急診清創(chuàng)術(shù)培訓(xùn)綱要

1、急診清創(chuàng)術(shù)培訓(xùn)綱要,,定義,通過手術(shù)的方法，使開放性損傷所致的污染傷口變成清潔傷口，修復(fù)受損的組織結(jié)構(gòu)，促進組織愈合，最大限度的恢復(fù)功能。 （傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)是使污染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭取達(dá)到一期愈合。）,目的,全面、系統(tǒng)檢查，判斷損傷組織的種類、程度及范圍；清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失活組織；使污染傷口變成清潔傷口，以預(yù)防感染；確定組織修復(fù)內(nèi)容和方法，并按計劃完成手術(shù)。,傷口分類,清潔傷口：通常

2、是指“無菌手術(shù)” 的切口，縫合后一般都能達(dá)到一期愈合。?。ㄒ馔鈩?chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染，但經(jīng)過處理后可能使其污染減少、甚至變成清潔傷口。）,污（沾）染傷口：是指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般外傷后6-8小時以內(nèi)處理的傷口屬于此類。 但如傷口污染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強，在4-6小時即可變成感染傷口。 頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時或更多時間仍可按污染傷口處理。 其他部位的傷口，如果污染較少、

3、失活組織不多（如刀切割傷），傷后處理時間稍遲也仍可按污染傷口處理。,傷口分類,感染傷口：指細(xì)菌已繁殖并產(chǎn)生和排出毒素的傷口?！“ㄑ舆t處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過換藥（敷料交換）逐漸達(dá)到二期愈合（瘢痕愈合）。,傷口分類,基礎(chǔ)病理,開放性傷口其病變可分為三區(qū)： 第一區(qū)：為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死； 第二區(qū)：為周圍區(qū)域，各層組織損傷可

4、引起壞死，如不切除，易引起感染； 第三區(qū)：為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重，甚至發(fā)生壞死。,清創(chuàng)術(shù)處理原則,清潔傷口：（嚴(yán)格意義上講，該類傷口不屬于清創(chuàng)術(shù)范疇）此指未被細(xì)菌污染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達(dá)一期愈合。污染傷口：此為污染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口，處理主要是清創(chuàng)術(shù)。時機一般應(yīng)爭取在傷后6-8小時以內(nèi)進行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切

5、割傷，清創(chuàng)時間可延至8-12小時。,感染傷口：最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進傷口愈合。傷口處理：主要是保持引流通暢，如引流不暢應(yīng)將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定，,清創(chuàng)術(shù)處理原則,火器傷清創(chuàng)術(shù)處理原則,火器傷由于損傷范圍大，損傷及污染嚴(yán)重，常有異物存留，在早期清創(chuàng)時其組織壞死界限不清楚，因此清創(chuàng)很難徹底，感染發(fā)生率高。 傷口除頭、面、

6、手、外陰 部作定點縫合外，一律不作初期縫合，留待作延期縫合或二期縫合。,火器傷清創(chuàng)術(shù)處理原則,延期縫合：指在清創(chuàng)術(shù)后4-7天內(nèi)對傷口所做的縫合。其目的在于縮短傷口愈合時間和減少疤痕、畸形及功能障礙。一般于清創(chuàng)后4-7天，如觀察傷口見創(chuàng)面肉芽新鮮清潔，無明顯滲液或分泌物，周圍組織無明顯炎癥，對合時無張力者，即可將傷口進行直接縫合。,火器傷清創(chuàng)術(shù)處理原則,二期縫合：指在清創(chuàng)術(shù)后8天以上所做的縫合。又分早二期縫合和晚二期縫合兩種。早二期縫

7、合：是指在傷后8-14天進行傷口縫合，其條件和方法與延期縫合相同。晚二期縫合：是指在傷后15天以后進行傷口縫合。此時傷口肉芽組織已機化，其底部纖維組織增生形成硬結(jié)，使傷口不易對合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結(jié)層一并切除，然后將其縫合。,手外傷處理原則,初期外科處理是治療手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。 其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。 “詳見手外傷

8、的急診清創(chuàng)術(shù)”,清創(chuàng)術(shù)的進展,清創(chuàng)的時機和原則 污染不太嚴(yán)重的傷口，在6-8h內(nèi)，細(xì)菌尚未入侵，可以做到徹底清創(chuàng)；24h以內(nèi)的傷口，在應(yīng)用有效抗生素的前提下，仍然可以清創(chuàng)；超過24h的傷口一般不提倡行清創(chuàng)術(shù)；污染嚴(yán)重的傷口，在3-4h后就有深部組織的感染；而污染較輕的傷口在24h后行清創(chuàng)術(shù)也可能有意義。,清創(chuàng)術(shù)的進展,清創(chuàng)的設(shè)備： 現(xiàn)在，清洗機成為研究熱點，經(jīng)過改進，多種清洗機已經(jīng)被研制出來。 敷料是清創(chuàng)術(shù)護

9、理的重點，敷科可以分為很多種，薄膜敷料是新開發(fā)的刨口敷科之一，但它不能吸收液體，所以不適合那些滲出較多的創(chuàng)傷。,清創(chuàng)術(shù)的進展——創(chuàng)面清洗,常用的清洗方法有：擦拭、沖洗、游渦沖洗和浸泡等。　有出血傾向的創(chuàng)口不應(yīng)用沖洗法，因為這樣會阻滯凝血；　有新生組織的創(chuàng)口可以應(yīng)用漩渦沖洗和浸泡，因為這兩種方法對創(chuàng)口無損傷，而不應(yīng)該使用擦拭法；　浸泡應(yīng)該被限制時間并在需要清除碎屑時應(yīng)用。,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范 ——術(shù)前準(zhǔn)備,全身、局部以及必要的輔助檢查，

10、對傷情明確診斷，訂出初步處理方案。優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。選用適當(dāng)?shù)穆樽?。對四肢損傷的清創(chuàng)應(yīng)在充氣止血帶下進行，減少出血，在修復(fù)組織時即停用止血帶。合理使用抗生素。簽署相關(guān)醫(yī)療文件（病歷記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)前醫(yī)囑及處方）。肌注TAT 1500—3000國際單位。,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范——傷口沖洗,原則上應(yīng)在麻醉下進行。先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再

11、用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進行傷口沖洗。,原則上清除所有異物。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再徹底沖洗。,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范——清除異物,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范——擴創(chuàng),對較深

12、的傷口需擴大傷口，傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位應(yīng)作“S”形切開。盡可能徹底切除失活組織，清除異物和血塊。操作有序進行，以免遺漏。徹底止血：對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側(cè)面切開進行止血。,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范——傷口縫合,對傷后在6-8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作一期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮、皮瓣覆蓋創(chuàng)面。　對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時。,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)

13、范——術(shù)后處理,對有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均固　定肢體。維持適當(dāng)體位，如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹。合理使用抗菌素和破傷風(fēng)抗毒素：。密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。術(shù)后保持敷料干燥，次日交換敷料，以后每2-3天交換敷料一次。完善醫(yī)療文件記錄,清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范——拆線時間,頭面部、會陰部5-6天；軀干7-10天；四肢10-14天；發(fā)