分娩期并發(fā)癥之羊水栓塞

1、《婦產(chǎn)科診療》配套課件,任務(wù)十 分娩期并發(fā)癥 —— 羊水栓塞,教學(xué)目標(biāo),能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位及時(shí)處理好羊水栓塞。知識(shí)目標(biāo)：明確羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理；知道羊水栓塞的定義、病因、病理。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心產(chǎn)婦，保守醫(yī)密，檢查動(dòng)作輕柔、流暢。,一、概 述,羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致過(guò)敏性休克，肺血管痙攣，彌散性血管內(nèi)凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴(yán)重

2、并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高為其臨床特點(diǎn)。,（一)、發(fā)生率與病死率,1.各家報(bào)導(dǎo)不一，差異極大美國(guó)AFE的發(fā)生率為1：8000 ～1:80000于曉蘭等報(bào)道AFE發(fā)為2.18/萬(wàn)～2.44/萬(wàn)2.AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70％，發(fā)生于產(chǎn)后者約占30％3.病死率高達(dá)80％以上。,（二）、發(fā)生羊水栓塞的條件,1、胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出；2、羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高或有宮腔操作；3、母體宮頸管或子宮壁損傷

3、，血管開放。,（三）、發(fā)病誘因,1、胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜等2、宮縮過(guò)強(qiáng)：不恰當(dāng)使用縮宮素和宮腔操作強(qiáng)直 性宮縮，急產(chǎn)3、損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時(shí)的子宮 切口，鉗刮術(shù)等,4、某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊 水過(guò)多，滯產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎 盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫5、強(qiáng)力按壓腹部及子宮,（四）、羊水進(jìn)入母血循環(huán)途徑,1、宮頸內(nèi)靜脈：進(jìn)入羊水量的多少與宮縮強(qiáng)度

4、 與損傷程度有關(guān)2、子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道3、胎盤邊緣處血管4、羊膜滲透?羊膜腔壓力↑?羊膜強(qiáng)度↓,二、 病理生理,,羊水及其內(nèi)容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓

5、 血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣? 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭 支氣管痙攣 左心排出量↓ ?周圍循環(huán)衰竭,},阻塞肺血管,},肺水腫→低血氧→各器官缺氧,（一）、肺動(dòng)脈高壓 - 急性呼吸循環(huán)衰竭,1、正常妊娠期血液凝固變化 纖維蛋白原↑ ⅡⅧⅨⅩⅫ 凝血因子↑ 血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)↓ 妊娠后期血小板↑ 纖溶活動(dòng)↓上述改變使血液處于高凝狀態(tài),,（二

6、）、急性彌漫性血管內(nèi)凝血,2、羊水栓塞時(shí),羊水及其內(nèi)容物通過(guò)表面接觸作用激活血小板及接觸因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)–纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝,（三）、 多臟器損傷,1、急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重低氧血癥，羊水內(nèi)容 物致過(guò)敏性休克引起多臟器損傷。2、急性腎功能衰竭 – 急性腎小管出血壞死3、急性肝功能衰竭 – 廣泛出血、壞死,,三、臨床表現(xiàn),臨

7、床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進(jìn)入母體的量和速度有關(guān)。前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時(shí)先有短期煩躁不安，寒 戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅(qū)癥狀。輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個(gè)階段癥狀。,（一）、階段1,急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺、呼吸困難、咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音、血壓下降、昏迷，抽搐、嚴(yán)重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡。,（二）、 階段2,凝血功能障礙：高凝→低凝 皮膚，粘膜，針眼，

8、手術(shù)切口出血，血尿，嘔血，陰道大量出血，不凝，典型的DIC癥狀。 少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰 道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝， 甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所 謂的“ 延遲性羊水栓塞”應(yīng)警惕。,（三）、 階段3,1、多臟器損傷：急性腎功能衰竭少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h無(wú)尿 〈100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 2、明顯

9、黃疸：腹水,,四、診 斷,正確及時(shí)診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵。熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因。,（一）、輔助檢查,1、血涂片找羊水中成形物 1）抽取下腔靜脈血3-5ml 2）離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色 尋找鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛 3）油紅O染色 — 尋找脂肪 4） Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及 脂肪細(xì)胞,2、凝血功能檢查,1）消耗性低凝血證據(jù) 進(jìn)行性

10、血小板計(jì)數(shù)?（?3“） 白陶士部分凝血活酶時(shí)間（KPTT ?10”） 纖維蛋白原含量 < 1.5/L 可用血凝塊觀察試驗(yàn)代替,2）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)證據(jù) 魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn)) 其他繼發(fā)性纖溶的檢查3）微血管溶血的證據(jù) 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%,3、實(shí)驗(yàn)室有下列三項(xiàng)以上陽(yáng)性可診斷DIC 1）BPC3” / KPTT?>10” 3）纖維蛋白原≤1.5g/L

11、/進(jìn)行性下降/>4.0g/L 4）3p（+）/ FDP>40mg/L / D-二聚物?(正常值 4倍以上) 5）破碎RBC>10%,4、其他,1）X線胸部攝片 ：病情慢有助診斷雙肺彌漫性點(diǎn)、片狀浸潤(rùn)陰影 ，沿肺門周圍分布，輕度肺不張、右心擴(kuò)大2）心電圖：右心房擴(kuò)大，心肌損害3）血液生化檢查：肝腎功能、血電解質(zhì)測(cè)定4）血?dú)夥治?5、特殊檢查,1）測(cè)定母血神經(jīng)氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗

12、原2）檢測(cè)肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶3）檢測(cè)血清糞卟啉鋅4）肺動(dòng)脈造影術(shù),（二）、 死亡后診斷,1）抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)找羊水中有形物質(zhì)2）尸體解剖：右心顯著擴(kuò)大，肺水腫，肺泡出血和 含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶 內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來(lái)的粘蛋白來(lái)自胎糞的膽汁,（三）、鑒別診斷,1）空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術(shù)操作。臨

13、床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感。2）子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象。,3）血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞。4）子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) 高血壓，蛋白尿， 休克出現(xiàn)晚。,（四）、診斷注意點(diǎn),1）時(shí)刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。2）重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞加強(qiáng)臨床觀 察，先予處理。3）邊治療邊診斷：作出初步

14、診斷，即采取搶救措施。,4）高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊 水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細(xì)流不斷，血不凝出血 早期的血量與休克不成比例，宮縮劑應(yīng)用無(wú)效。,五、預(yù) 防,1、合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量， 專人觀察2、防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷3、人工破膜注意點(diǎn),4、避免在胎兒娩出過(guò)程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮5、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征6、宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑7、中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，宜先破膜，等

15、羊水流盡 再鉗刮,六、搶 救,1、搶救需迅速而果斷2、以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主3、恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理,（一）、搶救原則,（二）、搶救步驟,取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧-抗過(guò)敏-解除肺血管痙攣-抗休克-糾正DIC-預(yù)防心衰、腎衰-預(yù)防感染,步 驟（一）,1.保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上， 流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機(jī)正壓給氧。2.抗過(guò)敏1）地塞米松20mg靜脈注射必要時(shí)再靜脈滴注

16、20mg2）氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注,3、解除肺動(dòng)脈高壓1）氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射2） 罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射3）阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射4）酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈 滴注，速度10滴/min開始，隨時(shí)測(cè)血壓調(diào)節(jié),步 驟（二）,抗休克1、補(bǔ)充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓測(cè)定， 正常8-10c

17、mH2O2、調(diào)整血管緊張度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖 250ml靜脈滴注3、糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈滴注以后 根據(jù)血?dú)庥杓m正,步 驟（三）,1、防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當(dāng)于125國(guó)際單位）1）首次用25mg加于生理鹽水100ml，1h內(nèi)滴完2）以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注3）試管法凝血時(shí)間監(jiān)護(hù)維持在15

18、′左右4）肝素過(guò)量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒5）準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應(yīng)用,2、纖溶亢進(jìn)1）抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注）2）補(bǔ)充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補(bǔ)充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進(jìn)肝臟合成凝血因子,步 驟（四）,1、保護(hù)心肌和預(yù)防心衰：1)西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20