血管通路指南的幾點(diǎn)體會(huì)

1、血管通路指南的幾點(diǎn)體會(huì),第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科解放軍腎臟病研究所張玉強(qiáng),關(guān)于血管通路主要的指南,NKF-K/DOQI: 1997年 六大部分38條 2006年更新 三大部分EBPG: 2007年 十二大部分其他國(guó)家：,關(guān)于血管通路主要的指南,總體評(píng)價(jià)： 全面，系統(tǒng)，詳細(xì)，有用 部分與國(guó)情有差距，不能完全照搬 但有方向性

2、指導(dǎo)意義： 比如：關(guān)于一次性使用與復(fù)用 尿激酶的使用 常規(guī)昂貴影像學(xué)檢查,各種血管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路的目標(biāo)值,Guideline 3.2. Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV grafts and AV grafts should be preferred over cathe

3、ters (Evidence level III). EBPG “Fistula First” K/DOQI Options for fistula placement should be considered first, followed by prosthetic grafts if fistula placement is not possible. Catheters should

4、 be avoided for HD and used only when other options listed are not available.,各種血管通路的優(yōu)缺點(diǎn),,美國(guó)：人造血管使用率高 DM發(fā)生率高 高通量透析比例高 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá) 醫(yī)生偏好（傾向性） 目前已明顯減少,,我國(guó)： 腎炎仍是第一位 DN發(fā)生率上升 相對(duì)醫(yī)療投入少 高通量少（身材） 自身內(nèi)瘺比例高,,上海

5、 2007年統(tǒng)計(jì) 自體血管造瘺 84.2% 血管移植內(nèi)瘺 10.8% 深靜脈留置導(dǎo)管 5%,,本人： 自身內(nèi)瘺：87% 長(zhǎng)期置管：10% 人造血管內(nèi)瘺：3%,人造血管內(nèi)瘺比例低的原因： 經(jīng)濟(jì)原因最主要 多用上臂內(nèi)瘺取代 上臂內(nèi)瘺缺點(diǎn)：

6、 穿刺部位少，止血困難，血管位置深 目前在考慮增加比例,深靜脈留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥,感染導(dǎo)管功能不良：移位，扭曲，破損血栓形成：嚴(yán)重者，中心靜脈狹窄，栓塞纖維蛋白鞘形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,具體采用何種方式,應(yīng)根據(jù)病人情況決定內(nèi)瘺首選,但部分人無法建立,已”飽和”人造血管可部分替代,也有自身局限長(zhǎng)期導(dǎo)管有存在的理由,有專屬適應(yīng)癥,有新產(chǎn)品,所以,如何”分配”比例,

7、需要具體分析依靠技術(shù)進(jìn)步,新型長(zhǎng)期導(dǎo)管的研制: 表面包被抗凝藥物 預(yù)制抗菌藥物導(dǎo)管 激光切孔 防碰觸接頭 ……,,各種血管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路的目標(biāo)值,CPG4 監(jiān)測(cè)有血液動(dòng)力學(xué)意義上的狹窄,并糾正解剖上的狹窄,可以提高通暢率,減少血栓的發(fā)生.建議有計(jì)劃的檢查和監(jiān)測(cè)瘺管,定期評(píng)價(jià)瘺管的參數(shù)和透析充分性.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測(cè)內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常, 至少每月進(jìn)行一次.輔助

8、檢查: 瘺管流量測(cè)定 :作連續(xù)性測(cè)定并進(jìn)行趨勢(shì)分析 靜態(tài)靜脈壓測(cè)定 非尿素稀釋方法測(cè)定再循環(huán)率 *不能孤立地看某一次異常值,結(jié)合幾種檢測(cè)技術(shù),動(dòng)態(tài)分析測(cè)定參數(shù),有利于發(fā)現(xiàn)異常,下列情況應(yīng)立即采用血管成像: a.體檢發(fā)現(xiàn)上肢持續(xù)腫脹,側(cè)枝靜脈曲張,拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng),移植

9、血管搏動(dòng)或振顫發(fā)生變化. b.移植內(nèi)瘺流量小于600ml/min,自體內(nèi)瘺小于400-500ml/min, c.內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓)大于0.5,或移植內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比大于0.75,瘺管流量測(cè)定,定量彩色多普勒(DDU) 核磁共振血管成像(MRA) 可變流速多普勒超聲(VFDU) 超聲稀釋法(UDT)

10、 Crit-Line III超濾光稀釋法(OABF) Crit-Line III直接經(jīng)皮測(cè)定法(TOA) 單次葡萄糖注入法(GPT) 尿素稀釋法(UreaD) 差異傳導(dǎo)法(HDM,Gambre) 在線透析法(DD Fresenius),三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（3D CE-MRA ）顯示環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1）、

11、靜脈吻合口狹窄（s2）,HD02 Hemodialysis Monitor,原理：超聲稀釋法,創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 再循環(huán)（Access Recirculation） 通路流量（Access Flow ） 心輸出量（Cardiac Output）,超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血液中蛋白濃

12、度 .生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。,原理：超聲稀釋法,Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec,再循環(huán)：,HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán),HD02測(cè)定瘺管流量圖像,,HD02實(shí)測(cè)圖像,沈德福，男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用10

13、年（正常）,患者劉綿針，女，49歲，右前臂人造血管，血管通道使用18月（正常）.,周少良，男，68歲，左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用36月。（流量>2000ml),張冬保,男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用16年。（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）,P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172,

14、 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulas,P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001),P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001),P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001),P. McCarley et. al, Kidney In

15、t, Vol. 60 (2001),P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001),P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001),各種血管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路的目標(biāo),每個(gè)中心應(yīng)建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)和持續(xù)質(zhì)量提高程序記錄通路類型和并發(fā)癥發(fā)生率普通的AVF的制作率在患者中占65%(B)長(zhǎng)期導(dǎo)管作為永久透析通路小于10% ，3

16、個(gè)月以上,CPG8.1 通路創(chuàng)建目標(biāo)：,CPG8.2 HD通路的初級(jí)通路失敗率應(yīng)低于下列情況:,前臂直橋式移植內(nèi)瘺為15%(B)。 前臂袢式移植內(nèi)瘺10%(B)。 上臂移植內(nèi)瘺為5%(B)。 隧道式導(dǎo)管血流量小于300ml/min占5%(B),自身內(nèi)瘺: 內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生的危險(xiǎn)性小于0.25/患者年 內(nèi)瘺感染在使用期中小于1% 內(nèi)瘺的通暢率高于3年移植內(nèi)瘺: 移植內(nèi)

17、瘺血栓形成發(fā)生率小于0.5/患者年 移植內(nèi)瘺感染:在使用期中小于10%(B) 移植內(nèi)瘺通暢率大于2年(B) PTA后移植內(nèi)瘺維持通暢高于4個(gè)月(B)導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)感染3個(gè)月小于10%，1年小于50% 插管累計(jì)并發(fā)癥（氣胸，血胸，縱隔血腫和局部大血腫）小于1%,CPG8.3通路并發(fā)癥和處理:,CPG8.4 介入治療的目標(biāo) 自體內(nèi)瘺PTA后6個(gè)月通暢率大于50%，術(shù)后殘

18、余狹窄小于30%，外科手術(shù)修復(fù)一年通暢率大于50% 搭橋血管手術(shù)修復(fù)術(shù)后90%或PTA術(shù)后85%至少能夠血透1年 手術(shù)糾正應(yīng)該用更高的標(biāo)準(zhǔn),Thank you for your attending,,Relevant stenosisStenoses should be treated if the diameter is reduced by >50% and is accompanied with a reduction

19、 in access flow or in measured dialysis dose. Other indications for stenosis treatment are difficulties in cannulation, painful arm oedema, prolonged bleeding time after cannulation or after removal of the cannulae (due

20、to high venous pressure) and handischaemia due to arterial inflow or distal stenoses. A stenotic lesion, due to intimal hyperplasia, is the most common cause for low access flow. In RCAV fistulae, 55–75% of these stenose

21、s are located close to the AV anastomosis and 25% in the venous outflow tract [1,2]. In brachial-cephalic and/or basilic AV fistulae, the typical location (55%) is at the junction of the cephalic with the subclavian vein