血管通路的臨床共識(shí)

1、中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(第1版),王超民,主要內(nèi)容,共有5章，前言第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo)第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。第3章介紹了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arte—riovenous fistula，AVF)第四章中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)。,前言,血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國(guó)外的研究已經(jīng)表明，因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性

2、透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。國(guó)外在十幾年前就意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題的重要性，近年來(lái)陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識(shí)和指南。我國(guó)的血液透析工作人員，必須要了解必要的血管通路的知識(shí)，從選擇、建立到維護(hù)和處理并發(fā)癥，并培訓(xùn)患者學(xué)會(huì)對(duì)通路的保護(hù)、監(jiān)測(cè)和維護(hù)。,前言,每個(gè)血管通路醫(yī)生對(duì)通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)。很有限的學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流的缺乏，使得我國(guó)的血管通路工作水平參差不齊。為此，中國(guó)醫(yī)院

3、協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)率先在國(guó)內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了一系列的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)工作，并與國(guó)外血管通路醫(yī)生進(jìn)行了多次的學(xué)術(shù)交流，提高了國(guó)內(nèi)血管通路的水平。在這些交流過(guò)程中，廣大專(zhuān)家認(rèn)為為了普及和提高我國(guó)血管通路領(lǐng)域的水平，有必要發(fā)布一個(gè)針對(duì)我國(guó)現(xiàn)在實(shí)際情況的共識(shí)。我們認(rèn)為，現(xiàn)階段我國(guó)有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少，還沒(méi)有符合我國(guó)國(guó)情的有關(guān)通路的

4、證據(jù)性結(jié)論，因此，我國(guó)現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。,前言,本共識(shí)的制定過(guò)程中，全體血管通路學(xué)組的成員進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備并進(jìn)行了多次討論，既要參照國(guó)外成熟的指南，又要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過(guò)程，最后形成的共識(shí)盡量做到兼顧國(guó)外的先進(jìn)理念和標(biāo)準(zhǔn)，又要充分考慮到我國(guó)的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出，這份共識(shí)僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識(shí)，仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關(guān)通路的工作我國(guó)還

5、沒(méi)有開(kāi)展或開(kāi)展的很少，有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個(gè)共識(shí)的制定應(yīng)該是一個(gè)不斷的連續(xù)的工作，隨著我國(guó)通路水平的提高，我們會(huì)定期的進(jìn)行共識(shí)的補(bǔ)充和更新。,前言,本共識(shí)共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo)，第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。后面2章分別介紹了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arte—riovenous fistula，AVF)和中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)。在后面這2章中，讀者可以看到我們對(duì)通路的名稱(chēng)做了明確的規(guī)定，以

6、求統(tǒng)一目前國(guó)內(nèi)血管通路名稱(chēng)混亂的狀態(tài)，比如導(dǎo)管部分，我們認(rèn)為像“永久性導(dǎo)管”、“半永久性導(dǎo)管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應(yīng)該停止這樣的叫法。在正式的會(huì)議交流和文章中，我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管”這樣的國(guó)際上統(tǒng)一的稱(chēng)呼。考慮到大家的習(xí)慣，口頭交流上我們覺(jué)得還是可以保留“長(zhǎng)期導(dǎo)管”、“臨時(shí)導(dǎo)管”這樣的稱(chēng)呼。另外，在一些標(biāo)準(zhǔn)上，大家會(huì)看到一些與國(guó)外的差異，比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟的直徑，國(guó)外有6mm直徑的

7、建議標(biāo)準(zhǔn)，我們國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家目前認(rèn)為，國(guó)人身材瘦小者，不一定采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人認(rèn)為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)瘺即可使用。,前言,必須要提醒讀者的是，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯(cuò)誤的規(guī)律的，本共識(shí)是基于大多數(shù)專(zhuān)家的共同觀點(diǎn)，現(xiàn)在的一些觀點(diǎn)在若干年后可能會(huì)被證明是錯(cuò)誤的。同時(shí)，在這個(gè)領(lǐng)域還存在一些無(wú)法形成共識(shí)的部分，只能留待以后進(jìn)一步的研究來(lái)統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此，在這份共識(shí)中，我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目

8、的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不能作為強(qiáng)制接受的“規(guī)范”。 希望這個(gè)共識(shí)能為大家的工作帶來(lái)幫助，也希望廣大同道對(duì)我們的工作提出寶貴意見(jiàn)。,第1章血管通路的臨床目標(biāo),目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類(lèi)型，參照國(guó)際上一些指南的建議，我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類(lèi)型，但C

9、VC已經(jīng)成為第二位的通路類(lèi)型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。,第1章血管通路的臨床目標(biāo),以下數(shù)據(jù)為專(zhuān)家組對(duì)我國(guó)未來(lái)血管通路提出的設(shè)想。1 維持性血液透析患者血管通路的比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺>80％；移植物AVF>10％；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10％。2在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率 前臂直型移植物<15％；前臂袢型移植物<10％；上臂移植物<5％。3通路并發(fā)癥和通暢性3．1 自體動(dòng)靜脈

10、內(nèi)瘺并發(fā)癥和通暢性：①內(nèi)瘺血栓形成：低于0．25次／患者年；②內(nèi)瘺感染：少于1％；③內(nèi)瘺壽命：至少3年。3．2移植內(nèi)瘺物并發(fā)癥及通暢性：①移植物血栓：低于0．5次／患者年；②移植物感染：發(fā)生率不超過(guò)10％：③移植物壽命：至少2年；④移植物PTA術(shù)后壽命：至少4個(gè)月。,第1章血管通路的臨床目標(biāo),4首次血管通路類(lèi)型的選擇 國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過(guò)60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類(lèi)型為各種CVC。造成

11、這種狀態(tài)的因素很多，我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來(lái)5年內(nèi)，力爭(zhēng)使我國(guó)血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過(guò)50％。,第2章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測(cè)小組包括：腎科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。 自患者選擇血液透析開(kāi)始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理

12、。 透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過(guò)通路專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備1．1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)1．1．1 GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．1．

13、2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528u mol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4 mg／dl(352 umol／L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriove—nous graf

14、t，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．1．3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．2上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherally in—serted central catheter 1 ines，PICC)等。

15、,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．3患者評(píng)估1．3．1病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．3．2物理檢查1．3．2．1動(dòng)脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、A1len試驗(yàn)。1．3．2．2靜脈系統(tǒng)流出靜脈

16、的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕),第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．3．3輔助檢查1．3．3．1彩色多普勒超聲(color doppler ultra—sound，CDU) 動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。1．3．3．2血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對(duì)于動(dòng)脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對(duì)于存在病變者可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1．4

17、心臟系統(tǒng) 通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30％的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立2．1 AVF類(lèi)型和位置的選擇2．1．1 AVF類(lèi)型首選AVF，其次AVG。2．1．2 AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2．2上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序2．2．1 AVF(直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體

18、內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一頭靜脈， 貴要靜脈一尺動(dòng)脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈一頭靜脈，肱動(dòng)脈一肘正中靜脈，肱動(dòng)脈一貴要靜脈)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2．2．2 AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。2．2．3 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建

19、立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管前多提供l～3年的血液透析通路。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2．2．4上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2．3血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2．4術(shù)后注意事項(xiàng) 將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。,第3章動(dòng)

20、靜脈內(nèi)瘺,3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3．1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3．1．1 AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿(mǎn)足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200 ml／min。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．1．2 AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可

21、供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。②測(cè)定自然血流量超過(guò)500ml／min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3．2．1 建議最好在手術(shù)8～12周以后開(kāi)始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿刺時(shí)間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。3．2．2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．2．3 穿刺順序與方法遠(yuǎn)

22、心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點(diǎn)穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20?！?0。角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．2．4穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)(17～18 G)穿刺針，較低的血流量(180～200ml／min)。3．2．5透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。,第3

23、章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．3 AVF成熟不良的處理3．3．1 AVF成熟不良的定義AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿(mǎn)足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始評(píng)估AVF成熟情況。3．3．2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,3．4 AVG3．4．1通常在AVG術(shù)后2～3周及局部浮腫消退后、并可觸及血

24、管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3～6周后再開(kāi)始穿刺。3．4．2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則，判斷好血流方向。3．4．3 穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30。～40。角。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 強(qiáng)調(diào)定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動(dòng)態(tài)變化。4．1 AVF與AVG 比較好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括①通路血流

25、量監(jiān)測(cè)(監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)表1)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；②物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無(wú)感染、肢體水腫情況、有無(wú)瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無(wú)胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)等；③多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；④非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)(見(jiàn)表2)，建議每3個(gè)月1次。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,4．2治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量0．5時(shí)；移

26、植內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比>0．75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施(見(jiàn)表3)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。5．1血管狹窄 任何物理檢查、血流量測(cè)定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CT血管成像(cr angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5

27、．1．1 干預(yù)指征狹窄超過(guò)周?chē)Ｑ芄軓?0％伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml／min；不能滿(mǎn)足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5．1．2干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(per—cutaneous transluminal angioplasty，PTA)及外科手術(shù)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．1．3發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者 可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在

28、穿刺部位優(yōu)選PTA。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．2急性血栓形成 5．2．1好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道。 5．2．2干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開(kāi)取栓；內(nèi)瘺重建等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．3靜脈高壓征 如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、磁共振血管成

29、像(MR angiography，MRA)、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過(guò)50％)；②3個(gè)月以?xún)?nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．4動(dòng)脈瘤5．4．i定義自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。5．4．2發(fā)生部位吻合口、穿

30、刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．4．3處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．4．4處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。5．4．4．1小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。5．4．4．2大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合

31、口部位：推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．5高輸出量心力衰竭 AVF會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，高流量?jī)?nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會(huì)導(dǎo)致高輸出量心

32、力衰竭。5．5．1 高流量?jī)?nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output，CO)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％為高流量?jī)?nèi)瘺。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．5．2透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。5．5．3對(duì)于Qa≥1500ml／min，Qa／CO≥2

33、0％暫無(wú)心臟負(fù)荷過(guò)大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．6通路相關(guān)性缺血綜合征 AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評(píng)估。5．6．1通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiS accessinduced ischemic syndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后

34、，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,．6．2臨床分級(jí)依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．6．3治療5．6．

35、3．1 保守治療癥狀較輕、臨床分級(jí)為1級(jí)者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。5．6．3．2手術(shù)治療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為2～3級(jí)者需手術(shù)治療。可采用如下方法：①吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者；③內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過(guò)高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動(dòng)脈重塑術(shù)：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)(RU

36、DI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；⑤結(jié)扎內(nèi)瘺。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,5．7感染 AVF感染較少見(jiàn)且較易控制，遵循外科感染處理方法。6 AVG并發(fā)癥的處理6．1血管狹窄6．1．1不伴血栓形成的狹窄的處理：6．1．1．1處理指征狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50％并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：①移植物內(nèi)瘺血流量減少(<600ml／min)；②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。6．1．1．2處理方法PTA或外科手術(shù)

37、(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋)。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．1．1．3治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果。合理的目標(biāo)如下：①PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30％，用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個(gè)月時(shí)50％通路可以繼續(xù)使用。②外科手術(shù)：治療后用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50％通路可以繼續(xù)使用。③如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在

38、以下情況可使用支架：手術(shù)無(wú)法到達(dá)的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．1．2伴血栓形成的狹窄的處理 應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．1感染6．1．1較AVF常見(jiàn)，單純抗感染治療效果欠佳。6．1．2最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。6．2．3切開(kāi)引流可

39、能會(huì)有益。6．2．4動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6．3缺血綜合征 見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。6．4高輸出量心力衰竭 見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．5假性動(dòng)脈瘤6．5．1定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周?chē)纬裳[，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)稱(chēng)為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。6．5．2處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍

40、受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感)、繼發(fā)感染等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．5．3 處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,6．6血清腫6．6．1 定義無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周?chē)?，液體外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6．6．2好發(fā)部位吻合口。6．6．3處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效

41、者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,7 AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換7．1建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。7．2依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類(lèi)型。,第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,8內(nèi)瘺成熟期