牙體牙髓病

1、齲病,是口腔主要的常見(jiàn)病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。,齲病特點(diǎn),發(fā)病率高，且流行區(qū)廣。病程發(fā)展緩慢。病變過(guò)程中相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)主觀癥狀。只發(fā)生在牙齒暴露于口腔中的部位，即必須要有口腔環(huán)境的影響。齲病的臨床特征是牙齒硬組織發(fā)生色、形、質(zhì)的改變。齲病是一種細(xì)菌感染性疾病，他的發(fā)生必須有細(xì)菌參與。齲病所致的牙齒、硬組織形態(tài)的改變是不能自身修復(fù)的。,齲病病因（ etio

2、logy of dental caries）,齲病病因的現(xiàn)代理論---------四聯(lián)因素論The four circles present the parameters involved in the carious process. All four factors must be acting concurrently (overlapping of the circles) for

3、caries to occur .,致齲病菌（cariogenic bacteria ),細(xì)菌在齲病發(fā)生中作用的證據(jù)未萌出的牙不發(fā)生齲抗菌素可降低動(dòng)物齲的發(fā)生和減輕其嚴(yán)重程度從齲壞釉質(zhì)和牙本質(zhì)中可找到細(xì)菌在體外，一些口腔細(xì)菌引起的釉質(zhì)和牙本質(zhì)的齲樣損害齲病是可以傳播的,致齲病菌（cariogenic bacteria）,齲細(xì)菌的生物學(xué)特征 ●產(chǎn)酸，耐酸。 因?yàn)榧?xì)菌的產(chǎn)酸能力有很大差異，開(kāi)始接觸碳水化合物時(shí)，所

4、有的產(chǎn)酸菌均能產(chǎn)酸。但隨著Ph值得下降，越來(lái)越多的細(xì)菌失去產(chǎn)酸及耐酸能力，達(dá)到臨界Ph值（5.4~5.5），僅有少數(shù)細(xì)菌能繼續(xù)生存并產(chǎn)酸，這些細(xì)菌包括變形鏈球菌和乳酸桿菌等。而牙菌斑產(chǎn)酸活性與齲病發(fā)病密切相關(guān)，消除這種因素能控制齲病。由于產(chǎn)酸菌和耐酸菌的作用，使牙面局部Ph值下降，造成脫礦。,致齲病菌（cariogenic bacteria）,齲細(xì)菌的生物學(xué)特征●利用蔗糖合成細(xì)胞外多糖，特別是不溶性細(xì)胞外多糖 人類牙

5、菌斑中胞外多糖的合成，其中 α--鍵水不溶性葡聚糖又稱變聚糖（mutan）在齲病過(guò)程中意義最大。齲活躍患者顯著增多。變形鏈球菌、血鏈球菌、輕鏈球菌、粘性放線菌、耐壓放線菌均能合成胞外不溶性葡聚糖。此外。上述細(xì)菌還具有合成細(xì)菌內(nèi)多糖的能力，這類細(xì)菌的比例與齲病發(fā)病呈現(xiàn)正相關(guān) 。當(dāng)外源性糖源長(zhǎng)期缺乏時(shí)。這類細(xì)菌能在牙菌斑內(nèi)維持生存并繼續(xù)產(chǎn)酸,致齲病菌（cariogenic bacteria）,齲細(xì)菌的生物學(xué)特征●合成和利用細(xì)胞內(nèi)多糖●

6、對(duì)牙面有較強(qiáng)的粘附能力,致齲病菌（cariogenic bacteria）,主要致齲細(xì)菌●口腔鏈球菌 主要致齲菌、分類多，可致光滑面、點(diǎn)隙、根面齲， 變鏈的致齲性主要取決于其產(chǎn)酸性和耐酸性。在菌斑中生存的變鏈菌可使局部Ph值下降至5.5以下，并能維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，避開(kāi)了唾液的緩作用，從而造成局部脫礦，齲病病變過(guò)程開(kāi)始?！窨谇蝗闂U菌 致病性次于變鏈，更多的涉及牙本質(zhì)齲，在齲病發(fā)展過(guò)程中作用較大。即可加速齲病發(fā)展，但早期齲影響

7、不大●口腔放線菌 所有的放線菌均能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸。,致齲病菌（cariogenic bacteria）,牙菌斑(plaque )——細(xì)菌在牙面代謝和致齲的微生態(tài)環(huán)境。牙菌斑的定義 牙菌斑是存在與牙面或牙周袋內(nèi)的細(xì)菌生態(tài)環(huán)境,細(xì)菌在其中生長(zhǎng)發(fā)育繁殖和死亡,并在其中進(jìn)行著復(fù)雜的物質(zhì)代謝活動(dòng).在條件是合適,細(xì)菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體硬組織或牙周組織的破壞●牙菌斑的致齲性 牙菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸代謝活動(dòng)是產(chǎn)生

8、齲病損害的直接原因,適宜的底物．（suitable substrate）,1、食物中的碳水化合物，蔗糖與齲病發(fā)生有密切關(guān)系，糖在齲病發(fā)生中的作用：●菌斑細(xì)菌代謝的底物，并提供代謝所需的能量，是細(xì)菌生存的物質(zhì)基礎(chǔ)．●無(wú)氧酵觸產(chǎn)生的有機(jī)酸是牙脫礦的直接原因．●合成代謝生成的胞外多糖促進(jìn)菌斑成熟，并參與菌斑物質(zhì)形成．●影響菌斑的細(xì)菌組成,適宜的底物．（suitable substrate）,2、流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，齲病發(fā)病率隨蔗糖消

9、耗量增加逐年上升．蔗糖和碳水化合物在齲病發(fā)病過(guò)程中具有重要性，他們作為細(xì)菌代謝的底物，在代謝過(guò)程中，為細(xì)菌生存提供營(yíng)養(yǎng)，其產(chǎn)物又可造成牙的破壞．３、碳水化合物對(duì)齲病發(fā)病的影響受到一個(gè)因素的調(diào)控------進(jìn)餐頻率，進(jìn)餐次數(shù)越多齲病活躍性越強(qiáng)．,適宜的底物．（suitable substrate）,4、 精致的白米細(xì)面往往含鈣維生素等各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較少，松軟細(xì)膩的蛋糕，奶糖類食品不能從分發(fā)揮牙齒的咀嚼功能，而且容易粘附在牙面上形成菌斑

10、，加速細(xì)菌的繁殖和產(chǎn)酸，破壞牙齒有害牙齒的健康．,易感的宿主（susceptiable host）,影響齲病發(fā)病的宿主因素主要包括牙和唾液1、牙和牙弓形態(tài)在齲病發(fā)病過(guò)程中有重要影響，沒(méi)有缺陷或缺陷很少的牙一般不發(fā)生齲?。?、唾液的抗齲作用　　●機(jī)械清潔作用　　●緩沖作用　　●抑菌作用　　●再礦化作用,易感的宿主（susceptiable host）,宿主的抗齲力主要表現(xiàn)在口腔局部的牙，唾液的抗齲能力，而全身因素如營(yíng)養(yǎng)，全

11、身疾病，內(nèi)分泌，遺傳，鈣，磷礦化物質(zhì)和別的微量元素，精神，神經(jīng)德等因素通過(guò)影響牙和唾液的抗齲能力而間接影響齲病的發(fā)生．,時(shí)間因素,●致齲過(guò)程一般需要１～１．５年●致齲的周期性，牙萌出后２～４年致齲高峰；以后由于再礦化的原因致齲率降低．,四聯(lián)因素論的基本論點(diǎn),齲病是含糖食物進(jìn)入口腔后，在牙菌斑內(nèi)，經(jīng)致齲菌作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，這些酸從牙面結(jié)構(gòu)薄弱部位侵略入牙體組織，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間作用，將磷灰石溶解破壞而產(chǎn)生的．Dental caries

12、is fundamentally a microbial disease which affects the calcified tissues of teeth, beg inng first with a localized dissolution of the inorganic syructures of a given tooth surface by acids

13、of bacterial origins ,and leading to disintegraition of the organic matrix,齲病按進(jìn)展速度分類,（1）慢性齲 齲病一般均進(jìn)展緩慢，尤其是成人，多數(shù)為慢性，因病程較長(zhǎng)，質(zhì)地較干而軟齲較少，此類患者有較長(zhǎng)的修復(fù)過(guò)程，通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層. 靜止齲 由于局部致齲因素被消除，導(dǎo)致齲壞進(jìn)

14、展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。 （2）急性齲 多見(jiàn)于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，療程短而進(jìn)展快，軟齲較多，質(zhì)地松軟，著色也淺，呈淺黃或白堊色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。 猛性齲多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲,病程發(fā)展很快.常見(jiàn)于頜面及頸部接受放射治療的患者,也稱放射性齲. （3）繼發(fā)齲 多見(jiàn)于齲病治療過(guò)程中齲槐組織未去凈或修復(fù)體邊緣不密合形

15、成微滲漏及菌斑滯留區(qū)，都可能產(chǎn)生齲壞。,,齲病按深度分類,臨床上可見(jiàn)齲齒有色、形、質(zhì)的變化,隨著病程的發(fā)展，病變由釉進(jìn)入牙本質(zhì)，組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞，臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個(gè)階段，各自表現(xiàn)如下:,齲病按深度分類,淺齲：亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無(wú)明顯齲洞，僅探診時(shí)有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無(wú)自覺(jué)癥狀，探診也

16、無(wú)反應(yīng)。 中齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對(duì)外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等）可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失，無(wú)自發(fā)性痛。 深齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對(duì)外界刺激反應(yīng)較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無(wú)自發(fā)性痛。 齲壞在X線片上呈黑色透射區(qū)，對(duì)難以確診者（如鄰面齲），可借助X線片協(xié)助診斷。,齲病進(jìn)展

17、,齲齒好發(fā)部位,1.2. 后牙牙合面窩溝齲 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 5.后牙鄰面齲 6.因阻生牙而致的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 8.前牙鄰面齲,齲病的好發(fā)牙齒,由于不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。,齲病的好發(fā)牙齒,乳牙患齲率順序?yàn)椋?恒牙患齲率順序?yàn)椋?齲病治療,1．藥物治療 藥物治療是在

18、磨除齲壞的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等,齲病治療,2.窩溝封閉是指不去除咬合面牙體組織，在其上涂布一層粘結(jié)性樹(shù)脂，保護(hù)牙釉質(zhì)不受細(xì)菌及代謝產(chǎn)物侵蝕，增強(qiáng)牙齒抗齲能力，從而達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的一種有效防齲方法。一般來(lái)說(shuō)，深窩溝，特別是可以卡住探針的（包括可疑齲）; 患者其它牙齒，特別是對(duì)側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向的人應(yīng)當(dāng)行窩溝封閉 ，兒童牙齒萌出后達(dá)到

19、咬合平面即適宜作窩溝封閉，一般在萌出4年之內(nèi)。,窩溝封閉方法,窩溝封閉的方法很簡(jiǎn)單，通過(guò)清潔牙齒、酸蝕、沖洗干燥、涂布封閉劑和固化幾個(gè)步驟即可完成,修復(fù)性治療-----充填術(shù),窩洞制備基本原則去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。保護(hù)牙髓 制備抗力形和固位形,充填術(shù)修復(fù)過(guò)程（銀汞合金）,去除齲壞組織，建立窩洞外形； 制備抗力形和固位形； 洞形修整和窩洞清理: 窩洞清毒； 墊基底； 充填銀汞合

20、金； 拋光。,銀汞合金,非齲性牙體硬組織疾病,非齲性疾病是指由非致齲因素造成的牙體硬組織的病變  非齲性牙體硬組織病包括 :（1）牙釉質(zhì)發(fā)育不全（2）氟斑牙    （3）四環(huán)素牙 （4）畸形中央尖    （5）畸形過(guò)小牙 （6）牙齒過(guò)度磨耗   （7）楔狀缺損

21、（8）牙隱裂  （9）牙本質(zhì)過(guò)敏    （10）牙外傷等。,四環(huán)素牙,[病因] 在牙齒發(fā)育礦化期間服用四環(huán)素族藥物，如四環(huán)素、土霉素、金霉素、支甲金霉素，還有強(qiáng)力霉素等，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色，呈黃棕色或深灰色。 [臨床表現(xiàn)] 各種四環(huán)素類藥物所產(chǎn)生的變色是不同的。四環(huán)素產(chǎn)生的變色牙較重為黃褐色，金霉素產(chǎn)生的變色牙為深灰色。牙著色

22、程度與四環(huán)素的劑量和藥次數(shù)呈正比關(guān)系，但一個(gè)短期內(nèi)的大劑量服用比長(zhǎng)期用藥相等的總劑量作用更大。,四環(huán)素牙,預(yù)防 為防止四環(huán)素變色牙的發(fā)生，妊娠和授乳的婦女，8歲以下的小兒不宜使用四環(huán)素族的藥物治療:復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)烤瓷冠修復(fù)內(nèi)外脫色法,四環(huán)素牙,四環(huán)素牙治療,楔狀缺損,不良刷牙方法，唾液酸性環(huán)境的作用，牙頸部結(jié)構(gòu)薄弱，咬合應(yīng)力集中共同致牙頸部實(shí)質(zhì)缺損。 [臨床表現(xiàn)] 只發(fā)生在前牙唇側(cè)、后牙頰側(cè)牙頸部實(shí)質(zhì)性缺損，

23、形態(tài)呈楔狀。 缺損分為淺、中、深，深者可穿通牙髓，引起牙髓或尖周病變。 好發(fā)牙位是牙弓突出部位牙齒，常見(jiàn)于。 多見(jiàn)于成年人，青少年少見(jiàn)。,楔狀缺損,改正刷牙方法 極淺者可不治療，敏感者脫敏處理。 缺損較深者充填治療。 累及牙髓者行牙髓治療。,楔狀缺損,楔狀缺損治療,牙本質(zhì)過(guò)敏癥,牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱）、化學(xué)物質(zhì)（酸、甜）以及機(jī)械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛癥狀，它并不是

24、一種疾病，而是多種牙體病所致共有的癥狀。 [病因] 牙齒感覺(jué)過(guò)敏癥多見(jiàn)于本質(zhì)暴露，引起刺激性疼痛，嚴(yán)重者不敢咬合、嗽口，飲食亦感困難，但刺激除去后，癥狀立即消失，無(wú)自發(fā)性痛。多與局部和全身因素有關(guān)。,牙本質(zhì)過(guò)敏癥,[臨床表現(xiàn)] 患牙對(duì)冷、熱、酸、甜和機(jī)械性刺激的激發(fā)痛，當(dāng)刺激去除后，這種激發(fā)痛即消失。檢查時(shí)可用探針探查到過(guò)敏點(diǎn)。 [治療] （1）脫敏療法 （2）修復(fù)治療：對(duì)藥物等方法

25、脫敏無(wú)效者，可考慮作充填術(shù)，近髓者可行牙髓治療，必須時(shí)可考慮作冠修復(fù)。,牙髓病,牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中，只通過(guò)根尖孔、側(cè)副根管與外界聯(lián)系，牙髓急性炎癥時(shí)，血管充血、滲出物積聚，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，使神經(jīng)受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈,牙髓病 病因,1.微生物感染 細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素，其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線

26、菌、乳桿菌等。 細(xì)菌感染的途徑有： (1)經(jīng)牙體缺損處感染 (2)經(jīng)牙周感染，(3)血源感染，,牙髓病 病因,2.化學(xué)刺激 (1)藥物刺激 (2)充填料刺激 3.物理刺激 （1）溫度刺激 （2）電流刺激 （3）氣壓變化的影響 （4）創(chuàng)傷 血源性感染引起的牙髓病極少見(jiàn).,可復(fù)性牙髓炎,可復(fù)性牙髓炎是一種病變較輕的牙髓炎，相當(dāng)于“牙髓充血”。 其主要特點(diǎn)是：無(wú)自發(fā)痛史，刺激去除后，疼痛立即消

27、失 冷刺激試驗(yàn)產(chǎn)生疼痛，刺激一去除疼痛立即消失。,不可復(fù)性牙髓炎,不可復(fù)性牙髓炎包括急性、慢性、逆行性牙髓炎 ,和殘髓炎,急性牙髓炎（Acute pulpitis）,特點(diǎn)如下:1,自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛2,溫度刺激使疼痛加重3,疼痛常不能定位4,疼痛常在夜間發(fā)作,慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）,慢性牙髓炎臨床上分為三類：慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開(kāi)放性牙髓炎.又叫作慢性潰瘍牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性增生性牙髓

28、炎又稱牙髓息肉,慢性牙髓炎診斷依據(jù),1.長(zhǎng)期冷熱刺激性痛史.失去除刺激后要較長(zhǎng)時(shí)間疼痛才能逐漸消失2.有自發(fā)性痛史,但不劇烈有輕微的鈍痛 3.多可定位，患牙可有輕微咬合痛或叩痛 4.可查到深的齲洞或其他牙體硬組織疾患,逆行性牙髓炎,是牙周病患牙的牙周組織破壞后，感染通過(guò)側(cè)、副根管或根尖孔進(jìn)入牙髓引起的牙髓炎癥。 可同時(shí)表現(xiàn)出牙周炎、根尖周炎和牙髓炎的多種特性。 檢查可見(jiàn)深的牙周袋 及嚴(yán)重的根分叉病變X線片示根尖周牙槽骨

29、吸收 患牙未見(jiàn)牙體硬組織疾病,殘髓炎,是經(jīng)根管治療后由于殘留了少量根髓發(fā)炎臨表和慢性牙髓炎相似:自發(fā)性鈍痛,溫度刺激痛,咬合不適患牙有牙髓治療史探察根管疼痛強(qiáng)溫度刺激患牙遲緩性痛,叩(+),牙髓壞死,常由各種牙髓炎發(fā)展而來(lái),或因創(chuàng)傷,溫度,化學(xué)刺激引起臨表:無(wú)自覺(jué)癥狀有牙體硬組織疾患冠變色牙髓無(wú)活力X片示根尖無(wú)異常,牙髓鈣化,診斷要點(diǎn):X 線檢查結(jié)果,牙髓病治療,初期慢性牙髓炎可采用間接蓋髓術(shù)年輕人特別是牙根尚

30、未發(fā)育完成的恒牙可采用切髓術(shù) 慢性牙髓炎急性發(fā)作時(shí)先應(yīng)急處理，方法是局麻下開(kāi)髓引流、藥物止痛等。待劇痛緩解后,逆行性牙髓炎采用去髓術(shù)合并牙周治療.一般盡可能采取根管治療,根尖周?。╬eriapical Disease）,根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。 病因 : 1.感染 最常見(jiàn)的感染來(lái)自牙髓病，其次是牙周病通過(guò)根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比

31、較少見(jiàn)。,根尖周?。╬eriapical Disease）,2.創(chuàng)傷 牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。 咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。 3.腫瘤 波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。 4.牙源性因素 牙髓及根管封藥過(guò)量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)

32、、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷.,急性尖周炎（Acute apical periodontitis）,性尖周炎的病理解剖特征是根尖周滲出物的積累、轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。按炎癥的發(fā)展過(guò)程又可分為： 1．急性漿液性尖周炎（acute serous apical periodontitis） 2.急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodo

33、ntitis）,急性漿液性尖周炎（acute serous apical periodontitis）,患者感覺(jué)牙齒伸長(zhǎng)，患牙早接觸咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時(shí)癥狀暫時(shí)緩解持續(xù)性自發(fā)痛，能定位檢查時(shí)叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛輕度松動(dòng),急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）,可由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來(lái)，也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周

34、膜破壞溶解，膿液積聚，膿腫周圍有顯著的炎細(xì)胞浸潤(rùn)和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫,急性化膿性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）,積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有： （1）膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式. （2）膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對(duì)牙周組織損壞太大。 （3）膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破