支氣管哮喘病友會(huì)

1、患者病友會(huì)講座之支氣管哮喘,上海市肺科醫(yī)院呼吸科,內(nèi)容提要,,,老年性支氣管哮喘診治中應(yīng)注意的問題,,支氣管哮喘的預(yù)防與管理,,,老年性支氣管哮喘診治中應(yīng)注意的問題,內(nèi)容提要,,,,老年性支氣管哮喘的定義及診治中存在的問題,老年性支氣管哮喘臨床特點(diǎn),,,老年性支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制,,,,老年性支氣管哮喘的診斷及藥物治療原則,老年性支氣管哮喘的定義,廣義：年齡在60歲以上，符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者。狹義：年齡≥60歲，新發(fā)生的哮

2、喘（稱晚發(fā)老年哮喘）,診治中存在的問題,一、診斷不足和錯(cuò)誤診斷 癥狀缺乏特異性 易與一些慢性疾病混淆二、治療不足 診斷不足 治療不足 哮喘治療用藥與慢性疾病可能產(chǎn)生沖突,,老年性哮喘的發(fā)病機(jī)制,1、長期吸煙2、β-受體阻滯劑的應(yīng)用3、阿司匹林及非類固醇消炎藥的應(yīng)用4、胃-食管返流及神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制5、反復(fù)上呼吸道感染6、冷空氣及運(yùn)動(dòng),老年性哮喘的臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn) 1

3、、不典型：除喘息外，咳嗽痰多，喘息發(fā)作的突然性和可塑性特征。 2、易發(fā)生危重癥哮喘及呼吸衰竭。 3、并發(fā)癥多。 4、病期長、自行緩解率更低。 5、肺功能差。,老年性哮喘的診斷,診斷中注意的問題1、并非都有哮喘特征性癥狀2、肺部聽診哮鳴音未必明顯3、老年人對輕中度氣道阻塞的自我感覺遲鈍而延誤就 診。4、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，為重要診斷指標(biāo)，盡量避免使用激發(fā)試驗(yàn)。,緩解期老年性哮喘的治療原則,一、 一般治療原則：

4、尋找并切斷各種發(fā)病誘因抗炎治療：堅(jiān)持以吸入激素為中心的規(guī)范抗炎治療加強(qiáng)對患者及家屬的宣傳教育體育鍛煉二、 藥物治療原則1、選擇合適的吸入裝置：,（1）壓力定量氣霧吸入器: 需手和吸氣動(dòng)作的協(xié)調(diào)，不太適合老年人,（2）儲(chǔ)霧罐和壓力定量氣霧吸入器： 無須吸氣協(xié)同技巧，適用于老年人。 減少老年人咽部不良反應(yīng)。,（3）干粉吸入裝置（4）空氣壓縮霧化器 只適合每天使用激素＞2mg,2、β

5、2-受體激動(dòng)劑的使用 老年患者心腦血管疾病多發(fā)，注意心血管不良反應(yīng),輕度、間歇發(fā)作；不宜作為維持治療， 急性發(fā)作期仍可按需使用,SABA,,LABA,療效和不良反應(yīng)均優(yōu)于SABA,不能作為維持治療單獨(dú)使用，需要與吸入激素合用,3、抗膽堿能藥物缺點(diǎn)：支氣管舒張作用弱，起效較慢，不適合哮喘控制一線用藥。優(yōu)點(diǎn)：心血管副作用較小，安全性較好，適合老年人。4、激素：吸入激素是治療哮喘的

6、主要抗炎藥物 局部不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咳嗽、咽部真菌感染。 全身不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松、糖尿病、青光眼、免疫力低下、皮質(zhì)-腎上腺軸抑制。,老年患者激素使用原則：1、不要無限制增加激素用量，加用LABA可以減少激素用量2、穩(wěn)定期患者，每3個(gè)月調(diào)整激素用量3、使用儲(chǔ)霧罐和仔細(xì)漱口可減少不良反應(yīng)5、茶堿類 緩釋茶堿適用于不能耐受LABA或使用口服激素的患者。 注意藥物安全性,6、白三烯調(diào)節(jié)劑 不良反應(yīng)性較少，

7、不受年齡限制，對癥狀改善大于對肺功能改善，每天口服一次，依從性好。7、避免使用可能加重哮喘的藥物： 1、β-受體阻滯劑 2、阿司匹林 3、慎用其他引起支氣管痙攣藥物,哮喘的預(yù)防和管理,-17-,,,,,-18-,,,,,-19-,達(dá)到并維持哮喘癥狀控制維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)盡可能將肺功能維持在接近正常的水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免發(fā)生由哮喘治療藥物所致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘所致的死亡,管理目標(biāo),Global

8、Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-20-,一、建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系二、發(fā)現(xiàn)并減少危險(xiǎn)因素接觸三、評估、治療和監(jiān)測四、處理哮喘急性發(fā)作五、特殊情況,哮喘預(yù)防和管理的5個(gè)重要部分,Global Initiative for Asthma. Global strategy for ast

9、hma management and prevention. Updated 2010.,-21-,,,,,-22-,哮喘教育的主要內(nèi)容：哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制避免誘發(fā)因素的方法哮喘防治藥物知識(shí)吸入裝置的使用哮喘控制的自我監(jiān)測哮喘發(fā)作的早期預(yù)警征象和對策何時(shí)和如何尋求醫(yī)療幫助,建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系,建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃 ，其中對

10、患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31:177-85.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-23-,患者依從性差的可能原因,誤解或缺少指導(dǎo)擔(dān)心藥物不良反應(yīng)對疾病治療信心不足低估疾病嚴(yán)重程度,Global Initiat

11、ive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-24-,,,,,-25-,引起哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧和藥物減少患者對危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制、減少對治療藥物的需求,避免或減少危險(xiǎn)因素接觸,Global Initiative for Asthma. Global strate

12、gy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-26-,,,,,-27-,大多數(shù)患者，通過藥物治療以及建立患者/患者家庭與醫(yī)護(hù)人員之間的伙伴關(guān)系，能夠?qū)崿F(xiàn)哮喘的治療目標(biāo)——達(dá)到并維持哮喘的癥狀控制,評估、治療和監(jiān)測,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventi

13、on. Updated 2010.,-28-,哮喘的長期控制策略,-29-,癥狀,緩解藥物使用,日?；顒?dòng),肺功能,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性發(fā)作,肺功能喪失,藥物不良反應(yīng),達(dá)到,定義為,減少,定義為,,,,,當(dāng)前控制,未來風(fēng)險(xiǎn),哮喘總體控制,,GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org.,-30-,哮喘治療藥物,治療并達(dá)到哮喘控制,,吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸入性β2受體激動(dòng)

14、劑全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服β2受體激動(dòng)劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物,短效β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物短效茶堿：氨茶堿腎上腺素注射劑,控制性藥物,緩解性藥物,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-31-,吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量,治療并

15、達(dá)到哮喘控制,成人和5歲以上兒童,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-32-,治療并達(dá)到哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Update

16、d 2010.,-33-,,,,,,,,降級,升級,增加,治療并達(dá)到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-34-,,降級,升級,,治療并達(dá)到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素,Global Initiative for Asthma. Glob

17、al strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-35-,,降級,升級,,治療并達(dá)到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-36-,,降級,升級,,治療并達(dá)到哮喘控制

18、,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-37-,,降級,升級,,治療并達(dá)到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

19、prevention. Updated 2010.,-38-,,降級,升級,,哮喘治療中的緩解藥物,短效β2-受體激動(dòng)劑(SABA )緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥。如每次吸入100~200μg沙丁胺醇或250~500μg特布他林，必要時(shí)每20 min重復(fù)1 次。1h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)?？鼓憠A能藥物吸入性抗膽

20、堿能藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量全身用激素不是常用方法，但對嚴(yán)重急性哮喘是需要的。推薦劑量：潑尼松龍30~50 mg/d，5~10 d。,-39-,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31:177-85.Global Initiative for Asthma. Global

21、strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,監(jiān)測并維持哮喘控制,達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測哮喘控制水平確定最低級別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測哮喘控制水平,-40-,何時(shí)開始降級治療,大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3-4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物

22、發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮階梯式的降級治療,監(jiān)測并維持哮喘控制,-41-,哮喘達(dá)到控制后降級治療方法,單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個(gè)月，劑量可減少50% (B級證據(jù))單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次 (A級證據(jù))糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療 (B級證據(jù))若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步

23、減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療 (D級證據(jù))也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次,監(jiān)測并維持哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-42-,未能控制哮喘時(shí)升級治療,首先要明確診斷，如果原分級治療方案不能達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級在長期治療過程中

24、，特別是在誘因去除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并根據(jù)情況加以糾正,監(jiān)測并維持哮喘控制,-43-,監(jiān)測哮喘控制的方法,ACTPEF測定哮喘日記： 自我檢測,監(jiān)測并維持哮喘控制,-44-,哮喘的管理目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制、減少未來風(fēng)險(xiǎn)，目前研究表明，大多數(shù)患者通過藥物治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)根據(jù)患者的哮喘控制水平在一個(gè)連續(xù)的治療周期內(nèi)調(diào)整治療建議醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有