牙髓病和根尖周病治療概述

1、第十七章 牙髓病和根尖周病治療概述,學(xué)習(xí)要點,牙髓及根尖周病的治療原則和應(yīng)急處理,橡皮章隔離法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法,牙髓病及根尖周病的治療計劃,第一節(jié) 治療原則與治療計劃,如何解決治療問題及其處理的準(zhǔn)則 計劃就是為達到目的所采取得步驟與方法,第一節(jié) 治療原則與治療計劃,一、治療原則（一）保存活髓營養(yǎng)、防御、感覺、形成功能；恒牙早期病變、年輕恒牙盡量保存活髓（二 ）保存患牙修復(fù)能力有限，去髓。牙周維持營養(yǎng)。維持牙列完

2、整，維持咀嚼功能。牙體變脆，建議冠部修復(fù)保護。,二 治療計劃,治療計劃應(yīng)根據(jù)患牙的程度、位置、鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，患者的依從性，就診時機、醫(yī)護人員的經(jīng)驗、醫(yī)療設(shè)備和器械來制定。,(一)治療程序,緩解患牙疼痛，去除感染物，控制急性癥狀；全面查體和治療。1 控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛2 完成主訴患牙的牙髓病治療3 拔出無保留價值的患牙4 治療其它患牙5 治療其它牙髓病患牙，再處理根管治療失敗的患牙6 開展牙周病治療7

3、進行修復(fù)治療治療應(yīng)根據(jù)患牙條件、患者的健康狀況、職業(yè)、經(jīng)濟能力進行設(shè)計，特別重視主訴患牙的治療。,（二）術(shù)前談話,治療前的交流，告知病情、治療情況、治療程序、治療結(jié)果、治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥—告知應(yīng)全面，應(yīng)特別告訴患者治療的時間和需要的醫(yī)療花費。治療應(yīng)建立在患者知情的基礎(chǔ)上，成年患者和未成年人的監(jiān)護人可以選擇治療或者放棄。告知內(nèi)容1 治療的失敗不可避免性2 術(shù)中后可能出現(xiàn)的疼痛及其治療措施3 活髓治療后如出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時復(fù)診，

4、調(diào)整治療計劃4 牙髓病治療后的冠修復(fù)保護的必要性。,（三）病例選擇,治療前全面分析病例，了解患者及患牙的狀態(tài)，明確治療的必要性和可行性，選擇有效的治療方法一 患者狀態(tài)包括心理和生理狀態(tài)，對治療的依從性、復(fù)雜性做出初步判斷。（一）生理狀態(tài)1 年齡 兒童的隨意性；老年患者的交流困難，健忘，牙體解剖的增齡性變化2 健康狀況（1）心血管患者 心內(nèi)科會診 緩解精神壓力與焦慮，無痛治療；控制感染；6個月內(nèi)心肌梗死患者不適宜牙髓病治療。

5、（2）出血性疾病 血液內(nèi)會診 控制出血 根管外科前抗纖溶治療（3）糖尿病 防止休克的發(fā)生 注意操作時間 根尖感染的難控性（4）癌癥 放療后齲壞 提高患者生存質(zhì)量（5）艾滋病、肝炎 防止交叉感染（6）妊娠 控制感染、無痛治療（ 7） 過敏反應(yīng) 抗組胺藥應(yīng)用,（三）病例選擇,二 心理狀態(tài)1 恐懼 安慰 并告知不良后果2 焦慮 不合作 表現(xiàn): 經(jīng)常貽誤時間，不按時復(fù)診；緊張的觀看醫(yī)生的操作，坐立不安；手掌冰涼、冰冷、大汗淋漓。

6、了解既往史，控制情緒。交流、藥物（地西泮）3 心理性疼痛 主訴牙痛和頜面部疼痛，無器質(zhì)性病變 --神經(jīng)官能癥；不要輕易用藥和手患者家屬情緒影響。,第二節(jié) 病例選擇,三 患牙的選擇判斷牙髓治療的難度和可行性（一）可操作性1 牙長度異常 前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；長度＞25mm或＜ 1 5mm均為異常。考慮操作的難度，器械的選擇和使用2 根管形態(tài)異常 過度彎曲或s型根管，根尖孔發(fā)育未完成的患牙3 根管數(shù)目異常

7、 多根管及側(cè)枝根管，避免遺漏4 髓腔鈣化 根管顯微鏡、螯合劑、超聲預(yù)備5 牙根吸收 X線，預(yù)后不良6 鄰近組織結(jié)構(gòu) 注意上頜竇、鼻腔、頦孔、下頜神經(jīng)管等。7 相關(guān)的影響因素 牙的位置、萌出方向、張口度及合型可能影響操作的難度,第二節(jié) 病例選擇,（二）可修復(fù)性盡可能的保留患牙，無保留價值時無需進行牙髓病的治療。（三）牙周情況視牙周情況決定，牙槽骨殘留少，Ⅲ度松動患牙預(yù)后差（四）既往治療史超充、塑化治療后，再次發(fā)生炎癥，治

8、療困難（五） 保留價值殘冠、殘根，請修復(fù)科會診；無保留價值時應(yīng)拔除。,第三節(jié) 術(shù)前感染控制,無菌術(shù) （aseptic technicque）采用物理和化學(xué)方法殺滅和清除治療環(huán)境中和器械上的病原微生物，可切斷傳播途徑，防止微生物進入人體及其它物品的操作技術(shù)?？梢詾檠浪璨≈委熑〉昧己眯Ч?。一、術(shù)區(qū)的隔離采用的方法有簡易棉卷法、橡皮障法。1 棉卷隔離法 常用，須與吸唾器聯(lián)用；優(yōu)點：簡單，花費低；缺點：效果差，兒童較難。2 橡皮障法

9、,橡皮障隔離術(shù),利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接受治療的牙冠與口腔隔離的一種隔濕方法。,提供最佳的視野、獲得良好的操作空間控制舌、唇、粘膜等軟組織阻止唾液、齦溝液、血液的污染保護患者，避免不必要的器械傷害提高治療效率防止器械、牙碎片、血液、沖洗液的吸入防止醫(yī)源性交叉感染,橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點,橡皮防水障（Rubber Dam）組成,橡皮布(rubber sheet)打孔器(rubber dam punch)

10、橡皮障夾(clamp)橡皮障鉗(forceps)橡皮障支架(frame),橡皮布 (rubber sheet),不同厚度(薄、中、厚、特厚）兩種大小125mm×125mm150mm×150mm多種顏色,黑、綠、黃、灰、藍(lán),打孔器 (rubber dam punch),簡易打孔器帶轉(zhuǎn)盤打孔器（0.5-2mm不等）,,,打孔器 (rubber dam punch),橡皮障夾 (clamp),弓部

11、喙部 與牙四點接觸，保持穩(wěn)定，防止損傷翼部 撐大孔并套入患牙，隔離牙齦組織，暴露治療牙,橡皮障夾 (clamp),,橡皮障夾 (clamp),位置：夾的弓部遠(yuǎn)離術(shù)區(qū) 隔離多個牙，夾放在離中線最遠(yuǎn)的牙,橡皮障鉗 (forceps),上鉗孔,,用于安放、調(diào)整和去除橡皮障夾,橡皮障支架(frame),支撐和固定金屬、塑料X線片用塑料的U形、卵圓形,橡皮障隔離術(shù),橡皮防水障的使用,橡皮防水障的使用步驟,安裝前準(zhǔn)備打孔

12、就位固定拆除,1. 安裝前的準(zhǔn)備,選擇合適的橡皮布大小 完全蓋住口腔 上緣 不要蓋住鼻孔 下緣 達頦下部厚度 一般選擇 中、厚2種,去除患牙軟垢、結(jié)石,,安裝前的準(zhǔn)備,選擇合適的橡皮障夾檢查打孔器是否鋒利用牙線檢查鄰面情況磨光尖銳牙尖,2. 打孔,孔的定位橡皮障的定位孔的定位,,,孔的數(shù)目按牙位、治療的牙數(shù)、齲壞的部位決定。單顆牙 、Ⅰ類洞

13、 1個2顆牙、Ⅱ、Ⅲ類洞 2-3個≥3顆牙 比治療牙數(shù)多1-2個 前牙（易脫落） 常須打2-3個孔,2. 打孔,,孔的大小依牙齒的大小而定，磨牙應(yīng)有較大的孔以防放置時橡皮布撕裂。轉(zhuǎn)盤式打孔器可調(diào)（孔直徑：0.5-2mm）孔間距取決于牙間隙寬度 約5mm為宜,2. 打孔,打

14、孔注意事項：確保打孔針與切割臺上所選擇的孔吻合打孔請勿太用力打完孔以后，一定要將橡皮布拉過打孔針,3. 橡皮障的安裝就位,,簡易法 (rubber first),將橡皮障套入需隔離牙處,借助牙線將橡皮障推向牙頸部、并使其就位,用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部.,橡皮障支架展開橡皮障,,,,,無翼橡皮障夾法,橡皮障夾置于待隔離牙上,,將橡皮障經(jīng)打孔處套入障夾弓部，向喙部移動直至孔的邊緣至喙部下方,將橡皮障撐薄或用牙線將其壓入

15、牙鄰面接觸區(qū)，用探針將橡皮障從頰舌面推向齦方，完全暴露牙冠,,,橡皮障支架展開橡皮障,,有翼橡皮障夾法,將橡皮障夾安放在橡皮布上,用橡皮障夾鉗將套了橡皮布的橡皮障夾放在待就位牙頸部,將橡皮布壓入鄰面接觸區(qū)，再調(diào)整頰舌面的橡皮障,,,,橡皮障支架展開橡皮布,Bow techniqueWing technique,Bow technique,1,2,4,3,方法多種，根據(jù)臨床實際情況及個人習(xí)慣選擇適合的夾板和安裝方法。,就位固定的注意事

16、項：,夾就位時注意保護牙齦夾的弓部位于術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中側(cè)先放夾的腭側(cè)夾口并保持與牙齒接觸,然后放置頰側(cè)夾口，最后達到夾與牙的4點接觸牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夾橡皮布應(yīng)緊緊包裹牙頸部，達到隔濕作用,4.橡皮障的拆除,徹底清潔局部區(qū)域剪斷/去除牙間的結(jié)扎線用橡皮障鉗去除橡皮障夾從頰側(cè)拉伸橡皮障，剪斷牙間的連接部分（多顆牙）去除橡皮障和橡皮障支架檢查是否存留橡皮障碎片，用牙線或探針去除沖洗、漱口,橡

17、皮障安置的注意事項（總結(jié)）,1 定位打孔 垂直線和水平線 4象限 上、下牙弓 位置標(biāo)記 足夠邊緣 孔的邊緣整齊 大小合適2橡皮障的安放 確定牙間隙 張力適中 覆蓋口腔3防止?jié)B漏 厚度適合 邊緣整齊 破損修復(fù)4橡皮障夾的放置 合適的橡皮障夾片 5橡皮障夾的選用 S-G型夾6預(yù)先修復(fù)牙體組織 部分修復(fù)缺損部分牙體,二 器械的清洗、消毒和滅菌方法,1 清洗 去除外來物 水和清潔劑 先多以超聲清洗機 車針、擴

18、大針等器械以多酶溶液浸泡2 消毒 滅活非芽孢微生物達到無害化狀態(tài)多采用物理消毒干熱或濕熱軸承、軸芯、風(fēng)輪須加注油后，醫(yī)用酒精擦拭、消毒3 滅菌 消滅所有微生物的過程 主要有預(yù)真空壓力蒸汽滅菌、干熱160度、環(huán)氧乙烷、輻射滅菌、等離子等,三 滅菌程序的檢測,1 工藝監(jiān)測 對滅菌過程壓力、溫度、持續(xù)時間的檢測2 化學(xué)檢測 化學(xué)指示劑，查看顏色改變 每次檢測3 生物監(jiān)測 選用較強的非致病性細(xì)菌芽孢或酶 每周一次,四 基本防護措

19、施,存在的感染源：唾液、血液、創(chuàng)口分泌物、齲壞的組織、治療器械、手機氣霧等1 醫(yī)護人員的個人防護 洗刷手、一次性用品、工作服、護目鏡、手套。2 患者的防護 橡皮障、漱口劑-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3 工作環(huán)境的防護 護士的準(zhǔn)備、一次性防護膜、少走動、通風(fēng)、300-500mg/L含氯或含溴消毒劑的使用。,第四節(jié) 疼痛的控制,一 麻醉方法1 局部麻醉法 局部浸潤、阻滯麻醉、牙周韌帶麻醉、牙髓內(nèi)麻

20、醉、骨內(nèi)麻醉 可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、輔助麻醉 注意事項：注意劃傷、藥液外漏、操作仔細(xì) 具體的操作方法：見口外,第四節(jié) 疼痛的控制,二 失活法使用化學(xué)藥物制劑風(fēng)雨牙髓創(chuàng)面，使牙髓組織壞死失去活力的方法。適用于：麻醉劑過敏、局麻醉效果不佳的患者常用劑型：多聚甲醛和金屬砷（一）多聚甲醛失活劑主要成分為多聚甲醛、適量的表面麻醉劑-丁卡因和氮

21、酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，擴張，血運障礙，血栓形成，牙髓壞死。凝固蛋白，使壞死牙髓保持無菌干化，封藥時間為2周。,（一）多聚甲醛失活劑,二 操作步驟1 術(shù)前說明 目的、作用 、時間、復(fù)診的必要2 暴露牙髓 露髓的大小、操作的快慢、腐質(zhì)的保留3 置失活劑 干燥、止血、適量4 暫封窩洞 失活劑的位置、壓力、洞的大小、封閉效果-牙齦、牙周,第五節(jié) 應(yīng)急處理,目的-即刻減壓止痛1 開髓引流 減壓、摘髓；單根牙初步預(yù)備，

22、有無咬合高點 急行根尖周炎 避開腫脹部位；減輕震動；沖洗及沖洗液的選擇；放置棉球；1-2天后復(fù)診 2 切開排膿 4-5天時，階段選擇，穿刺抽取，引流 3 去除刺激 去除刺激物，沖洗，安撫或重新封藥 4 調(diào)合磨改 多用于根尖周炎 5 消炎止痛 口服、封閉、理療、鎮(zhèn)痛劑,,第十八章 活髓保存與根尖 誘導(dǎo)成形術(shù)泰山醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院,第十八章 活髓保存與根尖誘導(dǎo)成

23、形術(shù),第一節(jié) 蓋髓術(shù)是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的制劑，以保護牙髓，消除病變。又可分為直接蓋髓術(shù)與間接蓋髓術(shù)。,第一節(jié) 蓋髓術(shù),一、直接蓋髓術(shù)：用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外傷性露髓、機械性露髓和齲源性露髓的治療。,,㈠原理01 牙髓細(xì)胞在受到刺激后可能分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞，促進受損的牙髓愈合。將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上可以消除感染和

24、炎癥，保護牙髓組織，使其恢復(fù)健康。02 為避免牙髓繼續(xù)鈣化或發(fā)生內(nèi)吸收，直接蓋髓治療后，只要根尖孔發(fā)育完成，隨即進行根管治療。,,㈡適應(yīng)證⒈根尖孔尚未發(fā)育完全，因機械性或外傷性露髓的年輕恒牙。⒉根尖已發(fā)育完全，機械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。㈢禁忌證⒈因齲露髓的乳牙。⒉臨床檢查有不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。,,㈣蓋髓劑⒈蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)⑴能促進牙髓組織修復(fù)再生；⑵對牙髓組織具有較好的生物相

25、容性；⑶有較強的殺菌或抑菌作用；⑷有較強的滲透作用；⑸有消炎作用；⑹藥效穩(wěn)定持久；⑺便于操作。氫氧化鈣是最具療效的蓋髓劑之一。,,⒉常用的蓋髓劑⑴氫氧化鈣呈堿性，pH值為9～12，可中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。誘導(dǎo)形成硬組織。具有一定的抗菌作用。⑵氧化鋅丁香油粘固劑常用的蓋髓劑，多用于間接蓋髓。丁香酚具有鎮(zhèn)痛作用，可以安撫緩解牙髓疼痛癥狀。氧化鋅丁香油粘固劑硬固前呈酸性，能夠抑制細(xì)菌生長，并可與牙本質(zhì)緊