血管通路的建立及功能評估

1、血管通路的建立與功能評估,蘇北人民醫(yī)院 牟洪賓,,血液透析血管通路是血透患者的“生命線”,理想的血管通路,容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200~300ml/min；在透析結(jié)束時血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；能長期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對心功能影響??；對日常生活影響小,血管通路建立的時機,1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr4mg/dl時，就應(yīng)當(dāng)建立自體動靜脈（AV）內(nèi)瘺。新建立的自體

2、AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用。不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入。使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時才置入。,血管通路的類型,臨時血管通路 動靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時導(dǎo)管半永久性血管通路 帶滌綸套的半永久性長期導(dǎo)管永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺，移植物動靜脈內(nèi)瘺,臨時中心靜脈導(dǎo)管,頸內(nèi)靜脈 （應(yīng)用最

3、多）股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈 （應(yīng)用最少）,,建立血管通路的次序,自體動靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺 長期導(dǎo)管,,,建立血管通路前的病史評價,中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄優(yōu)勢手 采用非優(yōu)勢側(cè)，

4、減少對生活影響起搏器安裝史 中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動力學(xué)外周血管穿刺史 損害造瘺血管床糖尿病史

5、 影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史 影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素 影響瘺管使用的準(zhǔn)確評價血管通路史 影響瘺管重建瓣膜病或假體植入

6、 影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 影響通路部位選擇接受活體腎移植 臨時通路即可,,,病 史,臨床意義,建立血管通路前的體格檢查,,,動脈系統(tǒng) 外周血管搏動征 動脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇，

7、 必要時彩超檢查 Allen試驗 陽性，禁止橈A-頭V端端內(nèi)瘺 雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng) 是否水腫

8、 提示V回流問題，影響 瘺管部位選擇和制作 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈 上臂粗細

9、 可能影響造瘺部位選擇 中心V或外周V插管 可能引起狹窄或損害造瘺血管床 上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇 心血管評價 心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量,內(nèi) 容,相關(guān)性,自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇,腕部 橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺

10、 鼻咽窩橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺 尺動脈－貴要靜脈內(nèi)瘺肘部 肱動脈－頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺 肱動脈－肘正中靜脈內(nèi)瘺 橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺,建立內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻動脈 兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg 動脈腔直徑大于2.0

11、mm 有掌動脈弓,標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（側(cè)側(cè)）,標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)）,標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（肱A-肘正中V）,人造血管內(nèi)瘺,通路異常的監(jiān)測（美國指南）,1.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常, 至少每月進行一次2.移植內(nèi)瘺的監(jiān)測：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經(jīng)皮測定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測定并進行趨勢分析3.利用非尿素稀釋方法測定再循環(huán)率4.靜態(tài)壓直接或間接測定

12、,通路異常的監(jiān)測,5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內(nèi)瘺流量小400~500ml/min,應(yīng)當(dāng)立即進行通路影象學(xué)檢查6.移植內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.5 7.直接流量監(jiān)測8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側(cè)枝靜脈的存在、拔針后出血時間延長、內(nèi)瘺搏動和振顫特征變化,血管通路內(nèi)靜態(tài)靜脈壓 透析過程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值 通路內(nèi)靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力

13、補償值（3.6+0.35×手臂到靜脈壺中央垂直距離） 管路內(nèi)壓力/平均動脈壓>0.5，提示有狹窄,內(nèi)瘺的評估（美國指南）,1.持續(xù)性手或前臂腫脹應(yīng)盡快評估和處理2.在通路6周仍未成熟應(yīng)對患者進行評估3.干預(yù):血流量不足 、靜脈狹窄 、內(nèi)瘺主干動脈瘤形成、狹窄 、內(nèi)瘺肢體缺血 4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現(xiàn),,5.早期的血栓形成可進行摘除，甚至在血栓形成數(shù)天后也能成功6.感染

14、:初級AVF的感染是少見的，當(dāng)發(fā)生亞急性心內(nèi)膜炎應(yīng)進行抗菌素治療6周，出現(xiàn)膿毒血征應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除,物理方法 動態(tài)觀察震顫和雜音變化 經(jīng)常性凝血（>1次/月）、穿刺困難、止血困難（>20分 鐘）以及手臂持續(xù)腫脹 透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動靜壓的變化 影像方法 超聲多普勒 超聲稀釋法 磁共振血管成像（MRA) 數(shù)字減影血管造影(D

15、SA) CO2造影,內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測,MRA,DSA,狹窄的處理(K/DOQI),經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA） 半年50%可用 外科手術(shù) 一年50%可用 3個月內(nèi)2次以上的PTA放置支架 PTA失敗，不能行外科手術(shù),左：頭靜脈狹窄； 右：在狹窄上端重新吻合,左：尺動脈和骨間動脈狹窄，橈動脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影,多為假性動

16、脈瘤 原因 過早使用內(nèi)瘺 反復(fù)定點穿刺 近心端狹窄 處理 不要穿刺動脈瘤部位 當(dāng)動脈瘤迅速增大、超過移植物直徑2倍 皮膚張力過高、有感染時，切除動脈瘤,動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成,內(nèi)瘺堵塞,原因 低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘 血管

17、內(nèi)膜病變，血管（吻合口）狹窄表現(xiàn)： 雜音和震顫消失 超聲可見血流信號中斷，管腔內(nèi)可見血栓形成,藥物溶栓 氣囊導(dǎo)管取栓 外科手術(shù)取栓 外科手術(shù)搭橋 重新造瘺,血管堵塞的處理,自體動靜脈內(nèi)瘺 按照亞急性心內(nèi)膜炎治療，抗生素6周 如果有膿栓，切除內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，并切除感