對(duì)比劑臨床應(yīng)用共識(shí)

1、對(duì)比劑的概念：,在人體器官和結(jié)構(gòu)缺乏自然對(duì)比的情況下,人為地將某種物質(zhì)引入器官內(nèi)部或其周圍以增加其對(duì)比,所引入的對(duì)比物質(zhì)稱為對(duì)比劑。,對(duì)比劑的種類,按對(duì)比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質(zhì)，如鋇劑和碘制劑，稱陽(yáng)性對(duì)比劑；另一類是原子量小、比重低的物質(zhì)，如各種氣體，稱陰性對(duì)比劑。陽(yáng)性對(duì)比劑：有硫酸鋇和碘劑。其中碘劑可分無(wú)機(jī)碘化物（碘化鈉）、有機(jī)碘化物（又分由腎臟排泄—泛影葡胺、歐乃派克和由經(jīng)肝臟排泄—口服的碘蕃酸和

2、靜注的膽影葡胺）和油脂類造影劑（碘化油）。陰性對(duì)比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。按檢查名稱分：X線對(duì)比劑、磁共振對(duì)比劑（釓—二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學(xué)對(duì)比劑,碘對(duì)比劑,特性： 1、電離特性 2、滲透壓 3、碘對(duì)比劑代謝分布在細(xì)胞外液，主經(jīng)腎臟排泄、不被代謝，可被透析。,碘對(duì)比劑,分類：無(wú)機(jī)碘類：碘化鈉或鉀（1924）；有機(jī)碘類：離子型對(duì)比劑：泛影葡胺； 非離子對(duì)比劑：碘普羅胺、碘海醇（歐乃

3、派克）、碘克沙醇（威視派克）；根據(jù)分子結(jié)構(gòu)中含三碘苯環(huán)數(shù)：?jiǎn)尉垠w：碘普羅胺、碘海醇（歐乃派克）；二聚體：碘克沙醇（威視派克）；根據(jù)對(duì)比劑滲透壓高低：高滲（是正常血漿滲透壓5-7倍）、低滲對(duì)比劑（是正常血漿滲透壓2-3倍）、等滲。,單體與雙體造影劑,影響：滲透性粘滯度,單 體,雙 體（碘克沙醇）,不同對(duì)比劑的粘滯度,對(duì)比劑 粘滯度(mPa.S)，37℃碘帕醇 4.7碘普羅胺

4、 5.1碘佛醇 5.5碘比醇 6.0碘海醇 6.0碘噴托 6.5碘克沙醇 11.4,,,非離子型對(duì)比劑,是三碘苯甲酸酰胺類結(jié)構(gòu)的衍生物，采用多醇胺類，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱為非離子型造影劑。 非離子型對(duì)比劑由

5、于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來(lái)越受到重視，但這類造影劑主要為國(guó)外產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，主要類型有：奈科明公司生產(chǎn)的Amipaque Omnipaque，先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯。,優(yōu)點(diǎn)：1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。2）在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應(yīng)少。缺點(diǎn)：上述幾種非離子型造影劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點(diǎn)，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，廠家建議不用脊髓造影和腦

6、室、腦池造影。經(jīng)廠家研究開(kāi)發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時(shí)，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對(duì)比劑的優(yōu)缺點(diǎn),非離子型對(duì)比劑適應(yīng)癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強(qiáng)、DSA等不用于蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影嚴(yán)重的肺心、肝腎功能不全、體質(zhì)狀況極差、有過(guò)敏傾向、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤病人慎用。禁忌癥：對(duì)碘過(guò)敏、嚴(yán)重甲亢、妊娠及急性盆腔炎時(shí)，禁行子

7、宮輸卵管造影。,造影劑副反應(yīng)的分類（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動(dòng)過(guò)速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。3、（重度）：休克（心動(dòng)過(guò)速、血壓驟降） 、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、可出現(xiàn)面部水腫。4、（死亡）：呼吸循環(huán)停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纖顫和腦梗塞等。,副反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,A.與對(duì)比劑無(wú)關(guān)（特異質(zhì)

8、反應(yīng)）：最重多為交叉抗體所致。（1）肥大細(xì)胞 釋放組胺 過(guò)敏反應(yīng)（2）抗原抗體復(fù)合物 細(xì)胞免疫（3）激活系統(tǒng)（4）膽堿作用焦慮和恐懼作用：因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)在對(duì)比劑副反應(yīng)中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理，就能降低副反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)極度緊張的病人，可給予一定的鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物，也可降低副反應(yīng)的發(fā)生率。,,,,B.與對(duì)比劑有關(guān)：一般用1mg/kg(應(yīng)?3mg/kg)

9、 對(duì)比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學(xué)毒性起關(guān)鍵作用（1）滲透壓： 高滲引起的物理反應(yīng)有：內(nèi)皮一血管屏障破壞，紅細(xì)胞損害，一過(guò)性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴(kuò)張（2）造影劑引起低鈣（3）粘度（4）藥物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、補(bǔ)體及纖容系統(tǒng)變化造成血管通透性增加。,治療原則,輕度：不需處理，囑病人多喝水，注意休息。中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過(guò)敏（抗組

10、胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）重度：住院治療。在對(duì)心臟驟停和呼吸停止的進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)記住A、B、C、D。 A：為Airway(氣道)，保持通暢。 B：為Breathing（呼吸），人工呼吸并給氧。 C：為Circulation（循環(huán)），心外按摩。 D：為Drugs（藥物）,對(duì)比劑腎病臨床診斷,對(duì)比劑腎病（CIN）,現(xiàn)亦稱對(duì)比劑致急性腎損傷（AKI），

11、排除其他腎臟損害因素后使用對(duì)比劑2-3天內(nèi)的急性腎功能損害。目前認(rèn)為血肌酐水平較使用對(duì)比劑前升高25%或血肌酐升高0.5mg/dl（ >44umol）即可診斷,臨床評(píng)價(jià)方法,腎功能評(píng)價(jià)方法：半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，血肌酐、尿微量白蛋白、24小時(shí)尿肌酐清除率、尿白蛋白/尿肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、24小時(shí)尿蛋白定量。 sGFR=(140-年齡) ×體重/72 ×血肌酐（mg/dl） ×0.85（

12、女性）,腎功能不全分期,1．腎功能不全代償期 GFR>0．83ml(s·1.73m2)[50ml／(min·1.73m2)]，血肌酐178μmol／L(2mg/d1)、血尿素氮>9mmol／L(25.2mg／dl)， 3．尿毒癥期 GFR 445μmol／L(5mg／dl)，血尿素氮> 20mmol／L(

13、56mg／dl),預(yù)后及危險(xiǎn)因素,目前是指住院獲得性腎功能不全的第三病因，需要透析治療少見(jiàn)(＜1% )，但預(yù)后差院內(nèi)死亡率達(dá)36%，2年存活率19%；主要危險(xiǎn)因素：糖尿病、慢性腎病患者、血容量降低（水化不全）；高滲、大量對(duì)比劑72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用。其他危險(xiǎn)因素：心力衰竭、利尿劑、長(zhǎng)時(shí)間低血壓，，腎毒性藥物、高齡（﹥75歲）、貧血、蛋白尿、多發(fā)骨髓瘤、高膽固血癥、IABP等。,另外也與以下因素有關(guān)：1）給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速

14、度和注入部位與反應(yīng)和發(fā)生有關(guān)；高濃度、大劑量和注射速度過(guò)快將增加反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。2）對(duì)比劑本身：對(duì)比劑反應(yīng)與對(duì)比劑的離子性、對(duì)比劑的滲透壓、粘稠度以及對(duì)比劑毒性有關(guān)。離子可引起對(duì)比劑反應(yīng)；粘稠度大在微血管內(nèi)形成異物團(tuán)，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高引起血細(xì)胞變形，喪失彈性，改變血流動(dòng)力；對(duì)比劑分子可引起血清學(xué)反應(yīng)。,CIN的流行病學(xué),CIN是急性腎衰的第三位病因，10％急性腎功能病例是由CIN導(dǎo)致 幾乎所有造影后

15、患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損 (Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology 1995,195:17-22)大人群研究發(fā)現(xiàn)：使用對(duì)比劑后，發(fā)生腎功能衰竭的危險(xiǎn)性平均為3％ （Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol 1997,17:15-26)Mccullough研究發(fā)現(xiàn)：1，826例心血管造影的患者中CI

16、N發(fā)生率為14.5% (Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med 1997,103:368-375)腎功能正常者發(fā)生率<1%，CIN的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān) (Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int 1995,47:254-261)有研究顯示在藥物所致的急性腎功能衰竭中，對(duì)比劑僅次于氨基

17、苷類抗生素而居第二位 （Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071),CIN的危害,25％的患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥的危險(xiǎn)發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生者的病死率高4倍,CIN的危害,MACE增加院內(nèi)死亡率（發(fā)生CIN后患者死亡率與未發(fā)生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）增加致殘率加速發(fā)生ESRD（終末期腎?。╋L(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院頻率,Marenzi

18、 et al.. JACC 2004;44:780-5,對(duì)比劑腎病發(fā)生機(jī)理,高粘滯度的CM濾過(guò),,在小管系統(tǒng)濃縮,水化,,阻力↑（特別是在集合小管）,,,小管壓力↑,,GFR↓腎髓質(zhì)血流↓,（－ ）,通常情況下，由于超濾液中很少含蛋白，因此腎小管液的粘滯度較血漿低,預(yù)防性水化可以降低CM在腎臟集合管濃縮的濃度，從而有效預(yù)防CIN的發(fā)生,應(yīng)用對(duì)比劑后，特別是雙聚體等滲對(duì)比劑后，顯著增加小管液的粘滯度而使腎小管流體阻力增加,因此

19、，腎間質(zhì)壓力增加50mmHg，腎髓質(zhì)血流顯著減少，GFR顯著下降。,臨床機(jī)制,、機(jī)制有三點(diǎn)：腎臟缺血，腎小管毒性，氧化應(yīng)激血管活性介質(zhì)，腎內(nèi)滯留；,CIN高?；颊?GFR60mL/min/1.73㎡者）,高?；颊?較嚴(yán)重的腎功能損害（ GFR140mlGFR<60mL/min/1.73㎡，接受PCIsGFR<60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ），或肺水腫病史，或二者兼有,其他危險(xiǎn)因素,年齡&

20、gt;75歲應(yīng)用腎毒性藥物7天內(nèi)重復(fù)接受對(duì)比劑充血性心力衰竭（LVEF<40%)低蛋白血癥（<35g/L)貧血對(duì)比劑用量,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46,GFR與年齡,CIN危險(xiǎn)評(píng)分,CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分量表危險(xiǎn)因素,分值低血壓

21、 5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 5慢性心力衰竭 5年齡大于75歲 4貧血

22、 3糖尿病 3對(duì)比劑劑量（每100ml） 1 Scr大于1.5mg/dl

23、 4eGFR（min。1.73m2） 40-60 2 20-40 4小于20

24、 6,危險(xiǎn)評(píng)分值與CI-AKI及透析風(fēng)險(xiǎn),危險(xiǎn)評(píng)分 CI-AKI（%） 透析（%）≤5 7.5 0.046-10 14.0

25、0.1211-15 26.1 1.09≥16 57.3 12.60,高?；颊叩淖R(shí)別,給予對(duì)比劑前留取患者血樣本測(cè)定SCr和計(jì)算eGFR或ClCr,注意,發(fā)生急性腎功能損害患者SCr水平可能正常SCr升高發(fā)生于數(shù)天后MDRD公式和C-G公式不適用于腎功能不穩(wěn)定者,CIN的預(yù)防,

26、CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)因素校正水化NAC的應(yīng)用？應(yīng)用腎毒性較小的對(duì)比劑和減少對(duì)比劑用量,CIN的預(yù)防,對(duì)于eGFR或ClCr<60mL/min的患者，應(yīng)校正其患病危險(xiǎn)因素：應(yīng)用對(duì)比劑的間隔應(yīng)超過(guò)72小時(shí)給予對(duì)比劑前后24小時(shí)內(nèi)，停用腎毒性藥物：氨基糖苷甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺類、阿昔洛維、NSAD、阿糖腺苷等）未有充分證據(jù)支持停用ACEI或襻利尿劑,CIN的預(yù)防,水化/補(bǔ)液唯

27、一被普遍認(rèn)同最有效的預(yù)防CIN的措施 通過(guò)抑制ADH減少對(duì)比劑在腎臟存留時(shí)間和降低對(duì)比劑在小管內(nèi)的濃度,CIN的預(yù)防,水化/補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液比無(wú)限制口服補(bǔ)液更有效采用等張液體（0.9%Nacl）靜脈補(bǔ)液比半張液體（0.45%）更有效CIN發(fā)生率為：0.7% vs 2.0%,Trivedi et al. Nephron 2003; 93: C29Mueller et al., Arch Intern Med 2002; 162:

28、329),術(shù)前給予NAC？8/9薈萃分析結(jié)果顯示有效雙倍劑量NAC接受對(duì)比劑前一天和當(dāng)天，NAC 1,200mg，2次/日雙倍劑量比單倍劑量更有效,CIN的預(yù)防,CIN的預(yù)防措施,應(yīng)用腎毒性較小的對(duì)比劑和減少對(duì)比劑用量,CIN的預(yù)防措施——循證醫(yī)學(xué)證據(jù),CIN的臨床研究設(shè)計(jì)流程,,CIN的預(yù)防措施——循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對(duì)比劑的類型與CIN：動(dòng)脈給予對(duì)比劑后，頭對(duì)頭對(duì)照研究,NEPHRIC Study,Blood withdrawa

29、l (before hydration?)SCr measurementCrCl calculation,Baseline,Day -1,Omnipaque,,,Randomization,SCr measurementMonitoring of adverse events,Aspelin et al., NEJM 2007; 2003: 348: 491-499,入組篩選步驟缺失?。。?Aspelin et al., NEJM

30、 2007; 2003: 348: 491-499,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,發(fā)生CIN的患者例數(shù),,,,26％,3％,,,歐乃派克,碘克沙醇,≥0.5mg/dll,≥1.0mg/dll,NEPHRIC Study-CIN發(fā)生率,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 –930),RECOVER Study,Blood withdrawal be

31、fore hydrationSCr measurementCrCl calculation,Baseline,Day -1,碘克沙醇 320,,,Randomization,SCr measurementMonitoring of adverse events,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 –930),入組篩選步驟缺失?。?！,,Jo et al., J Am Coll Cardi

32、ol 2006;48:924 –930),RECOVER Study – CIN Rates,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,資料和方法,一項(xiàng)多中心（北美25個(gè)中心）、隨機(jī)、雙盲、平行設(shè)計(jì)試驗(yàn)，在接受心血管造影/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中比較LOCM典比樂(lè)-370和IOCM碘克沙醇-320 的CIN發(fā)生率。入選414例中至重度慢性腎臟病的患者eGFR在20-59mL/m

33、in/1.73 m2準(zhǔn)備接受導(dǎo)管介入操作（心血管造影/PCI術(shù)）,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,,,,,,威視派克-320,,,Day -7 to -2,Day -1,Day 0,Day +2 to +5,入組/篩選482例,基線,典比樂(lè)-370,給藥后,給藥后,,SCr 測(cè)定GFR or CrCl 計(jì)算,水化前采集血 液樣本SCr測(cè)定GFR or CrCl 計(jì)算,SCr 測(cè)定GFR or CrCl 計(jì)算半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定

34、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),,,,,,隨機(jī)分配,,,414例,,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究組的可比性,T-test for continuous variables; Fishers exact test for categorical variables,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究組的可比性,Solomo

35、n et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study 研究組的可比性,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study – CIN Rates,* Fisher’s exact test,Total CIN Population (N=414),Solomon et al., Circulation 2007;115

36、;3189-3196,CARE Study vs RECOVER Study,Total CIN Rate,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 20

37、06; 48: 924-930),CARE Study vs RECOVER Study,CIN Rate Using Multiple Endpoints,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE Study – CIN Rates,* Fisher’s exact test,Patients with Diabetes a

38、nd Moderate-to-Severe Renal Impairment (N=170),Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE vs NEPHRIC Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairment,NEPHRIC Study, 17 Centers, Europe (NEJM 2003; 3

39、48: 491-499),CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE vs RECOVER Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairment,RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),CA

40、RE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),對(duì)于前瞻性研究的薈萃分析,低滲對(duì)比劑入組病例劑及CIN發(fā)生率:海賽顯 (N=789, 58.7%)歐乃派克 (N=381, 28.3%)優(yōu)維顯 (N=106, 7.9%)典比樂(lè)(N=69, 5.1%),CIN的預(yù)防,對(duì)比劑致AKI預(yù)防策略：患者危險(xiǎn)性評(píng)估 低度危險(xiǎn)無(wú)腎功能損害病史 高度危險(xiǎn) 腎

41、功能損害大于120umol/L、糖尿病合并尿蛋白、心力衰竭、高脂血癥、腎病綜合征。腎毒性藥物、肝硬化。高血壓、高尿酸血癥。多發(fā)性骨髓瘤。,對(duì)比劑用量是AKI獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。小于5ml/kg為分界線 ；患者eGFR (或ClCr) < 60 mL/min時(shí):盡量減少對(duì)比劑用量（<100ml），公式：對(duì)比劑量=5mlx體重/肌酐值 應(yīng)用低滲對(duì)比劑（如典比樂(lè)，避免應(yīng)用海賽顯和歐乃派克）或等滲對(duì)比劑,CIN的預(yù)防,合理使用對(duì)比劑,

42、歐洲指南建議：等滲對(duì)比劑為優(yōu)選 RECOVER 支持這一觀點(diǎn)而CARE則提示沒(méi)有明顯差異、,對(duì)比劑腎病預(yù)防與治療,水化治療：血液濾過(guò)藥物治療,水化治療,水化治療：術(shù)前靜脈滴注生理鹽水1~1.5ml/kg, 從注射對(duì)比劑前3~12小時(shí)持續(xù)術(shù)后6~24小時(shí),血液濾過(guò),血液濾過(guò),藥物治療,有益的藥物：1腺苷受體拮抗劑 茶堿類2他汀類3維生素C4N乙酰半胱氨酸術(shù)前24小時(shí)服用5多巴胺不作為常規(guī)用藥 有一定的預(yù)防作用，但不作為常規(guī)用藥