h型高血壓整治規(guī)范專家共識(shí)解讀孫寧玲教授北京發(fā)布會(huì)精簡(jiǎn)調(diào)整版2016

1、《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》解 讀***醫(yī)院***,中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組中華醫(yī)學(xué)心血管病分會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì),,腦血管病已成為我國(guó)首位死亡原因，中國(guó)心腦血管病防治的重點(diǎn)是預(yù)防腦卒中；H型高血壓是導(dǎo)致中國(guó)人中風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓患者普遍存在：高同型半胱氨酸（Hcy）亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）677TT突變高高血壓與高Hcy協(xié)同增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者篩

2、查Hcy的比例極少，與指南推薦背離基層醫(yī)生對(duì)這類患者的臨床處置存在很多困惑,制定《共識(shí)》背景,相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已納入國(guó)內(nèi)外指南及教材,相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已納入國(guó)際頂級(jí)期刊,H型高血壓的定義,伴有血同型半胱氨酸升高（Hcy≥10 µmol/L）的原發(fā)性高血壓，稱為H型高血壓血同型半胱氨酸水平為空腹檢測(cè)值,,所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測(cè)，高Hcy的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血Hcy≥10 µmol/L。H型高

3、血壓患者要評(píng)估合并的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以制定降壓治療策略。H型高血壓的精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層：對(duì)于H型高血壓患者而言，另外兩個(gè)因素：血清葉酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并因素越多，危險(xiǎn)性越高。,H型高血壓的診斷,血同型半胱氨酸升高（Hcy ≥ 10μmol/L） 是高血壓患者八大高危因素之一,《中國(guó)高血壓防治指南2010》,“十二五”普通高等教育本科國(guó)

4、家級(jí)規(guī)范教材第八版,心血管危險(xiǎn)因素1、高血壓分級(jí)2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10μmol/L ）,《中國(guó)高血壓防治指南2010》高血壓診治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建議和基本建議：檢測(cè)Hcy,血同型半胱氨酸,中華高血壓雜志 2011, 19: 701-743,環(huán)境因素：葉酸缺乏率我國(guó)：20－60％①美國(guó)：0.

5、06%②,① Hao ling,,et al. J Peking Univ (Health Sci) 2004② Pfeiffer CM, et al. Am J Clin Nutr 2007,H型高血壓發(fā)生的原因,③ Qin et al. Nutrition Journal 2012 ④Botto LD, et al. Am. J. Epidemiol 2000,Reference: Atlas of Heart Diseas

6、e and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included,Am J Epidemiol. 2000; 151: 862–877,遺傳因素： MTHFR 677 TT 基因型是中國(guó)人群卒中高發(fā)的主要遺傳因素MTHFR TT基因型頻率：我國(guó)：25％③美國(guó)白人：8-12％④,衛(wèi)生部腦

7、卒中篩查與防治工程辦公室,H型高血壓 中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)因素,高血壓與高Hcy協(xié)同危害,,H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍,,H型高血壓,高,低,3億人,多因素控制，降低復(fù)發(fā),,中國(guó)人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層以及應(yīng)對(duì)策略,H型高血壓的治療,進(jìn)行一般高血壓患者生活方 式的干預(yù)；推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物：肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等； 注：因?yàn)橹袊?guó)人基因和烹飪習(xí)慣，正常膳食很難攝入每天需要的

8、葉酸量。,一般治療,H型高血壓高血壓患者，推薦常規(guī)治療：含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑依那普利葉酸片，一天一次，一次一片伴有MTHFR TT基因的H型高血壓患者， 推薦強(qiáng)化治療：含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑依那普利葉酸片，一天兩次，每次一片如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達(dá)標(biāo)。,藥物治療,規(guī)范治療三原則：1、使用合法適應(yīng)癥藥物2、持續(xù)治療3年以上3、hcy降

9、低20%以上 才可有效減少卒中《中國(guó)高血壓指南2010》《美國(guó)卒中指南2010》《歐洲卒中指南2008》《H型高血壓規(guī)范診治專家共識(shí)2016》,H型高血壓需規(guī)范治療才能有效減少卒中風(fēng)險(xiǎn),依那普利葉酸片不增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于MTHFR TT型，可降低53%腫瘤發(fā)生《H型高血壓規(guī)范診治專家共識(shí)2016》：考慮到安全性問題，不推薦服用降壓藥同時(shí)另外加用葉酸《International Journal of Ca

10、ncer》,,單獨(dú)的葉酸長(zhǎng)期使用，增加56%腫瘤風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范治療更安全，更有效,降低Hcy的幅度和葉酸的特定劑量相關(guān) 更多/更少的葉酸量不能降低hcy達(dá)標(biāo)和同等劑量的依那普利（10mg）加葉酸片（0.8mg）相比較，依那普利葉酸片（10/0.8mg)相對(duì)療效提高了23%藥物之間的相互作用和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在葉酸的代謝中有重要影響,孫寧玲 霍勇 葛均波 等《中國(guó)新藥雜志》2009 vol10 178-17,,更安全,更有效,H型高

11、血壓臨床診治中的相關(guān)問題,1.葉酸的劑量與治療的時(shí)間？,2.患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測(cè)？,※ CSPPT研究顯示含有依那普利葉酸片具有預(yù)防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長(zhǎng)期使用，有增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，其安全性值得關(guān)注?！?H型高血壓需要長(zhǎng)期治療。至少規(guī)范治療三年以上才可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。,※ 定期隨訪血壓及Hcy，建議初始治療后3-4月復(fù)查Hcy。

12、30歲以上高血壓患者建議每半年監(jiān)測(cè)一次?！?血Hcy同時(shí)受到包括葉酸攝入、C677T 基因多態(tài)性等因素的影響，沒有證 據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可以相應(yīng)地降低血Hcy水平。,H型高血壓臨床診治中的相關(guān)問題,3 .固定復(fù)方制劑與聯(lián)合用藥？,4.MTHFR C677T 基因型檢測(cè)？,固定復(fù)方制劑優(yōu)于聯(lián)合用藥：研究表明固定復(fù)方有更好的療效考慮安全性問題，不建議長(zhǎng)期補(bǔ)充大劑量葉酸。,有條件的單位，

13、應(yīng)該進(jìn)行基因型檢測(cè)，以幫助對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,H型高血壓的精準(zhǔn)治療模式,傳統(tǒng)治療模式,精準(zhǔn)治療模式,,李建平 北京大學(xué)第一醫(yī)院盧新政 江蘇省人民醫(yī)院霍勇 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科李南方 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院宋雷 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院孫英賢 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院施仲偉 上海瑞金醫(yī)院王濱燕 南方醫(yī)科大

14、學(xué)楊新春 北京朝陽醫(yī)院趙連友 西安唐都醫(yī)院雷寒 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫寧玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院,《共識(shí)》撰寫專家組,《共識(shí)》討論專家組,陳大方(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院)；范力（301醫(yī)院）；高平進(jìn)(上海市高血壓研究所)；郝玉明(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)；和渝斌(北京軍區(qū)總醫(yī)院)；惠汝太(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管病醫(yī)院)；吉訓(xùn)明(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

15、；李妍(北京仁和醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；馬志毅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；商黔惠(遵義醫(yī)學(xué)院心血管病研究所)；,王繼征(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管醫(yī)院)；王繼光(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)；王立新(河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院)；王怡璐(煤炭總醫(yī)院)；許頂立(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)；薛浩（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）；曾春雨(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)；張巖(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；鐘久昌(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院