2016營養(yǎng)共識課件

1、中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識（2016）之解讀,本共識僅適用于成年患者。本共識引用了《2016年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)指南》（2016Guideline of ASPEN)主要內(nèi)容,2,特別聲明,神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理的特點,什么是神經(jīng)外科重癥患者GCS≤8?或GCS≤12? 神經(jīng)外科重癥患者的消化與營養(yǎng)的特殊性高代謝、營養(yǎng)需求更高多存在內(nèi)分泌功能紊亂多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙自主呼

2、吸障礙，需要機械通氣胃腸道結(jié)構(gòu)基本完整，但部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求。,2016-6-17 NICU住院病人橫斷面調(diào)查,總計25人，頭外傷7人，腦出血11人、大面積腦梗塞3人、動脈瘤3人、其他1人GCS3~5分（4人）；6~8分（5人）；9~12分（9人）；13-15分（7人）,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理,常見神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的消化系統(tǒng)異常咀嚼及吞咽障礙呃逆、惡心嘔吐應(yīng)激性消化道

3、出血腸道菌群失調(diào)吞咽障礙 在卒中患者中，發(fā)生率42%~67% , 還常見于后顱窩、顱頸交界處病變圍手術(shù)期患者是營養(yǎng)不良的獨立危險因素，也是吸入性肺炎的危險因素應(yīng)暫停經(jīng)口進食，進行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實施經(jīng)口進食,頑固性呃逆和惡心嘔吐NICU中常見，是誤吸性肺炎和營養(yǎng)不良的危險因素，首先應(yīng)解除病因，其次對癥治療呃逆源于迷走神經(jīng)興奮。如超過48h未緩解者，稱為頑固性呃逆?？梢酝ㄟ^壓眶、牽舌、頸動脈

4、壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯等治療男性，61歲，重型腦外傷術(shù)后合并嚴重肺感染、甲狀旁腺腫瘤，肺感染控制過程中發(fā)生頑固性呃逆，使用鎮(zhèn)靜劑效果不佳，肺感染控制后呃逆自愈 惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高，應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，必要時胃腸減壓對癥處理,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理,應(yīng)激性上消化道出血機體在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔中國神經(jīng)外

5、科重癥患者消化道出血的發(fā)生率為12.9%，但嚴重出血發(fā)生率不高預(yù)防策略積極處理原發(fā)疾病和危險因素，可選擇胃粘膜保護劑（鋁碳酸鎂、磷酸鋁凝膠）、H2受體阻滯劑（雷尼替丁、西咪替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）等預(yù)防早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）進行預(yù)防臨床處理應(yīng)根據(jù)我國相關(guān)消化道出血指南的內(nèi)容進行治療,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理,腸道菌群失調(diào)抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫

6、力低下等可導(dǎo)致頑固性腹瀉、便秘等腸道菌群失調(diào)并發(fā)癥 男性，58歲，腦出血術(shù)后，發(fā)熱，顱內(nèi)感染+肺感染，在應(yīng)用萬古霉素+美羅培南1周后出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)用蒙脫石散+雙歧桿菌+磷酸鋁凝膠后好轉(zhuǎn)，隨即聯(lián)合應(yīng)用至感染控制處理原則積極治療原發(fā)病如果可能，應(yīng)選用靶標治療的窄譜敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長改善機體的免疫功能合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理,神

7、經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估,營養(yǎng)評估方法血漿蛋白(白蛋白、球蛋白）、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴重程度、常用臨床指標、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險等患者個體情況，推薦使用APACHE2進行綜合判斷歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）NRS2002評分里參考的值為體重丟失及食物攝入占需求百分比，昏

8、迷的患者是無法進食的，因此NRS在清醒患者中才有應(yīng)用價值，而NICU清醒患者比重小，加上病情嚴重者總分較高，均為高風(fēng)險，故該評分在NICU應(yīng)用價值很低ASPEN推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）,營養(yǎng)評估——風(fēng)險評估,專家推薦*：對所有收入ICU且預(yù)計攝食不足的患者在48h內(nèi)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估（常用量表NRS-2002、NUTRIC

9、評分）；高營養(yǎng)風(fēng)險患者最可能從EEN（early EN therapy）治療中獲益#。,* 2016年美國重癥學(xué)會及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會專家共識；ESPEN-The Europen Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS-Nutritional risk screen. #來自2篇非隨機前瞻性研究。,,APACHE：Acute Physiology and Chronic Heal

10、th Evaluation急性生理與慢性健康評分,APACHEII評分按表格中項目進行，取各項最差值,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估,能量需求評估一般應(yīng)達到25-30kcal/kg/d，強調(diào)個體化治療 急性重型腦外傷 使用肌松劑高熱 β受體阻滯劑癲癇 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呼吸機使

11、用營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對患者的能量需求進行評估，推薦采用間接測熱法測定（證據(jù)級別低）。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估能量需求。能量供給的分步實施早期，目標值80%，采取允許性低熱卡方式（15-20Kcal/Kg）提供機體所必需的最低能量機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量[12]。,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估和實施,男性，45歲，腦出血術(shù)后，肺感染，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,2016-2-24手術(shù),2016

12、-2-26 開始EN,禁食水、輸液,瑞能200ML,能全力500ML,能全力1000ML,能全力1500ML,2016-4-1,能全力1000ML,,蛋白質(zhì)需求評估1.2-2.0 g/kg/d通過氮平衡公式｛氮平衡(g/24h)=攝入蛋白質(zhì)(g/24h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24h)+4]｝無嚴重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當限制蛋白質(zhì)的過多供給對于存在腎功能不佳且透析

13、者，可適當增加蛋白質(zhì)供給（透析及血濾增加蛋白供給，建議按2~2.5g/kg/day給）,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估和實施,,碳水化合物、脂肪 應(yīng)激性高血糖可以高達82.6%碳水化合物供能比不超過60%脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸應(yīng)增加膳食纖維的攝入（monounsaturated fatty acid, MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖[16]。,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估和實施,電解質(zhì)、維生素及

14、微量元素危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的預(yù)后[17,18]。臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、可溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧

15、血，進而增加患者死亡風(fēng)險維生素D的缺乏會增加重癥患者呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估和實施,特殊營養(yǎng)素特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及牛磺酸和左旋肉堿等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持治療指南認為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）患者中使用有營養(yǎng)素有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，腦外傷患者補充膽堿與較

16、早的意識恢復(fù)、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關(guān),神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估和實施,營養(yǎng)支持策略及流程,前提：充分復(fù)蘇、血流動力學(xué)狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴重代謝紊亂的營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（ Enteral nutrition， EN）與腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）,也稱營養(yǎng)治療,營養(yǎng)支持策略及流程,在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24-48h內(nèi)）證據(jù)級別低在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合癥（R

17、efeeding Syndrome, RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48-72h內(nèi)達到能量與蛋白目標值的80%[當EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險時，建議在7~10天后給予補充性腸外營養(yǎng)（Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）[9,24,25]在管飼到口服的過渡階段或停止管飼后，當出現(xiàn)經(jīng)口進食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（Oral Nutrition

18、 Supplement, ONS）,*僅限于輕中型患者，重癥患者建議可以盡早補充,,EN：enteral nutrition 腸內(nèi)營養(yǎng)PN：parenteral nutrition 腸外營養(yǎng)MOF：multiple organ failure 多器官衰竭,,是,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,支持治療途徑短期（4周）EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免

19、感染，慎用穿刺置管術(shù)逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時，可選擇ONS選擇營養(yǎng)配方根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN常分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群,標準型配方適用于大多數(shù)患者疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方肝功能異?；颊?，建議選擇整蛋白配方肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，Trava

20、sorb Hepatic腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標準EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補充，最大量至2.5g/kg/d,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平根據(jù)患者全身情況增減監(jiān)測項目：是否感

21、染，感染部位；是否接受手術(shù)或其他有創(chuàng)操作,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等查找原因，作對癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。每4h檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當抽吸液大于200ml，暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進行潛血試驗（2016ASPEN:不超過500ml且沒有顯示不能耐受癥狀情況下，不宜停止EN）。對EN耐受不良胃潴留或腹脹者, 可應(yīng)用促胃腸動力

22、藥物，如甲氧氯普胺、艾狄密新等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑調(diào)整選用低滲或等滲配方；選用易消化吸收的脂肪組合：如加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如牛磺酸、左旋肉堿；含可溶性膳食纖維如低聚果糖（fructooligossaccharides，F(xiàn)OS）的配方,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,代謝并發(fā)癥水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期

23、監(jiān)測，記錄24h出入量，血糖水平保持在7.8~10mmol/L左右機械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道瘺和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護理有助于減少這些問題。需長期喂養(yǎng)時（>4周），應(yīng)選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時間有關(guān),腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與

24、并發(fā)癥處理,EN的護理要點EN“三度”。首日速度20-50ml/h, 次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況, 調(diào)至80-100ml/h建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當加溫營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整根據(jù)有無嘔吐、腹瀉、感染等情況，調(diào)整營養(yǎng)支持策略,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,體位和管道的管理床頭應(yīng)抬高30-45度，以減少誤吸應(yīng)避免壓瘡持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4h或每次中斷輸注或給藥前后用20-40ml溫水沖管營

25、養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24h更換一次？應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進行EN，需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)當患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險或存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到60%目標量>7-10天時，可考慮全腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)PN的支持路徑首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Cat

26、heters, PICC)。腸外營養(yǎng)液滲透壓<800mOsmol/l時，也可選用周圍靜脈推薦應(yīng)采取“全合一”混合液的形式輸注。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN配方兼顧必需、均衡及個體化的原則包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN相關(guān)并發(fā)癥及其處理置管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)

27、癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN禁忌癥無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者病人的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN者原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者,男性，68歲，腦干出血，GCS評分9分,診斷： 1、右側(cè)丘腦梗塞 6、高血壓

28、 2、腦干梗塞 7、冠心病 3、2型糖尿病 8、陳舊腦 4、糖尿病腎病 9、肺感染 5、垂體瘤術(shù)后 10、右側(cè)縱膈抬高,體重大約95kgAPACHE II 24， NRS-2002 5分， NUTRIC 6分入院當天（16:30入院）：禁食水第2天：能全力500ml（750kca

29、l） 蛋白80g 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml第4天：能全力1000ml（1500kcal） 蛋白110g 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml第5天：能全力1000ml、瑞高200ml（共 1750kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白125g,男性，68歲，腦干出血入院,男性，68歲，腦干出血入院,第7天：能

30、全力1500ml（2250kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白140g第15天：能全力1500ml（2250kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白150g 白蛋白10g 輸血漿400ml第16天輸血漿400ml第17天輸懸浮紅2u,女性，52歲，60Kg，車禍外傷,分析：營養(yǎng)風(fēng)險

31、 高危風(fēng)險來自意識障礙、消化道出血及腎功能衰竭治療：透析前限制氮攝入量（1.2g/kg/day），最低攝入能量 900kcal（15–20 kcal/kg/day）及70g蛋白,診斷：中型閉合性腦外傷，慢性腎功能障礙（非血液凈化）APACHEII評分23分、GCS9分、SOFA評分9NRS-2002評分3分、NUTRIC評分5分,女性，52歲，60Kg，車禍外傷,肌酐持續(xù)增高，具備透析指征 增加蛋白質(zhì)供給

32、120g/d（2g/kg/day），能量保持在1200Kal/日,病情變化,透析開始,透析開始,現(xiàn)病史：1月前，突然頭痛、意識下降；CT示：SAH。腦室外引流→發(fā)熱，痰多→診斷顱內(nèi)感染，1周后封閉腦室外引流，意識變差；次日拔除腦室外引流，行腰大池引流。治療主要方案：比阿培南+腰池注射去甲萬古好轉(zhuǎn)停藥；3天前再次發(fā)熱，前日腰池引流脫出，意識再度下降，CT示全腦室系統(tǒng)擴張，腦積水，雙肺磨玻璃影，再行腰大池引流術(shù)，腦脊液白細胞：825X10

33、^6/L轉(zhuǎn)入我院。,6月26日,7月19日,老年女性，87歲，主因“意識下降1月，加重伴發(fā)熱11天”入院,查體：T ：38.5℃ P ：69次/分 R ：18次/分 Bp :173/78mmHgGCS：8分。雙瞳孔L:R=2.5：3.5mm，雙側(cè)對光反應(yīng)（—）。頸項強直。右側(cè)巴氏征（-），左側(cè)巴氏征（+）。既往史：高血壓病史20余年，血壓最高160/90mmHg,入院診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

34、 腦積水 高血壓2級（極高危）

35、 顱內(nèi)感染 肺感染,診療策略,蛛網(wǎng)膜下腔出血：DSA或CTA確診是否有顱內(nèi)動脈瘤 深昏迷：人工氣道建立+預(yù)防性抗感染治療腦積水+顱內(nèi)感染 ：腦室穿刺外引流，腰池外引流+抗

36、感染治療 高血壓2級（極高危）：適當控制血壓

37、 肺感染:兼顧顱內(nèi)感染，經(jīng)驗性降階治療估計病程很長：營養(yǎng)治療是其他治療的基礎(chǔ),亞胺培南西司他丁,美羅培南萬古霉素,舒普深利奈唑胺,痰和腦脊液均培養(yǎng)出鮑曼桿菌，多耐藥,抗感染及策略調(diào)整,舒普深DC 利奈唑胺,尿蛋白持續(xù)3+，24h尿蛋白 1.6g/L腎內(nèi)科會診:慢性腎炎（原因不明），治療無特殊,抗感染及策略調(diào)整,替加環(huán)素舒普深

38、,替加環(huán)素他唑仙,間斷補充血漿、新鮮血,抗感染及策略調(diào)整,泰能伏立康唑,停止治療自行喂養(yǎng),抗感染及策略調(diào)整,血象較高，各種化驗拒查，擬放棄治療,抗感染及策略調(diào)整,無藥物熱證據(jù),無皮疹無肝功能明顯異常無嗜酸性粒細胞比例升高,營養(yǎng)調(diào)整及相關(guān)指標變化,7月7日,營養(yǎng)相關(guān)指標變化,肝功能變化,治療結(jié)局,GCS8→GCS15肝腎功能正常血象基本正常，蛋白仍低，但已較前明顯好轉(zhuǎn),實踐中最常見的營養(yǎng)問題,醫(yī)生常見問題 術(shù)后即給三升

39、袋安全方便有效補充營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)不夠，喂養(yǎng)困難，能否自家備輔食？ 腸內(nèi)營養(yǎng)反流、腹瀉處理困難 長期腸內(nèi)營養(yǎng)，能否胃腸造瘺針對三升袋：脂肪乳風(fēng)險（血栓、肝損害、凝血障礙，高血脂，血糖升高，膽囊炎，胰腺炎患者禁用）、置管相關(guān)風(fēng)險針對營養(yǎng)不夠，增加蛋白；恰當時機可以增加輔食針對喂養(yǎng)困難、反流：胃管轉(zhuǎn)換腸管？飼養(yǎng)小技巧 針對長期腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸造瘺應(yīng)當提倡開展,實踐中最常見的營養(yǎng)問題,護士常見問題反流嘔吐嚴重，無法繼

40、續(xù)喂養(yǎng)胃儲留多了，無法繼續(xù)喂養(yǎng)鼻胃管是否可以換成鼻腸管針對反流：調(diào)整飼養(yǎng)方法和技巧針對儲留：藥物治療加技巧 針對換管問題：適當配備超聲或放射影像引導(dǎo),營養(yǎng)治療——臨床認知,,營養(yǎng)——在分子生物學(xué)上影響穩(wěn)態(tài)維持,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:

41、 Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. PMID: 26773077,喂養(yǎng),中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識（2016）,中華醫(yī)學(xué)會