清創(chuàng)術(shù)的簡(jiǎn)單原則及方法

1、清創(chuàng)縫合的原則及方法,http_imgloadCAXFBOJ7.jpg,清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)是對(duì)新鮮開(kāi)放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。,開(kāi)放性傷口分類(lèi),清潔切口，用“Ⅰ”表示，指無(wú)菌切口?？赡芪廴厩锌?，用“Ⅱ”表示，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口。 e.g胃大部手術(shù)，膽囊手術(shù)。污染切口，用“”表示，指鄰近感染區(qū)

2、或組織直接暴露于感染區(qū)的切口。e.g穿孔闌尾的切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的手術(shù)。,愈合等級(jí),甲級(jí)，用“甲”表示，指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。乙級(jí)，用“乙”表示，指愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿。丙級(jí)，用“丙”表示，指切口化膿，需切開(kāi)引流等處理。,清創(chuàng)時(shí)間,嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。,重視,清創(chuàng)

3、術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對(duì)傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。,[適應(yīng)證],各種類(lèi)型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：　　1.傷后6～8h以?xún)?nèi)者。　　2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者?！　?.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以?xún)?nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。,[術(shù)前準(zhǔn)備],1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)?！　?.如顱腦、胸、

4、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線(xiàn)片協(xié)助診斷?！　?.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物?！　?.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。,[術(shù)前準(zhǔn)備],5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話(huà)，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部

5、表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。　　7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等?！　?.戴帽子、口罩、手套。,[麻醉],上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。,[手術(shù)步驟] 1.,清潔傷口周?chē)?/p>

6、皮膚先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周?chē)拿l(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步驟由巡回護(hù)士完成）。,[手術(shù)步驟] 2.,手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周?chē)钠つw，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。,[手術(shù)步驟] 3.,清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生

7、理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周?chē)つw，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。,[手術(shù)步驟] 4.,皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾洗手、泡手后不戴無(wú)菌手套，以0.75

8、%碘酊消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。注意。勿使消毒液流入傷口內(nèi)，必要時(shí)傷口周?chē)植柯樽怼?[手術(shù)步驟] 5.,清理傷口 術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)（有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開(kāi)，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪

9、除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。,[手術(shù)步驟] 6.,去除壞死和失去活力的肌肉組織凡夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)

10、囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。,[手術(shù)步驟] 7.,血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清刨后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無(wú)損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用細(xì)絲線(xiàn)在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線(xiàn)牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管

11、夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無(wú)縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。,[手術(shù)步驟] 8.,縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周?chē)钠つw，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出

12、皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。,[手術(shù)步驟] 9.,傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔時(shí)，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，應(yīng)放置引流物。,縫線(xiàn)拆除時(shí)間,一般：頭面頸，術(shù)后4～5d，下腹、會(huì)陰6 ～7d，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d，四肢10 ～12d（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線(xiàn)14d。青少年病人可適當(dāng)縮短，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲，有時(shí)

13、（如切口較長(zhǎng)）可先間隔拆線(xiàn)，1 ～2d后再拆余下的線(xiàn)。,圖1 傷口,刷洗皮膚,圖2 刷洗皮膚,⑶ 冷開(kāi)水沖洗皮膚,⑷ 生理鹽水沖洗傷口,⑸ 切除傷口皮緣,⑹ 切除失去活力的筋膜,⑻ 止血后縫合、引流,[術(shù)中注意事項(xiàng)],1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。　　2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促

14、進(jìn)愈合，保存功能。　　3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,[術(shù)后處理],1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)?！　?.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。　　3.注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清?！　?.抬高傷肢，促使血液回流?！　?.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨間膜室綜合癥。　　6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2