酸血癥與先兆子癇,先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查,Scr>0.8,300mg/d, (正常妊娠時(shí)=<300mg/d)U ca<150mg/d, (正常妊娠時(shí)250mg/d),先兆子癇的腎臟病變特點(diǎn),腎小球光鏡：腎小球增大，腎小球病變特征為少血及胞漿腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞擠占毛細(xì)血管腔?？梢娋肿尮?jié)段性腎小球硬化(F5G)。腎小球旁器增生。 電鏡最突出

8、的表現(xiàn)是內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹。,免疫熒光檢查 腎小球內(nèi)常見纖維蛋白，沿毛細(xì)血管袢呈顆粗狀或斷續(xù)的線形分布，有時(shí)也見于系膜區(qū)。 腎小管 腎小管無特異性變化。腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈可無變化，但小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生腫脹，內(nèi)膜增殖，細(xì)動(dòng)脈內(nèi)彈性層增厚。,先兆子癇的處理,臥床休息；維持舒張壓低于110mmHg;預(yù)防癲癇發(fā)作---硫酸鎂；適時(shí)終止妊娠。,先兆子癇：預(yù)防和治療試驗(yàn),血栓形成傾向：ASA、魚油；內(nèi)皮細(xì)胞功

9、能異常 ：增加NO--精氨酸、硝酸鹽類、抗氧化劑；代謝和營養(yǎng)不足：限制鹽的攝入？，補(bǔ)鈣？ There are no effective preventive strategies – everything under the sun has been tried.,阿司匹林的應(yīng)用指針,(1)既往患慢性高血壓；(2)有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(3)抗心磷脂抗體試驗(yàn)陽性：(4)有先兆于癰史；(5)妊娠20周前發(fā)生性質(zhì)不明

10、的高血壓；(6)中期妊娠平均動(dòng)脈壓測定陽性、血管緊張素II敏感試驗(yàn)陽性，翻身試驗(yàn)陽性，紅細(xì)胞壓積＞35％。,降壓療法指征,妊娠中三月時(shí)舒張壓＜95mmHg， 末三月＜100 mmHg時(shí)基本不需要治療，（除非孕早期血壓水平較低，或妊娠前血壓水平相當(dāng)?shù)蜁r(shí)才需要治療）,先兆子癇的抗高血壓治療,子宮胎盤血流減少和胎盤缺血是先兆子癇的主要致病機(jī)理；降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)或治愈先兆子癇，而且對(duì)胎兒不利，除非分娩可以被安全地延后；降低血壓對(duì)母

11、體的安全是適當(dāng)?shù)?。維持血壓在130-150/80-100 mmHg.,先兆子癇時(shí)抗高血壓的處方：,立即分娩肼苯噠嗪（IV、IM）拉貝洛爾鈣拮抗劑降壓嗪,延遲分娩甲基多巴拉貝洛爾 或其他B 阻滯劑鈣拮抗劑肼苯噠嗪a受體阻滯劑可樂定,治療孕期慢性高血壓的降壓藥,臨產(chǎn)或分娩期嚴(yán)重高血壓的治療,先兆子癇時(shí)腎病綜合征治療,并非均需立即終止妊娠，孕周較小者，可降壓的同時(shí)治療腎病綜合征，并在密切監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。 腎病

12、綜合征治療可用腎上腺皮質(zhì)激素； 血漿白蛋白明顯降低可大量輸入人血白蛋白，同時(shí)可配合高蛋白飲食。,妊娠高血壓對(duì)孕婦的影響,孕婦死亡；胎盤早期剝離；ARF；肝破裂。,妊娠高血壓對(duì)胎兒的影響,死產(chǎn)發(fā)生率增加3-6倍；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率增加5-15倍；長期發(fā)育的影響和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的問題？,腎臟疾病病會(huì)影響妊娠嗎？,腎臟病如何影響妊娠？,增加先兆子癇的發(fā)生率；增加早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的機(jī)率。,慢性腎功能不全與妊

13、娠,預(yù)后與血壓和肌酐清除率水平有關(guān)。 --如果肌酐水平低于1.5mg/dl--可以妊娠； --沒有高血壓--可以妊娠; 缺乏關(guān)于腎臟病組織學(xué)類型與預(yù)后關(guān)系的資料。,妊娠中的腎臟病,腎臟病在懷孕前被診斷；慢性腎臟病在懷孕期間首次被診斷；腎臟病在懷孕期間發(fā)生。,腎臟病伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病,糖尿病腎??；膠原系統(tǒng)疾??；HIV 感染,糖尿病腎病的妊娠結(jié)局,,妊娠并未引起糖尿病腎病的進(jìn)展,對(duì)于糖尿病婦女16年的前瞻

14、性研究；比較有或無糖尿病的婦女；妊娠組腎臟功能無明顯下降；,妊娠前或妊娠中糖尿病的處理,嚴(yán)格的血糖控制和飲食管理；停用ACEI/ARB，改用甲基多巴、鈣拮抗劑，利尿劑、和拉貝洛爾等；產(chǎn)前心臟功能評(píng)估；每月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查,絕經(jīng)期前婦女的狼瘡腎炎,狼瘡的發(fā)病率為50-100/百萬人口，腎臟受累率約50%；有小便異常者應(yīng)被假定有腎炎；腎功能嚴(yán)重受損后，其生育能力才可能受到影響。,狼瘡腎炎與妊娠,當(dāng)有以下情況時(shí)，提示預(yù)后不好：1

15、、懷孕時(shí)疾病活躍；2、妊娠時(shí)疾病初次發(fā)生；3、抗心磷脂抗體滴度增高；4、懷孕頭三月出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、蛋白尿；妊娠中狼瘡的活躍時(shí)不可預(yù)測的！,妊娠期間狼瘡腎炎惡化可能與下列因素有關(guān):,妊娠前已有嚴(yán)重的腎臟損害;妊娠前病情活動(dòng)而治療期短。若狼瘡腎炎經(jīng)治療病情已緩解3年以上者,則妊娠期病情活動(dòng)的發(fā)生率顯著低于病情緩解少于3年者;未進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測及適當(dāng)?shù)闹委熣?惡化率增高。,妊娠與狼瘡活躍,懷孕前6月內(nèi)狼瘡不活躍，懷孕后其活躍

16、的機(jī)率為10-40%；狼瘡腎炎的存在，增加妊娠導(dǎo)致的狼瘡活躍的危險(xiǎn)； 對(duì)于狼瘡是否一定引起狼瘡活躍并無統(tǒng)一的意見。,狼瘡腎炎病人在什么條件下可妊娠?,狼瘡腎炎沒有活動(dòng)性超過9個(gè)月;病人沒有腎病綜合征,尿蛋白低于3.0g/24h;沒有高血壓;腎功能穩(wěn)定,沒有氮質(zhì)血癥,肌酐清除率超過0.83mL·s-1/1.73M2 [50mL/(min·1.73M2)]。,LN與妊娠高血壓綜合征鑒別,LN孕婦絕大多

17、數(shù)在妊娠前已確診；LN的腎損害可在妊娠的任何時(shí)期出現(xiàn),大多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿,腎功能惡化較快,而高血壓多較遲才出現(xiàn)；妊高征多發(fā)生在孕24周以后,高血壓明顯,且常與水腫及蛋白尿同時(shí)出現(xiàn),腎功能惡化較慢;患者的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血管炎等,和實(shí)驗(yàn)室檢查如血清補(bǔ)體水平、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等有助于兩者的鑒別。尤其是低補(bǔ)體血癥,對(duì)狼瘡腎炎的診斷意義較大,因?yàn)檎Ｈ焉飼r(shí)母體的血補(bǔ)體水平是升高的。,狼瘡活躍或先兆子癇,新生兒狼

18、瘡綜合征,表現(xiàn)為先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、血小板減少及其它血液異常。主要的危險(xiǎn)在于心臟傳導(dǎo)阻滯,它是由于心臟房室結(jié)及希氏束傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化所致。無心臟損害的嬰兒預(yù)后較好,長大成人后很少發(fā)展為本病或其它結(jié)締組織病。新生兒狼瘡綜合征的發(fā)生與母親的抗Ro/ssA抗體和抗La/ssB抗體密切相關(guān)。有這些抗體的SLE母親的嬰兒患新生兒狼瘡綜合征的危險(xiǎn)性明顯增加。故狼瘡腎炎的妊娠病人應(yīng)檢測這些抗體。,狼瘡腎炎重度活動(dòng)終止妊娠的指針,急性少尿

19、型腎功能衰竭；狼瘡腦??；惡性高血壓；彌漫增殖性腎炎；腎病綜合征和血肌酐超過178μmol/L；有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)。,妊娠時(shí)狼瘡腎炎的治療,大劑量激素：甲強(qiáng)龍沖擊？ 口服大劑量強(qiáng)的松 低劑量阿司匹林(60mg/d)直到孕36周 硫唑嘌呤 該藥通過胎盤后其活性大大減弱,常用劑量為1-2mg/(kg·d)除非母親情況危急，否則環(huán)磷酰胺和驍悉不主張使用；分娩：如果認(rèn)

20、為妊娠是主要的誘因或母體或胎兒情況危急時(shí)。 分娩時(shí)激素的調(diào)整,妊娠時(shí)的抗心磷脂抗體,胎兒死亡；動(dòng)、靜脈血栓形成；腎血管炎或血栓性微血管??；先兆子癇治療：小劑量阿司匹林和肝素。,分娩前后用激素以防止狼瘡腎炎活動(dòng),目前仍有爭議；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩前后應(yīng)密切觀察病情,一旦出現(xiàn)狼瘡腎炎活動(dòng)便及時(shí)給予有效的治療。亦有學(xué)者推薦妊娠后應(yīng)常規(guī)給予潑尼松10mg/d,直至產(chǎn)后8周,這樣可防止狼瘡腎炎活動(dòng),通?？身樌厝焉铩２溉槠趹?yīng)用小劑

21、量的潑尼松是安全的,每日不超過40mg,則排泄于乳汁內(nèi)的甚少,對(duì)嬰兒不會(huì)造成影響。如要使用細(xì)胞毒藥物者最好不哺乳。,妊娠時(shí)的慢性腎臟病,先天性解剖學(xué)異常；腎小球腎炎；多囊腎；間質(zhì)性腎炎。,慢性腎臟病時(shí)允許妊娠的指征,隱匿性腎小球腎炎病情穩(wěn)定,至少觀察2年；GFR在70ml/min以上；腎功能損害較微,血清肌酐<132.6μmol/L病情較輕,只有輕度蛋白尿(<0.5g/d或+),血壓低于150 100mmHg．,

22、慢性腎臟病意外懷孕后是否繼續(xù)妊娠？,對(duì)于ＧＦＲ＜３０％的重度腎功能不全患者，妊娠必須堅(jiān)決終止。對(duì)于ＧＦＲ為３０－６０％的中度腎功能不全患者，盡管妊娠發(fā)生合并癥為腎功能正常的腎病患者的兩倍以上，應(yīng)強(qiáng)烈建議患者終止妊娠對(duì)于ＧＦＲ＞６０％ 的輕度腎損傷患者，以及不愿終止妊娠的中度腎功能不全患者則必須加大產(chǎn)前的監(jiān)測力度，,終止妊娠的指征,病情加重。血壓升高≥150 /100ｍｍＨｇ,尿蛋白量持續(xù)增加(尿蛋白++),水腫進(jìn)行性加重,眼底檢查視

23、網(wǎng)膜有棉絮狀滲出或出血。腎功能損害加重。應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合分析,一般認(rèn)為,血肌酐>265 2μｍｏｌ/Ｌ,內(nèi)生肌酐清除率<60ｍｌ/ｍｉｎ及難以控制的高血壓者,應(yīng)考慮終止妊娠。胎兒宮內(nèi)情況危急。各項(xiàng)檢查顯示胎兒慢性缺氧明顯。有其他并發(fā)癥或合并癥。,妊娠時(shí)的多囊腎,增加尿路感染的發(fā)病率；孕婦的高血壓提示預(yù)后不良；腎外并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血，多囊肝；,妊娠時(shí)腎臟評(píng)估,血清學(xué)檢查；功能檢查；超聲檢查；腎

24、活檢： <30-32周； 腎功能惡化，嚴(yán)重腎病綜合征需要行激素治療前評(píng)估；但此時(shí)行腎活檢可能增加死亡率！,妊娠時(shí)慢性腎臟病的處理,預(yù)先告知可能遇到的問題；必要時(shí)多學(xué)科協(xié)同處理；經(jīng)常監(jiān)測血壓（每1-2周），檢查腎功能（每月）；平衡飲食（鈉、蛋白質(zhì)）；血壓控制（120-140/80-90mmhg)監(jiān)測先兆子癇。,妊娠期及產(chǎn)褥期的急性腎衰,ATN 血流動(dòng)力學(xué)改變、中毒、敗血癥；AIN 妊娠時(shí)急

25、性脂肪肝；先兆子癇/HELLP 綜合征；微血管病綜合征，TTP 和HUS；急性腎皮質(zhì)壞死（見于產(chǎn)科大出血時(shí)）,透析與妊娠(Okundyae,Abrinko,Hou,AJKD,1998）,成功的報(bào)道：較早的資料占23%；最近的報(bào)道占40-70%；妊娠4-6月流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率較高；多數(shù)新生兒為早產(chǎn)，平均32周；與殘余腎功能的多少有關(guān)；處理：透析>20小時(shí)／周；控制血壓、小劑量肝素、ＥＰＯ等；先天性疾病及發(fā)育遲緩發(fā)生

26、率高；血透與腹膜透析無差異。,移植與妊娠,預(yù)后與血壓、基礎(chǔ)腎功能情況有關(guān)(血壓正常，血Cr<1.5~2.0mg/dl)；妊娠是否會(huì)導(dǎo)致移植物丟失還有爭論。建議移植后兩年再考慮懷孕。,腎移植婦女妊娠的條件,腎植后等待至少1.5-2年，患者一般健狀況良好，移植腎功能穩(wěn)定，免疫抑制的應(yīng)用已處于維持量階段；血肌酐于<133umol/L,無高血壓，或有高壓但容易控制尿蛋白陰性微量；移植腎無急性排斥跡象；近期超聲或靜脈腎