中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南

1、中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療 指南(2012),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。ALS是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見的類

2、型，一般中老年發(fā)病多見，以進(jìn)行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動(dòng)、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3～5年。,,,,,ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病史、細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查對(duì)于早期診斷具有關(guān)鍵性的作用，影像學(xué)等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價(jià)值。臨床診斷過程中，確定上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累范圍是診斷的關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶

3、段4個(gè)區(qū)域。,,一、臨床檢查,通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個(gè)區(qū)域中尋找上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以排除其他疾病，如神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等。對(duì)于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進(jìn)展過程不明確時(shí)，應(yīng)定期（3個(gè)月）進(jìn)行隨診，重新評(píng)估診斷。,,1.病史：是證實(shí)疾病進(jìn)行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個(gè)

4、區(qū)域擴(kuò)展至另一個(gè)區(qū)域的時(shí)間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。,,2.體格檢查：在同一區(qū)域，同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點(diǎn)。（1）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動(dòng)。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，

5、Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。,,（3）臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對(duì)患者進(jìn)行隨診，動(dòng)態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進(jìn)行性發(fā)展過程。,,3.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時(shí)，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。,

6、,二、神經(jīng)電生理檢查,,當(dāng)臨床考慮為ALS時(shí)，需要進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累區(qū)域?yàn)橄逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，同時(shí)排除其他疾病。神經(jīng)電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應(yīng)該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。,,1.神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通

7、常正常，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可以有輕度減慢。,,（2）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病或同時(shí)存在其他的周圍神經(jīng)病時(shí)，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以異常。（3）F波測(cè)定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時(shí)，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對(duì)正常。,,2.同芯針肌電圖檢查：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實(shí)進(jìn)行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的

8、表現(xiàn)。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累時(shí)，其診斷價(jià)值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價(jià)值相同。（1）進(jìn)行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當(dāng)所測(cè)定肌肉同時(shí)存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時(shí)，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。,,（2）慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時(shí)呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)單位電位。,,（3）當(dāng)同一

9、肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進(jìn)行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時(shí)，對(duì)于診斷ALS有更強(qiáng)的支持價(jià)值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經(jīng)表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測(cè)定肌肉均無進(jìn)行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。,,（4）肌電圖診斷ALS時(shí)的檢測(cè)范嗣：應(yīng)對(duì)4個(gè)區(qū)域均進(jìn)行肌電圖測(cè)定。其中腦干區(qū)域可選擇測(cè)定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進(jìn)行測(cè)定。在頸段和腰骶段，應(yīng)至少測(cè)定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌

10、肉。,,（5）在ALS病程早期，肌電圖檢查時(shí)可僅僅出現(xiàn)1個(gè)或2個(gè)區(qū)域的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，此時(shí)對(duì)于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查。（6）肌電圖出現(xiàn)3個(gè)或以上區(qū)域下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害時(shí)，并非都是ALS。電生理檢查結(jié)果應(yīng)該密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，避免孤立的對(duì)肌電圖結(jié)果進(jìn)行解釋。,,3.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，但敏感度不高。,,三、神經(jīng)影像學(xué)檢查,,1.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于A

11、LS與其他疾病鑒別，排除結(jié)構(gòu)性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致上和（或）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累時(shí)，相應(yīng)部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。,,2.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號(hào)。3.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。,,四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.ALS診斷的基本條件：（1）病情進(jìn)行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實(shí)臨床癥狀或體征在一個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，或從一個(gè)區(qū)域發(fā)展

12、到其他區(qū)域。（2）臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實(shí)有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)。（3）臨床體檢證實(shí)有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)。（4）排除其他疾病。,2.ALS的診斷分級(jí)：（1）臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)在4個(gè)區(qū)域中至少有3個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)。（2）臨床擬診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)在4個(gè)區(qū)域中至少有2個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)。（3）臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證

13、實(shí)僅有1個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)。已經(jīng)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除了其他疾病。,,五、鑒別診斷,,在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進(jìn)行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。,,六、ALS的治療,,盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早

14、期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。,,1.延緩病情發(fā)展的藥物：（1）利魯唑（riluzole）：化學(xué)名為2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用機(jī)制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進(jìn)谷氨酸的攝取等。1994年法國開展的一項(xiàng)臨床研究首次報(bào)道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。,,1996年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)力如太（r

15、ilutek）用于ALS治療，該藥是目前惟一經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)可以在一定程度上延緩病情發(fā)展的藥物，用法為50mg，每日2次口服。常見不良反應(yīng)為疲乏和惡心，個(gè)別患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，需注意監(jiān)測(cè)肝功能。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，不建議繼續(xù)服用。,,（2）其他藥物：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，盡管有多個(gè)藥物在ALS動(dòng)物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉

16、莫三嗪等，但在針對(duì)ALS患者的臨床研究中均未能證實(shí)有效。,,2.營養(yǎng)管理：（1）在能夠正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)采用均衡飲食，吞咽困難時(shí)宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養(yǎng)攝入。（2）對(duì)于咀嚼和吞咽困難的患者應(yīng)改變食譜，進(jìn)食軟食、半流食，少食多餐。對(duì)于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)和用具。,,（3）當(dāng)患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡早行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，可以保證營養(yǎng)攝取，穩(wěn)定體重，延長生存期。建議PEG應(yīng)在用力肺活量（fo

17、rced vital capacity，F(xiàn)VC）降至預(yù)計(jì)值50%以前盡早進(jìn)行，否則需要評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、呼吸機(jī)支持下進(jìn)行。對(duì)于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進(jìn)食。,,3.呼吸支持：（1）建議定期檢肺功能。（2）注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）。開始無創(chuàng)通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內(nèi)壓（sniff nasal pressure，

18、SNP）＜40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），或最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure，MIP）＜60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或FVC＜70% .,,（3）當(dāng)患者咳嗽無力時(shí)（咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min），應(yīng)使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。（4）當(dāng)ALS病情進(jìn)展，無創(chuàng)通氣不能維持血氧飽和度＞90%，二氧化碳分壓＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或分