肌腱和關(guān)攣縮的運(yùn)動療法

1、肌腱和關(guān)節(jié)攣縮的運(yùn)動療法,中國康復(fù)研究中心 朱琳,內(nèi)容,基礎(chǔ)知識康復(fù)問題1.攣縮后的表現(xiàn)及對運(yùn)動功能的影響2.孿縮的評定3.孿縮的方案及運(yùn)動療法病歷討論,基礎(chǔ)知識,一.肌腱 (tendon)定義：肌腱是把肌肉和骨連接在一起以 傳導(dǎo)肌肉拉力產(chǎn)生運(yùn)動并保持關(guān) 節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。構(gòu)造：由平行排列的膠原 纖維構(gòu)成，色白

2、， 強(qiáng)韌而無收縮力， 位于肌腹兩端。,,腱鞘：是包圍在肌腱外面 的鞘管，存在于活 動性較大的部位， 如腕踝手指和足趾 等處。分為纖維層 和滑膜層兩部分。,機(jī)能：肌收縮力傳 遞給骨。特點：強(qiáng)度大，彈 性小。,肌腱障礙：,1.肌肉損傷：因直接暴力或過大應(yīng)力撕拉 致傷。常見于股

3、四頭肌、小 腿三頭肌、肱二頭肌，在運(yùn) 動損傷中比例最高。 肌肉損傷 纖維斷裂 纖維化 粘連 肌腱短縮,,,,,2.肌腱斷裂：多發(fā)生于跟腱、 岡上肌腱、 肱二頭肌腱、 拇長伸肌

4、腱、 指伸肌腱。 肌腱斷裂 制動 肌腱短縮,,,2.肌腱斷裂：多發(fā)生于跟腱、 岡上肌腱、 肱二頭肌腱、 拇長伸肌腱、 指伸肌腱。 肌腱斷裂 制動 肌腱短縮,,,,3.腱鞘炎：若手指不恰當(dāng)?shù)刈鏖L期

5、過度且快速的 活動，可導(dǎo)致腱鞘損傷產(chǎn)生疼痛，影 響肌腱的滑動， 臨床稱為“腱鞘炎”。 最常發(fā)生部位：拇長屈肌、拇長展肌 拇短伸肌肌腱。 腱鞘炎 阻礙肌腱滑動 粘連 肌腱短縮,,

6、,,屈指肌腱的骨-纖維隧道,,二.關(guān)節(jié)( joint )定義 :兩塊或兩塊以上的骨以 間接方式連結(jié)構(gòu)成關(guān)節(jié)。,,構(gòu)造：1.關(guān)節(jié)面 2.關(guān)節(jié)囊 3.關(guān)節(jié)腔,,關(guān)節(jié)韌帶：分關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān) 節(jié)外兩類，其 作用是維持關(guān) 節(jié)的牢固及穩(wěn) 定，制止異常 活動。,,特點：穩(wěn)定性和靈活性機(jī)能：關(guān)節(jié)具有支撐及運(yùn)動

7、機(jī)能運(yùn)動：1.屈和伸(flexion and extension) 2.內(nèi)收和外展(adduction and abduction) 3.旋內(nèi)和旋外(internal rotation and external rotation),,關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙 1.關(guān)節(jié)活動范圍受限 1）骨性限制 2）軟組織限制

8、 3）韌帶的限制 4）肌肉的張力 5）關(guān)節(jié)囊受損 6）疼痛,,2.關(guān)節(jié)活動范圍過大 原因： 1）外傷性 2）炎癥性 3）神經(jīng)性 3.關(guān)節(jié)變形 先天性的原因與后天性的原因,,三.攣縮(contracture)定義:是指由關(guān)節(jié)囊外軟組織所致的關(guān)節(jié)限制攣縮的分類及發(fā)生原因,,肌腱、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生機(jī)制1.關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，創(chuàng)傷后攣縮；2.關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連及攣縮；3.跨關(guān)節(jié)的肌肉，肌

9、腱及周圍滑液囊的攣縮和粘連使肌 腱上下滑移的程度縮小，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的活動受限；4.關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折后制動帶來的失用性肌肉，肌腱及關(guān)節(jié)囊的攣縮；5.關(guān)節(jié)攣縮于非功能位會造成關(guān)節(jié)畸形；6.關(guān)節(jié)肌肉及肌腱本身損傷或炎癥時，可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，從而使更多的纖維組織損傷修復(fù)，產(chǎn)生更嚴(yán)重的攣縮，引起更為廣泛致密的瘢痕粘連。,,思考題： 1.哪些因素引起肌腱、關(guān)節(jié)的障礙？ 2.發(fā)生攣縮的常見原因？,康復(fù)問題,一.攣縮后的表現(xiàn)及對運(yùn)動功能的影

10、響 1.關(guān)節(jié)功能障礙 2.肌力減退 3.加重癱瘓后肢體功能障礙 4.ADL的影響 5.心理障礙,,二.攣縮后的康復(fù)評定 肌腱與關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)評定主要是評價受累關(guān)節(jié)的活動范圍及其肌肉關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion,Rom) 1.方法：一般采用對四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活 動度的檢查。 2.工具：量角器,,通用量角器 手指量角器 方盤量角器 頸椎用方盤量角器

11、,,肌肉 兩關(guān)節(jié)肌肉易產(chǎn)生攣縮,可由以下檢查法 檢查有無肌肉攣縮 。 1.髂腰?。和旭R斯檢查（Thomas test） 陽性：仰臥位，在非檢查側(cè)髖 膝關(guān)節(jié)最大屈曲時，檢查側(cè)髖 關(guān)節(jié)成屈曲位。,,2.闊筋膜張肌:歐博檢查（ Ober test） 陽性：側(cè)臥位，從髖關(guān)節(jié)

12、 外展、伸展、屈膝位開始， 內(nèi)收髖關(guān)節(jié)時不能完成內(nèi) 收。,3.腘繩?。褐蓖忍Ц咴囼灒⊿LR）陽性 （1）下肢伸展上抬時（伸膝位下屈 髖）受限（髖關(guān)節(jié)屈曲受限）。,（2）端坐位，檢查側(cè)膝伸展時軀干 伸展。,,4.腓腸?。荷煜ノ幌迈钻P(guān)節(jié)背屈活動

13、 范圍受限（屈膝位則無）,5.股直肌：抬臀現(xiàn)象（Ely test） 陽性：俯臥位，膝最 大屈曲時，骨盆前傾。,,三.攣縮的康復(fù)方案與運(yùn)動療法持續(xù)被動運(yùn)動（Continuous Passive motion,CPM） 1.定義：利用專用器械選擇相應(yīng)關(guān)節(jié)進(jìn) 行持

14、續(xù)較長時間的緩慢被動運(yùn) 動的一種訓(xùn)練方法.,,2.設(shè)備：選用各關(guān)節(jié)專用的連續(xù)被動運(yùn)動 訓(xùn)練器械。主要由活動關(guān)節(jié)的托 架和控制運(yùn)動的器械裝置兩部分 組成。,3.功能：主要用于防治制動引起的關(guān)節(jié)攣縮， 促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨韌帶和肌腱的修復(fù)， 改善局部血液淋巴循

15、環(huán)，促進(jìn)腫脹 疼痛等癥狀的消除。,4.作用機(jī)制：（1）徒手持續(xù)地牽拉關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及關(guān) 節(jié)周圍軟組織。,（2）造成關(guān)節(jié)面相對運(yùn)動及關(guān)節(jié)內(nèi)壓周期性改變， 可加速關(guān)節(jié)液的流動及更新，促使軟骨基質(zhì) 液與關(guān)節(jié)液之間滲透交換，保持無血運(yùn)區(qū)關(guān) 節(jié)軟骨的營養(yǎng)，防止其退變。,,（3）通過CPM對關(guān)節(jié)面施加應(yīng)力，可促 使未分

16、化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。使受 損關(guān)節(jié)面最終由透明軟骨修復(fù)，減 少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率。 （4）關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)后應(yīng)用CPM可減輕韌 帶的萎縮。,,（5）CPM運(yùn)動中關(guān)節(jié)本體感受器不斷發(fā) 放向心沖動，可阻斷疼痛信號的傳 遞因而減輕疼痛。 （6）CPM特點是較長時間持續(xù)進(jìn)行，同

17、 時運(yùn)動緩慢、穩(wěn)定、可控、較舒適、 較安全。關(guān)節(jié)受力小，可在關(guān)節(jié)損 傷或炎癥時早期應(yīng)用不引起損害。,,5.臨床應(yīng)用 （1）四肢骨折術(shù)后；（2）關(guān)節(jié)成形術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后， 韌帶重建術(shù)后；（3）關(guān)節(jié)引流術(shù)后，關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后；（4）關(guān)節(jié)攣縮，粘連松解術(shù)后；（5）關(guān)節(jié)軟骨損傷，自體骨膜或軟骨膜移植修 復(fù)術(shù)后 。,,6.操作程序①開始訓(xùn)練時間：

18、術(shù)后即刻；②放置：訓(xùn)練器械的托架上；③確定關(guān)節(jié)活動范圍：術(shù)后即刻20。~30 的短弧范圍；④確定運(yùn)動速度：1～2分鐘一個運(yùn)動循環(huán)；⑤運(yùn)動持續(xù)時間：1～2h/次 1～3次/日．可 持續(xù)24h．逐漸縮短為

19、 每日12，8，4或2h。,,關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 1.被動活動：由外力進(jìn)行，肌肉不作主動 收縮常用于牽伸攣縮肌肉、 肌腱、韌帶組織及松動具有 功能障礙的關(guān)節(jié)。保持或恢 復(fù)關(guān)節(jié)活動度或放松痙攣肌

20、 肉。,,（1）關(guān)節(jié)功能牽引①定義：利用器械施加的牽引力對患者關(guān) 節(jié)進(jìn)行一定時間的被動持續(xù)牽引， 使攣縮的纖維組織產(chǎn)生更多 的塑 性延長。②方法：將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或 特制的牽引器固定于適當(dāng)位置， 在其遠(yuǎn)端肢體按需要方向用沙袋

21、 作重力牽引。,,③注意a.采取穩(wěn)定舒適的姿位，充分放松局部肌肉b.一次牽引持續(xù)１５～２０min，２～３組／次，１～２次／日；c.施載負(fù)荷應(yīng)在牽引后攣縮關(guān)節(jié)引起緊張或輕度疼痛為易；④優(yōu)點：引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。,,（2）手法治療 A.軟組織放松 ： a.治療目的：恢復(fù)軟組織的彈性功能以 及減輕疼痛 b.方法：根據(jù)軟組織狀態(tài)的不同，使

22、用的 治療方法不同 緊張程度較高并伴有疼痛時：施加橫向壓迫，纖維施行垂直的緩慢的mobilization 肌肉短縮但無疼痛的時候：與纖維方向相同進(jìn)行mobilization,,方法一：橫向 massage定義：與需治療的組織纖維相垂直的方 向進(jìn)行深部、局部的massage此 手法是 針對韌帶、肌、腱、關(guān)節(jié)

23、 囊應(yīng)用的局部治療。目的：維持軟組織的活動性，預(yù)防粘連 。適應(yīng)癥：外傷或由于外傷引起的肌肉； 肌腱移行部；腱；骨膜移行部； 腱鞘韌帶等質(zhì)的變化。,,禁忌癥：治療部位的細(xì)菌性感染； 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 炎癥性風(fēng)濕性疾??； 滑囊炎；

24、 肘部的外傷性關(guān)節(jié)炎 。,,治療手法： 患者放松躺好，治療師也應(yīng)采取容易治療的體位； 患者的皮膚，皮下組織應(yīng)隨治療師的手指一起在被治療的組織上移動； PT師的手指、手掌等盡量與患部接觸； 在患者能忍受的深度、廣度、強(qiáng)度內(nèi)進(jìn)行治療； 每周至少3次，持續(xù)2周，進(jìn)行能耐受的最大強(qiáng)度的治療；

25、 被治療組織對疼痛敏感時，應(yīng)突出治療的間隔，并降低治療強(qiáng)度 。,,方法二：功能性massage定義：在關(guān)節(jié)一起活動的同時，牽張治 療的肌肉，與纖維平行方向?qū)?肉進(jìn)行揉捏。治療目的：放松緊張肌肉,適應(yīng)癥：肌肉緊張/局部痙攣； 肌肉撕裂及由此產(chǎn)生的纖維化及 瘢痕； 由

26、于張力造成的疼痛和功能障礙。,,禁忌癥：伴有血腫的肌肉及大面積外傷； 治療部位的感染； 治療部位的關(guān)節(jié)活動性過大及 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時； 伴有痙攣的中樞神經(jīng)異常，神 經(jīng)性疾患或全身性疾患 。,,治療手法：（1）PT師一手對治療肌肉加壓，同時另一手對肌肉進(jìn)

27、行被動牽伸,并非在皮膚上摩擦，而是將皮膚和皮下組織一起在肌肉上活動；（2）施加壓迫時不能引起疼痛，并應(yīng)避免向骨骼處強(qiáng)力按壓肌肉；（3）此方法應(yīng)緩慢而有節(jié)奏的進(jìn)行2~3分鐘至肌肉放松為止。,,方法三：牽伸定義：牽伸短縮的軟組織，增大活動范 圍。分類：被動牽伸、自我牽伸、主動抑制 （ 1 ） 被動牽伸： 徒手的被動牽伸,利用機(jī)械進(jìn)行持續(xù)地牽伸,（ 2 ）主動抑制： 收縮—

28、馳援 收縮—馳援—收縮 拮抗肌收縮,,（3）自我牽伸,,適應(yīng)癥： 粘連和瘢痕引起的肌、結(jié)締組織、皮膚短縮造成的ROM受限； 肌肉骨骼系統(tǒng)變形引起的受限； 肌力減退，拮抗肌變硬等。禁忌癥： 妨礙關(guān)節(jié)運(yùn)動的骨性限制； 新鮮的骨折； 關(guān)節(jié)周圍的急性炎癥、感染、血腫和組織外傷時。,,治療手法： 收縮—弛緩 針對治療肌肉反復(fù)進(jìn)行收縮—弛緩，慢慢擴(kuò)大 ROM，達(dá)到不引起疼痛的最大范圍后，

29、進(jìn)行拮抗肌的收縮，此時給予患者的阻力不宜過大 。,,B.關(guān)節(jié)松動術(shù)（mobilization）定義：通過徒手的被動活動，利用較大振幅，低速度的手法，使活動受限的關(guān)節(jié)副運(yùn)動（或稱關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動）恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙的治療方法?；臼址ǎ?b滾動,a擺動,,c滑動,d旋轉(zhuǎn),,e分離和牽拉,,臨床應(yīng)用： 適應(yīng)癥：主要適用于任何因力學(xué)因素 （非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功

30、 能障礙。 a.關(guān)節(jié)疼痛，肌肉緊張 b.可逆性關(guān)節(jié)活動降低　 c.進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限 d.功能性關(guān)節(jié)制動,,禁忌癥：關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度，外傷或疾 病引起的關(guān)節(jié)腫脹（滲出增加 ） 關(guān)節(jié)炎癥， 惡

31、性疾病以及未愈 合的骨折 。,,2.主動－助力運(yùn)動 助力― 通常由健肢徒手或通過繩索、固 定帶、滑輪裝置等方式幫助患肢 運(yùn)動。 主動牽伸― 在固定器械上利用自身體重 作被動的關(guān)節(jié)牽伸。,,3.主動運(yùn)動 （1） 在被固定的區(qū)域當(dāng)骨折端復(fù)位基 本穩(wěn)定，無

32、明顯疼痛時即可開始 主動進(jìn)行有節(jié)奏的肌肉等長收縮 的練習(xí)，以預(yù)防或減輕廢用性肌 萎縮。（2）在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度同時要提高肌 力，促使肢體血液循環(huán)，消除腫 脹。,,4.關(guān)節(jié)活動度練習(xí)的注意事項 ：（1）要活動到最大幅度，仍需避免引起明 顯疼痛。（2）運(yùn)動應(yīng)采用中等強(qiáng)度，較長時間或多 次重復(fù)方

33、式。（3）關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)可以一日多次進(jìn)行。,,（4）關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)必須和肌力練習(xí)同 步進(jìn)行，以避免關(guān)節(jié)軟弱不穩(wěn)定，導(dǎo) 致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎的可能。（5）關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)禁忌暴力，暴力可 引起組織損傷，反復(fù)損傷滲液、腫脹 可使局部纖維組織積貯；暴力會導(dǎo)致 韌帶乃其附著點撕脫，乃至骨折； 暴 力可撕脫骨膜，損傷骨膜血管導(dǎo)

34、致 骨化性肌炎；因此動作應(yīng)平穩(wěn)緩和， 不引起明顯疼痛和肌痙攣為宜。,,熱塑板矯形器1.術(shù)后替代管型石膏固定，方便及早介入康復(fù)治療。2. 術(shù)后固定理想的最大角度或康復(fù)治療后期鞏固療效。3.根據(jù)攣縮狀況的改變可以重復(fù)進(jìn)行3~4次塑性，使其角度能與攣縮關(guān)節(jié)功能狀況相應(yīng)。,,理療 1.定義：物理療法簡稱理療，是 研究應(yīng)用人工的和自然

35、 的物理因子來防治疾病 的一門學(xué)科，是康復(fù)醫(yī) 學(xué)的重要手段之一。,,2.作用： 消炎：常用紫外線，超短波，微波。 鎮(zhèn)痛：炎癥-超短波，紫外線，碘離子導(dǎo)入； 瘢痕-超聲波，音頻； 疼痛劇烈-激光療法，普魯卡因離子導(dǎo)入。 改善血液循環(huán)：微波，短波電療，干擾電。 促進(jìn)瘢痕軟化吸

36、收，促進(jìn)粘連松解：超聲 波，音頻電療法，蠟療，紅外線等。,3.臨床作用,,水療法： 1.定義：應(yīng)用水的溫度，壓力或溶于其 內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行治療，稱為 水療法。 2. 治療作用：水溫作用，機(jī)械作用，化 學(xué)作用。,,手術(shù)治療 手術(shù)松解適

37、用于以下情況：①關(guān)節(jié)活動度練習(xí)無效②初步改善后停止進(jìn)步者，提示粘連面過大，粘連組織過于致密，此時如關(guān)節(jié)活動度不能滿足日常生活需要，工作或體育運(yùn)動的特殊需要可考慮進(jìn)行手術(shù)松解。,病例討論,病例 姓名：xxx 性別：女 年齡：41 入院時間：05-6-17,主訴：四肢及關(guān)節(jié)疼痛、變形18年，雙膝 關(guān)節(jié)腫痛10年, 雙膝術(shù)后20天。,,現(xiàn)病史：18年前患病，無明顯誘因出現(xiàn)，

38、雙中 指關(guān)節(jié)、腕、肘關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院就診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“。給予藥 物治療后疼痛有所緩解，并逐漸出現(xiàn) 指關(guān)節(jié)變形。10年前，患者雙膝關(guān)節(jié) 腫痛，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。行走困 難，就診于北京人民醫(yī)

39、院于20天前行 “雙膝表面置換術(shù)”。術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)傷 口愈合已拆線，雙膝關(guān)節(jié)活動受限， 為進(jìn)一步功能訓(xùn)練而入院。,,骨科檢查：雙膝關(guān)節(jié)表面可見縱形，手 術(shù)瘢痕，已拆線。傷口愈合 好。雙膝關(guān)節(jié)略腫脹，雙膝

40、 關(guān)節(jié)未見內(nèi)外翻畸形。膝關(guān) 節(jié)屈曲受限，右側(cè)屈曲70度 左側(cè)55度。,,治療方案： 術(shù)后1—2天：消腫止痛 — 冰敷； CPM小范圍，0~30度 ，5~10分/次 3~4次/日； 等長收縮,

41、,術(shù)后3~6天：CPM逐漸增大范圍 10度/日， 10~15分/次； 肌力訓(xùn)練； 被動活動 術(shù)后7~12天：CPM接著做； 少量負(fù)重訓(xùn)練； 被動活動；