臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)審核申請表

1、1臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)審核申請表一、基因擴增驗實驗室基本情況（一）實驗室所屬法人單位名稱：地址：郵編：法定代表人：實驗室負責(zé)人：聯(lián)系人：Email：電話：傳真：（二）實驗室人數(shù)：名（其中初級職稱人員名，占%；中級職稱人員名，占%；副高級職稱人員名，占%；高級職稱人員名，占%）二、提供資料狀況（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；（二）擬設(shè)置基因擴增檢驗實驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對臨床基因擴增檢驗的需求情況以及實驗室運行的預(yù)測分析

2、：（三）擬設(shè)基因擴增檢驗實驗室的設(shè)置平面圖；（四）實驗室主要負責(zé)人簡歷表（見附表1）；（五）實驗室工作人員一覽表(見附表2)；（六）主要儀器設(shè)備表(見附表3)；（七）擬開展的臨床基因診斷項目(見附表4)；（八）實驗室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)(見附表5)；（九）檢驗報告樣單份；（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。三、希望審核時間為年月日至年月日3附表1：實驗室主要負責(zé)人簡歷表姓名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院