2016高齡高血壓管理中國專家共識

1、高齡老年人血壓管理中國專家共識解讀,,,中國已經(jīng)步入老齡社會,我國80歲以上高齡老人正以每年5%的速度增加，2020年會達到3067萬，2040年將增加到7 400多萬人。隨年齡增長，高血壓患病率和病死率均顯著增加。,中國已經(jīng)步入老齡社會,老齡社會定義：≥60歲的人口達10％或≥65歲的人口達7％,中國老齡事業(yè)發(fā)展報告2013,我國老年高血壓現(xiàn)狀,高血壓患者總數(shù)將近3億，其中老年高血壓患者超過8000萬，居世界之首，仍在持續(xù)增加2

2、002年數(shù)據(jù)顯示，中國高血壓患者治療率和控制率分別為24.7%和6.1%；老年高血壓患者則為32.2%和7.6%2009年-2010年13省18歲及以上50171名參與者的調(diào)查顯示，治療控制率分別為34.1％和9.3％，但缺乏老年高血壓最新流行病學數(shù)據(jù)每年由于高血壓導致過早死亡的人數(shù)高達200萬，每年直接醫(yī)療費用達366億,中國心血管病報告2014,高血壓是心血管疾病第一危險因素,80歲以上人群中，70%～90%患有高血壓。高血壓是

3、危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。我國每年有200萬人死于高血壓，腦卒中導致的死亡71%與高血壓相關(guān)，冠心病導致的死亡53%與高血壓相關(guān)。許多國家和地區(qū)對老年高血壓的診斷和治療提出建議。而由于循證醫(yī)學證據(jù)缺乏，80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍處于相對滯后狀態(tài)，血壓達標率低于80歲以下人群。,高血壓的患病率和危害隨年齡增加,,JACC 2011,NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at

4、 top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,（1）年齡≥80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmH

5、g，定義為單純收縮期高血壓。 （2）診室以外的血壓測量（包括家庭自測血壓和24 h動態(tài)血壓）有助于提高診斷的準確性。,高齡高血壓的診斷,高齡高血壓的特點,隨年齡增加，動脈硬化加重，血管彈性降低；左心室肥厚，舒張功能減退；壓力感受器敏感性下降；腎功能下降/水鹽代謝能力減弱；胰島素抵抗/糖代謝異常；內(nèi)分泌功能減退。,ISH占高齡高血壓的67.6%～90.0%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血

6、管事件更為重要的獨立預測因素。因此，老年患者降壓治療更應強調(diào)收縮壓達標。,1. 收縮壓升高為主,脈壓可達70～100 mmHg。脈壓與總病死率和心腦血管事件呈正相關(guān)，脈壓增大也預示患癡呆風險增加。,2. 脈壓增大,表現(xiàn)為夜間血壓下降20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風險增加。,3. 晝夜節(jié)律異常,高齡患者血壓更易隨情緒、季節(jié)、溫度、體位、進餐等而出現(xiàn)波動。（1）體位性血壓波動：包括體位性低血壓與高血壓的現(xiàn)象。體位

7、性低血壓指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有低灌注癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。體位性低血壓往往導致不良事件增加，應及時去除誘因（如血容量不足）、調(diào)整治療方案完善相應檢查。體位性高血壓即由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過20 mmHg，也是老年血壓調(diào)節(jié)能力下降表現(xiàn)之一。體位性高血壓與體位性低血壓患者相比，年齡更高，其左室肥厚、冠心病、無癥狀性腦血管病發(fā)

8、生率更高。,4.血壓波動大,（2）清晨高血壓：老年患者清晨醒后1 h內(nèi)家庭自測血壓或起床后2 h的動態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg；或早晨6:00-10:00的診室血壓≥140/90 mmHg。（3）餐后低血壓：餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg；或餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。,指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過家庭血壓監(jiān)測

9、和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于明確診斷。,5. 白大衣高血壓,是指由于嚴重的動脈硬化導致經(jīng)袖帶測量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收縮壓測量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導致過度降壓治療，收縮壓過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預后的增加。,6. 假性高血壓,7. 繼發(fā)性高血壓不少見如腎血管性或腎性高血壓、原醛、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分由于動脈粥樣硬化病變所致。對于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測診斷準

10、確性、治療合理性和依從性、排除可能影響血壓因素（如睡眠差、合并用藥等）外，還應進行相應檢查，明確有無繼發(fā)性高血壓。,我國數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39.8%，合并高脂血癥為51.6%，合并冠心病為52.7%，合并腎功能不全為19.9%，合并腦血管病為48.4%。,8. 并存多種危險因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴重,起始藥物治療的血壓水平和降壓目標值,老年高血壓的治療特點,老年高血壓治療較中、青年高血壓更復雜，合并癥

11、多，治療也更困難血壓控制靶目標值不同治療方案不同生活方式不同總體心血管風險增加，評估更加重要！,高齡患者治療前由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風險以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過程中密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注降壓治療對患者的影響和耐受性，以便及時調(diào)整治療方案。對于暫不適合藥物治療的患者，可選擇生活方式干預，并監(jiān)測血壓，定期隨訪，再次評估。。,1. 高齡患者治療前的評估,高齡高血壓臨床研究基本以收縮

12、壓高于160 mmHg作為入選標準。HYVET亞組入選者按起始血壓水平分為三組（160～169、170～179和≥180 mmHg），在降低死亡率和心血管事件獲益方面，三組差異無統(tǒng)計學意義。需要指出的是，腦卒中的相對風險分別為0.82、0.63和0.54，提示隨初始血壓水平下降，腦卒中方面獲益有減少趨勢。目前證據(jù)支持對80或80歲以上且血壓≥160/90 mmHg的患者開始藥物治療。,2. 起始藥物治療血壓水平：≥160/90 mmH

13、g,①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標值<145～150/90 mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進一步降到＜140/90 mmHg。③高齡患者血壓不宜低于130/60 mmHg,3.降壓治療目標值,④避免過快降低血壓，3個月內(nèi)血壓達標。各國指南均把高齡高血壓降壓目標值設在<150/90

14、 mmHg。HYVET入選身體相對健康的高齡患者，其中40%來自中國，收縮壓降至144 mmHg能夠顯著降低死亡率。SPRINT研究也證實，對于平均年齡79.8歲的高血壓患者（無糖尿病和卒中史），比當前指南更為嚴格的血壓控制能夠帶來生存率方面的顯著獲益。本共識推薦<145～150/90 mmHg作為高齡患者降壓目標值。,伴有心、腦、腎并存疾病的高血壓患者，若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率和

15、全因死亡率。國內(nèi)、外指南推薦對合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴格的血壓控制，血壓應降至<140/90 mmHg。考慮到高齡患者的特點，本共識建議采取分階段的血壓控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，則進一步降至<140/90 mmHg。,,高齡患者降壓治療流程,降壓藥物的選擇及注意事項,1. 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。2. 應選擇平穩(wěn)有效安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好

16、的降壓藥物。如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑。3. 若單藥治療血壓不達標，推薦小劑量聯(lián)合用藥。小劑量單片復方制劑如ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/長效鈣拮抗劑、ARB/長效鈣拮抗劑、復方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性,4. 高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β受體阻滯劑。5. 伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。6. 應警

17、惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應。7. 清晨高血壓患者，應選用平穩(wěn)、長效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點選擇用藥時間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應避免誘因（如進食過飽、高碳水化合物餐等），并考慮調(diào)整治療用藥。,8. 溫度變化對高齡老年人血壓影響較其他年齡人群更為顯著，隨氣溫升高血壓呈降低趨勢；溫度變化越大，血壓波動越明顯。在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時，應該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。 9. 治療過程中應密切監(jiān)測血壓（包括立位血

18、壓）并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受情況，則應考慮減少降壓治療強度，尤其在聯(lián)合用藥時。還應識別其他可能降低血壓因素，包括可能影響血壓的藥物。,表2 高齡老年人降壓藥物使用注意事項,表2 高齡老年人降壓藥物使用注意事項,高齡高血壓的管理,非藥物療法有助于血壓控制，如限鹽、合理膳食控制熱量攝入、戒煙限酒減重、適度運動、緩解精神壓力等。高齡老年人常合并有營養(yǎng)不良，體重迅速降低有可能引起老年人衰弱風險增加；過度強

19、調(diào)嚴格膳食控制和限制食鹽攝入可能導致高齡老年人營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂；有氧運動并非適用于所有高齡患者。高齡人群的生活方式干預需采取個體化的原則并密切隨訪。,1. 高齡老年人生活方式干預,老年綜合評估指從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面評估，以維持老年人的功能、提高生活質(zhì)量為目標，而并非以單一治愈疾病為目標。老年綜合評估基礎上制定個性化營養(yǎng)支持方案，有氧運動與抗阻運動等互相補充的運動方案研究將有助于提高對高齡患者的

20、血壓管理水平。,2. 高齡患者的綜合評估和綜合治療,高齡高血壓患者常存在多種心血管危險因素、靶器官損害和相關(guān)疾病，對所有患者均需要仔細詢問病史、體檢、完善相應的輔助檢查。除確定合理血壓目標外，同時應注重血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等。警惕多重用藥帶來的風險，盡量避免潛在的不良反應。,隨著年齡的增長，高齡高血壓患者血壓類型表現(xiàn)多樣，血壓管理上更需要加強家庭血壓監(jiān)測。高齡帶來多病共存、多重用藥矛盾、機體功能下降、衰弱發(fā)生增加、

21、認知和心理問題突出需要由多學科醫(yī)師共同參與，在綜合評估的基礎上確定降壓獲益人群、合理的降壓靶目標和全面綜合管理方案。,3. 推進家庭、社區(qū)和社會醫(yī)療衛(wèi)生服務支持,高齡患者反應能力、活動能力下降，其長期的依從性、生活方式管理、隨訪管理更需要家庭、社會和各級醫(yī)療機構(gòu)的全面合作與支持。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠程血壓管理已成為可能。利用智能醫(yī)療設備和遠程醫(yī)療方案，在家庭成員和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的配合下，能夠更方便地對高齡患者進行血壓管理，有