保護性約束知情同意書

1、衡陽市第一人民醫(yī)院保護性約束知情同意書科別姓名性別床號住院病歷號診斷：一、患者相關情況一、患者相關情況1神志情況（在相應欄內(nèi)打√）清楚□意識模糊□躁動□昏迷□其他（具體說明）2留置管道情況（在相應欄內(nèi)打√）胃管□尿管□氣管插管□深靜脈置管□各種監(jiān)護儀器導線□其他二、使用目的（在相應欄內(nèi)打二、使用目的（在相應欄內(nèi)打√）1預防患者自行拔出與治療相關管道；2預防患者墜床、自傷；3預防其他意外傷害4其他（具體說明）。三、可能存在的風險（在相應欄

2、內(nèi)打三、可能存在的風險（在相應欄內(nèi)打√）1約束部位局部皮膚紅腫、破潰、水泡及感染；2關節(jié)脫位；3骨折；4肢體壞死；5其他不可預知的意外情況（具體說明）四、患者及家屬注意事項四、患者及家屬注意事項未經(jīng)醫(yī)護人員允許不可私自調(diào)整約束器具松緊程度、私自取下約束器具等。我（們）已知曉以上告知內(nèi)容，并同意對患者進行身體保護性約束，對實施約束可能發(fā)生的風險充分理解，并愿意承擔由此所致的風險。患者本人家屬法定監(jiān)護人：（簽字），與患者關系：簽字時間：年月