加強(qiáng)藥事管理,促進(jìn)合理用藥

1、加強(qiáng)藥事管理,促進(jìn)合理用藥,目錄,舉一反三——抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥,3,合理用藥—永恒的主題,臨床呼喚合理用藥合理用藥是一個(gè)涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作藥物品種在隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)常用的處方藥物已達(dá)7000種之多但臨床藥物治療水平并未隨著藥品品種的增多而提高有報(bào)道我國(guó)每年死于藥源性疾病者近20萬(wàn)

2、人有預(yù)言，21世紀(jì)藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段 大力推動(dòng)合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，則可減少60％的資源浪費(fèi)和大量藥害事件醫(yī)生的職責(zé)不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責(zé)不僅是給病人發(fā)藥，更主要的是保證病人安全用藥臨床藥學(xué)的核心是研究藥物的合理應(yīng)用，要求藥師從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?,,,,,,,,01,02,04,03,適當(dāng),安全,有效,經(jīng)濟(jì),指藥物治療的效果-風(fēng)險(xiǎn)比，臨床上要求藥物治療獲得最

3、大治療效果，而承受最小風(fēng)險(xiǎn),指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果,指盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系,體現(xiàn)在臨床用藥的多個(gè)環(huán)節(jié)上，包括個(gè)體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等,合理用藥四個(gè)基本要素,China PEACE-回顧性AMI研究顯示臨床現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān),Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51,中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選8

4、33家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善,P趨勢(shì)<0.0001,,,,

5、,,,0.5,1.0,2.0,低風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),2001-2011十年間，我國(guó)STEMI患者住院率翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善,患者院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善是否未遵循合理用藥的基本要素？,具體分析，未適當(dāng)用藥：2001-2011十年間我國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的使用率無(wú)明顯增長(zhǎng),中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)138

6、15例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51,目錄,舉一反三—

7、—抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥,新時(shí)代、新思想、新目標(biāo)、新定位,（五）實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略 人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善 國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)

8、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度,2017年12月22日第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常委會(huì)第三十一次會(huì)議《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》首次提請(qǐng)審議首部衛(wèi)生與健康領(lǐng)域基礎(chǔ)性、綜合性法律公民依法享有健康權(quán)，國(guó)家和社會(huì)應(yīng)依法實(shí)現(xiàn)、保護(hù)和尊重公民的健康權(quán)各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)將健康理念融入各項(xiàng)政策制定過(guò)程中,新時(shí)代、新思想、新目標(biāo)、新定位,藥事管理重點(diǎn)問(wèn)題探討,如何加強(qiáng)藥事管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保

9、費(fèi)用的合理控制， 削弱總額控費(fèi)對(duì)合理用藥行為的負(fù)面影響？如何加強(qiáng)藥事管理，切實(shí)開(kāi)展臨床用藥綜合評(píng)價(jià)，助力國(guó)家藥品注冊(cè)審批與醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)？,12,遵循指南和臨床路徑,減少醫(yī)療浪費(fèi),藥事管理促進(jìn)合理控費(fèi)--優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),[1] WHO: Pharmaceuticals and Health Sector Reform in the Americas: An Economics Perspective

10、, 1998.[]2 Ford, Earl S., et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980–2000. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23): 2388-2398.,13,減少醫(yī)療浪費(fèi),遵循指南和臨床路徑,,“在美國(guó)的總醫(yī)療支出中，超過(guò)20%為醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，即使減少其中一部分浪

11、費(fèi)所獲得的結(jié)余也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于對(duì)醫(yī)療服務(wù)直接生硬的削減” —— Berwick, Donald M., and Andrew D. Hackbarth. Eliminating waste in US health care. Jama, 2012, 307(14): 1513-1516.“如果報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)高，個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感性就會(huì)淡化或喪失，會(huì)不可避免地造成浪費(fèi)，” ——王利.報(bào)

12、銷(xiāo)比例豈能“不斷”提高[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(06):23-24.“在不合理檢查中，僅重復(fù)檢查的病例數(shù)就高達(dá)21.1%” ——葉京云，全國(guó)疾病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用情況分（2013）.,藥事管理促進(jìn)合理控費(fèi)--優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),次均費(fèi)用、單次處方天數(shù)等措施的制定應(yīng)針對(duì)病種、病情進(jìn)行細(xì)化對(duì)于老年患者，因其合并癥可能較多，應(yīng)適當(dāng)放寬次均費(fèi)用的限制對(duì)于慢性疾病患者，因其需要長(zhǎng)期服藥，應(yīng)適當(dāng)放寬處方天數(shù)的限制,藥品應(yīng)

13、結(jié)合臨床必需性和循證證據(jù)實(shí)行差異化管理對(duì)于非臨床必需、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、無(wú)確切療效的藥品，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院控費(fèi)和醫(yī)生處方的監(jiān)督管理而對(duì)于臨床必需的藥品，不宜直接根據(jù)藥品用量排名限制使用，應(yīng)綜合考慮實(shí)際臨床需求，進(jìn)行合理控制管理,藥事管理促進(jìn)合理控費(fèi)--控費(fèi)精細(xì)化,藥事管理活動(dòng)在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的作用,開(kāi)展臨床用藥綜合評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)在“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！敝械摹奥?lián)動(dòng)-共享”醫(yī)療：藥品集中采購(gòu)、制定臨床用藥指南的重要參考醫(yī)藥：利用真實(shí)世界

14、研究的數(shù)據(jù)彌補(bǔ)藥品上市前評(píng)估的不足，在鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新的同時(shí)保障臨床用藥安全醫(yī)保：醫(yī)保動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入/退出和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的重要依據(jù),目錄,舉一反三——抗血小板藥物替格瑞洛的合理用藥,01,02,03,以小窺大——從冠心病用藥現(xiàn)狀看合理用藥的重要性,政策速遞——加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥,2017 替格瑞洛中國(guó)說(shuō)明書(shū)更新,,2017 替格瑞洛中國(guó)說(shuō)明書(shū)Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-

15、1057,2017 替格瑞洛中國(guó)說(shuō)明書(shū),至少在ACS發(fā)病最初12個(gè)月內(nèi)，療效優(yōu)于氯吡格雷*,*研究中替格瑞洛的給藥劑量為負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg bid**用藥時(shí)長(zhǎng)見(jiàn)P臨床試驗(yàn)PEGASUS研究，平均為36個(gè)月*截至2017年12月1日,目前唯一*獲批心梗后高危患者1年以上持續(xù)治療適應(yīng)癥的P2Y12受體抑制劑**,替格瑞洛：非前體藥物，無(wú)需代謝激活，直接作用1,2,Schömig A. N Engl J Med

16、 2009; 361:1108–1111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,中國(guó)ACS患者證據(jù)-后羿研究：替格瑞洛快速、強(qiáng)效抑制血小板聚集,血小板聚集抑制率（%）,P=0.0396,P=0.0021,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,替格瑞洛(n=28),氯吡格雷(n=29),替格瑞洛達(dá)到穩(wěn)態(tài)之后的IPA超過(guò)75%氯吡

17、格雷組治療達(dá)到穩(wěn)態(tài)之后的IPA不足30%氯吡格雷組治療6周IPA仍小于30%,后羿研究：隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪(fǎng)6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清

18、楚,Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546,,,,,,,,囊括多種治療策略1,2,3,囊括多種患者特征*,2,3,01,02,03,無(wú)論何種診斷1,2,3,較氯吡格雷，替格瑞洛在廣泛ACS人群中被證實(shí)獲益一致,年齡基因型?,合并糖尿合并CKD聯(lián)用PPl,STEMINSTEMIUA,PCICABG藥物治療,* 替格瑞洛禁用于

19、顱內(nèi)出血、過(guò)敏、活動(dòng)性病理性出血、中重度肝臟損傷和聯(lián)用CYP3A4抑制劑者? 替格瑞洛較氯吡格雷降低主要心血管事件的優(yōu)勢(shì)不受CYP2C19基因型的顯著影響UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PPl：質(zhì)子泵抑制劑,James S et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.BRILIQUE S

20、PC, 2011. Wallentin L et al. Supplement to N Engl J Med. 2009;361,替格瑞洛被證實(shí)一致獲益,,,,2011 AHA/ACCF 二級(jí)預(yù)防指南62011 ACCF/AHA SCAI PCI 指南72012 ACCP 抗栓指南82013 ACCF/AHA STEMI 指南92014 ACC/AHA NSTE-ACS指南10,2015 中國(guó) STEMI指南1120

21、16 中國(guó) ACS急診快速診療指南122016 中國(guó) PCI指南132016 中國(guó) 非ST段抬高ACS 指南14,2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南 12014 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南22015 ESC NSTE-ACS指南32017 ESC STEMI 指南42017 ESC 雙聯(lián)抗血小板指南5,2011 CCS 門(mén)診患者抗血小板治療應(yīng)用指南152018 CCS/CAIC抗血小板治療應(yīng)用指南16,1. Ha

22、mm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054；2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26193. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37267–315 4. Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10

23、.1093/eurheartj/ehx393. 5. Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. 6. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-24737. Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2

24、583； 8. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S,9. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425;10. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24)e139-228 11. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血

25、管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393 12 .中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-40413. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-2014. 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016). 中華心血管病雜志. 2017; 45(5):359-37615. Be

26、ll AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S5916. Canadian Journal of Cardiology. 2017;,替格瑞洛已獲得多項(xiàng)急性冠脈綜合征相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南 I 類(lèi)推薦,替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%,替格瑞洛組(n=9,333),心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%),ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR

27、: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,PLATO研究，國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手術(shù)治療和藥物保守治療的患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg維持劑量每天兩次服用，或氯吡格

28、雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg維持劑量每天一次服用,2017臺(tái)灣真實(shí)世界研究：較氯吡格雷，替格瑞洛與顯著降低AMI患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且未增加大出血事件,該研究使用臺(tái)灣國(guó)家健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)，2012年1月至2014年12月期間，納入27,339例年齡≥18歲的AMI患者，并且僅有AMI后存活≥30天且采取雙重抗血小板治療的患者。替格瑞洛組和氯吡格雷組匹配1:8，基于傾向評(píng)分匹配，以平衡基線(xiàn)協(xié)變量。主要療效終點(diǎn)是任何原因?qū)е?/p>

29、的死亡，AMI或卒中。安全性終點(diǎn)包括消化道大出血或腦出血。研究目的旨在評(píng)估替格瑞洛和氯吡格雷在臺(tái)灣急性心肌梗死(AMI)患者中的臨床結(jié)局,RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低,Lee CH,et al. Circ J. 2017 Oct 27.,全因死亡、AMI或卒中,全因死亡,腦出血/消化道大出血,HR 0.779(95%CI 0.684-0.887),,22%,RRR,HR 0.407 (95%CI 0.308-0.536),,59

30、%,RRR,HR 0.731（95%CI 0.522-1.026）,事件發(fā)生率(%),大禹研究：替格瑞洛用于中國(guó)ACS患者出血發(fā)生率低,Gao R1, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2018 Feb;32(1):47-56.,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國(guó)21個(gè)省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，隨

31、后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點(diǎn)：PLATO定義的出血事件發(fā)生率,ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死 HR：風(fēng)險(xiǎn)比,1年出血發(fā)生率(%),主要出血,危及生命的出血,致死性出血,應(yīng)龍研究：替格瑞洛用于中國(guó)ACS患者主要出血發(fā)生率低，與大禹研究數(shù)據(jù)基本保持一致,*Summary includes all recorded events during the whole study i.e. on or

32、 post ticagrelor treatment. For number of bleeding events, patients may be counted in more than one bleeding severity category and more than once in the same bleeding severity category.CI, confidence interval; PLATO, th

33、e PLATelet inhibition and patient Outcomes study,1年隨訪(fǎng)期內(nèi)PLATO定義的主要出血發(fā)生率為1.1%；主要出血發(fā)生率應(yīng)龍研究1.1% vs.大禹研究1.3%其中僅0.6%的患者發(fā)生致死性或危及生命的出血事件Kaplan-Meier法估算主要出血風(fēng)險(xiǎn)(95%CI=0.9-2.8)為1.6%,Data on file.,應(yīng)龍研究：一項(xiàng)多中心、前瞻性隊(duì)列、非干預(yù)、單臂IV期的臨床研究，共

34、納入中國(guó)19家三級(jí)醫(yī)院的1066例年齡≥18歲的ACS患者，通過(guò)隨訪(fǎng)1年的PLATO定義的出血事件和其他嚴(yán)重不良事件(SAEs) ，來(lái)描述替格瑞洛治療的安全性和耐受性。主要終點(diǎn)是不良事件，特別是出血發(fā)生率,患者比例(%),主要出血,致死性/危及生命出血,截至2017年12月，替格瑞洛已經(jīng)在全球40個(gè)國(guó)家和地區(qū)取得了報(bào)銷(xiāo)資格，進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目錄,國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）,替格瑞洛在以下國(guó)家和地區(qū)進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)目

35、錄：,替格瑞洛在中國(guó)進(jìn)入以下報(bào)銷(xiāo)目錄：,國(guó)外權(quán)威指南均推薦：ACS患者的抗血小板治療應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月,1.O'Gara PT, et al. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425; 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-e228. 3. Windecker S, et al. Eur Heart J

36、2014 Aug 29. 4. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. 5. Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print],小結(jié),合理用藥是一個(gè)涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作遵循合理用藥四個(gè)基本要素：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)加

37、強(qiáng)藥事管理，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理控制，加速真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)抗血小板藥物替格瑞洛遵循合理用藥四大基本要素有效：替格瑞洛非前體藥物，無(wú)需代謝激活，直接作用；替格瑞洛已獲得多項(xiàng)急性冠脈綜合征相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南 I 類(lèi)推薦；替格瑞洛®與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%安全：大禹研究、應(yīng)龍研究證實(shí)替格瑞洛用于中國(guó)ACS患者出血發(fā)生率低經(jīng)濟(jì)：截至2017年12月，替格瑞洛已經(jīng)進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目