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1、主管主管藥師藥師考試輔導(dǎo)試輔導(dǎo)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第1頁(yè)醫(yī)院藥事管理醫(yī)院藥事管理第七節(jié)第七節(jié)臨床用藥管理臨床用藥管理一、藥物治療管理一、藥物治療管理藥物治療管理（MTM）是臨床藥師為了使患者在藥物治療中獲得最大收益而提供的一系列服務(wù)。其主要任務(wù)是：幫助同時(shí)伴隨多種慢性疾病的患者進(jìn)行藥物治療管理；降低與藥物有關(guān)的不良事件以及促進(jìn)患者整體的預(yù)后狀態(tài)。其工作主要包括：獲取必要的患者健康狀況評(píng)估；制定藥物治療方案；選擇、啟動(dòng)和修正藥物治療管

2、理；監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)患者藥物治療的安全和療效；對(duì)用藥進(jìn)行綜合性評(píng)估，鑒別、解決并防范出現(xiàn)的用藥相關(guān)的問(wèn)題；對(duì)與患者溝通獲得的基本信息以及提供用藥服務(wù)的過(guò)程進(jìn)行記錄；對(duì)患者進(jìn)行口頭用藥教育，提高患者合理用藥的意識(shí)；提供藥品信息和臨床藥學(xué)服務(wù)，提高患者用藥依從性等。二、合理用藥二、合理用藥1.合理用藥概念的形成與發(fā)展藥物治療管理的基本出發(fā)點(diǎn)和歸宿是合理用藥。合理用藥（rationaldruguse）是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、

3、有效和經(jīng)濟(jì)地使用藥物。從20世紀(jì)50年代以前主要憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的用藥，導(dǎo)致了眾多人為的醫(yī)源性和藥源性危害，人們開(kāi)始意識(shí)到應(yīng)該以科學(xué)的方法指導(dǎo)藥物治療；到60年代藥物動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的發(fā)展使藥物治療成為可監(jiān)測(cè)的過(guò)程，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念被提出，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目標(biāo)得到普遍認(rèn)可；l987年，WH0提出了相對(duì)完整的合理用藥基本要素：①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；②適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；③正確地調(diào)劑處方；④以準(zhǔn)確的劑量，

4、正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物；⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。對(duì)具體的藥物治療活動(dòng)，評(píng)價(jià)用藥是否合理的指標(biāo)包括：①人均用藥品種；②注射藥物次數(shù)；③基本藥物使用率；④通用名使用率；⑤醫(yī)師與患者接觸的次數(shù)；⑥臨床藥師與患者接觸的次數(shù)等。2.合理用藥基本原則20世紀(jì)90年代以來(lái)，“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”成為國(guó)際藥學(xué)專(zhuān)家對(duì)合理用藥原則達(dá)成的共識(shí)。藥品的安全性：臨床藥師進(jìn)行藥物治療管理的目的就在于讓患者在承受最小治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上獲得最大化的治療效果。藥

5、品的有效性：對(duì)于醫(yī)學(xué)用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，在我國(guó)采用“痊愈”、“顯效”和“有效”以區(qū)別之；在國(guó)外有的采用“完全緩解”、“部分緩解”和“穩(wěn)定”來(lái)區(qū)別。藥品的經(jīng)濟(jì)性：是指獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低，即支付盡可能少的藥品費(fèi)用而取得盡可能大的治療收益。臨床中常使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，具體分析技術(shù)有：成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析、最小成本分析、決策分析和敏感性分析等。藥品的適當(dāng)性：是指

6、將適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)?shù)膭┝浚谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)幕颊?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，最終達(dá)到合理的治療目標(biāo)。適當(dāng)?shù)乃幬铮涸诿鞔_診斷基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病理生理特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镆云渌幮W(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)治療學(xué)目標(biāo)。適當(dāng)?shù)膭┝浚阂蛉硕惖膫€(gè)體化給藥應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體重及肝腎功能狀況，設(shè)計(jì)初始劑量和維持劑量、有些藥物必要時(shí)可通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整用藥劑量。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間：依據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)理論，把握最佳給藥時(shí)機(jī)實(shí)現(xiàn)療效最大化和對(duì)機(jī)體不良作用影

7、響的最小化。適當(dāng)?shù)慕o藥途徑與給藥方法：給藥途徑和給藥方法須根據(jù)病情緩急、用藥目的及藥物本身的性質(zhì)等因素決定，如對(duì)危重病例宜用靜脈注射或靜脈滴注給藥，治療腸道感染、胃部疾病等宜用口服制劑，治療氣管炎、哮喘可于口服同時(shí)氣霧吸入給藥效果更好。主管主管藥師藥師考試輔導(dǎo)試輔導(dǎo)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第3頁(yè)受體向下調(diào)節(jié)，療效逐漸下降，表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)藥物的耐受；長(zhǎng)期使用拮抗劑，可出現(xiàn)受體向上調(diào)節(jié)，而引起反跳現(xiàn)象，表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)藥物的敏感性增加；長(zhǎng)期反復(fù)使

8、用化療藥，病原體及腫瘤細(xì)胞等對(duì)化療藥物敏感性降低，稱為耐藥性，也稱抗藥性。4）給藥間隔時(shí)間、療程及用藥時(shí)間：給藥間隔時(shí)間對(duì)于維持穩(wěn)定的有效血濃度甚為重要，如不按規(guī)定的間隔時(shí)間用藥，可使血藥濃度發(fā)生很大的波動(dòng)，過(guò)高時(shí)可發(fā)生毒性反應(yīng)，過(guò)低時(shí)則無(wú)效。療程應(yīng)根據(jù)疾病及病情而定。一般情況下，在癥狀消失后即可停止用藥，但在應(yīng)用抗菌藥治療某些感染性疾病時(shí)，為了鞏固療效和避免耐藥性的產(chǎn)生，在癥狀消失后尚需再應(yīng)用一段時(shí)間。用藥時(shí)間需從藥物的性質(zhì)、對(duì)胃的刺

9、激、患者的耐受能力和需要藥物發(fā)生作用的時(shí)間等方面考慮，如易受胃酸影響的藥物可于飯前服用；而對(duì)胃有刺激的藥物，則宜飯后服用。5）聯(lián)合用藥與藥物相互作用：藥物相互作用是指某一種藥物由于其他藥物的存在而改變了藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過(guò)程或組織對(duì)藥物的敏感性等，從而改變了藥物的藥理效應(yīng)或毒性效應(yīng)。使原有的藥效增強(qiáng)，稱為協(xié)同作用，它包括相加作用、增強(qiáng)作用和增敏作用三種。而使原有的藥效減弱，稱為拮抗作用，它包括藥理性拮抗、生理性拮抗、生化性拮抗和化

10、學(xué)性拮抗四種。產(chǎn)生藥物相互作用主要有以下幾方面原因：第一，藥效學(xué)的相互作用。指一種藥物削弱或增強(qiáng)另一種藥物的生理效應(yīng)或藥理作用的過(guò)程，而對(duì)藥物的血藥濃度無(wú)明顯影響，藥物可通過(guò)多種途徑改變其他藥物的效應(yīng)：影響藥物作用的靶位（如效應(yīng)器官、組織、細(xì)胞受體）；作用于同一生理系統(tǒng)或生化代謝途徑（如影響某些酶的活性）；改變藥物的輸送機(jī)制；改變電解質(zhì)平衡。藥效學(xué)的相互作用最終表現(xiàn)為兩種方式：藥物效應(yīng)的協(xié)同作用和拮抗作用。作用性質(zhì)相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，可

11、產(chǎn)生藥效相加或增強(qiáng)；作用性質(zhì)相反的藥物聯(lián)用，將導(dǎo)致藥效減弱。第二，藥動(dòng)學(xué)過(guò)程的相互作用主要表現(xiàn)在吸收、分布、代謝和排泄上。吸收：空腹服藥吸收較快，飯后服藥吸收較平穩(wěn)。促進(jìn)胃排空的藥如甲氧氯普胺能加速藥物吸收；抑制胃排空藥，如各種具有抗M膽堿作用藥物能延緩藥物吸收。對(duì)于吸收緩慢的灰黃霉素加快胃排空反而減少其吸收，而在胃中易被破壞的左旋多巴減慢胃排空反而使吸收減少。分布：主要表現(xiàn)在與血漿蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合上。對(duì)于那些與血漿蛋白結(jié)合率高、分布容

12、積小、安全范圍窄及消除半衰期較長(zhǎng)的藥物易受其他藥物置換而致作用加強(qiáng)，如阿司匹林與香豆素類(lèi)抗凝藥競(jìng)爭(zhēng)性血漿蛋白結(jié)合，致使游離的抗凝藥增多，導(dǎo)致抗凝血效應(yīng)增強(qiáng)而引起出血；口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥置換而產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。肝臟生物轉(zhuǎn)化：有些藥物能影響肝藥酶的活性，使藥物代謝誘導(dǎo)或抑制。如苯巴比妥可誘導(dǎo)肝微粒體P450酶系，使口服降血糖藥、糖皮質(zhì)激素類(lèi)和保泰松等代謝加速，作用減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素和西咪替丁等能減慢肝轉(zhuǎn)化藥物

13、，使藥效加強(qiáng)或延長(zhǎng)。腎排泄：利用離子屏障原理，弱酸性藥物或弱堿性藥物在腎小管能通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散重吸收，而尿液的pH可影響它們的解離。尿液呈酸性，可使弱堿性藥物（如奎寧、可待因和抗組胺藥等）解離型增多，在腎小管內(nèi)重吸收減少，排泄量增加；尿液呈堿性，可使弱酸性藥物（如阿司匹林、磺胺類(lèi)和保泰松等）解離型增多，排泄量增加。反之，弱堿性藥物在堿性尿液解離型少，弱酸性藥物在酸性尿液解離型少，從而排泄量減少。第三，配伍禁忌。藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性或