分娩期并發(fā)癥之產(chǎn)后出血

1、,【教學(xué)目標(biāo)】掌握產(chǎn)后出血定義,病因，掌握子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn),診斷及處理原則?！窘虒W(xué)重點(diǎn)】產(chǎn)后出血定義,病因，子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn),診斷及處理原則?！窘虒W(xué)難點(diǎn)】掌握產(chǎn)后出血定義,病因。,流行病學(xué),產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一 平均出血量 陰道分娩：500ml 剖宮產(chǎn)分娩：1000ml 全球產(chǎn)婦死亡的主要原因（25％）,1,1987年全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組統(tǒng)計(jì),

2、產(chǎn)后24小時(shí)出血量為389.6土238.0,提出以500ml作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并建議產(chǎn)一后2小時(shí)內(nèi)總失血量大于或等于400ml也可作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一, Williams產(chǎn)科學(xué)(第21版)中產(chǎn)后出血量為546-650ml.,發(fā)生率,2-3%MMR 發(fā)達(dá)國(guó)家10/10萬(wàn)以下 我國(guó)上海本地居民10/10萬(wàn)以?xún)?nèi),加外來(lái)人口則為25-30/10萬(wàn),或更高200/10萬(wàn)(內(nèi)陸)在死亡原因中,仍以產(chǎn)科出血為首位

3、,而其中90%是可以避免的.,發(fā)生率 incidence,目前是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊娠高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病,一.定義:,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml,稱(chēng)為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)。多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi),是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一;嚴(yán)重者可發(fā)生垂體前葉功能減退(Sheehan syndrome)后遺癥。,定義,普遍定義：

4、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500mL其他定義：紅細(xì)胞壓積降低10％ ; “需要輸血”的出血 威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血量,產(chǎn)后出血的機(jī)理,產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和血液凝固機(jī)制共同決定的.子宮收縮的動(dòng)因 催產(chǎn)素：可以釋放和促進(jìn)鈣離 子向肌細(xì)胞內(nèi)流動(dòng) 前列腺素 ：是鈣離子載體

5、，與鈣離子 形成復(fù)合體 血液凝固：妊娠期血液處于高凝狀態(tài),二.病因:,子宮收縮乏力胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙,tone, tissue trauma, thrombin,4T記憶法,4T 特異原因 相對(duì)頻度 Tone（張力）

6、 宮縮乏力 70％Trauma（損傷） 宮頸、陰道及會(huì)陰的裂傷 20％ 盆腔血腫； 子宮內(nèi)翻;子宮破裂Tissue（組織） 組織殘留；胎盤(pán)植入 10％T

7、hrombin（凝血酶） 凝血機(jī)制異常 1%,病因－子宮收縮乏力,最常見(jiàn)病因，占產(chǎn)后出血70％－80％全身因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，過(guò)多使用鎮(zhèn)定劑合并全身疾病子宮因素宮體過(guò)度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮水腫、滲血前置胎盤(pán)血竇開(kāi)放,子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn),產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)胎盤(pán)剝離延緩陰道流血過(guò)多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降體征

8、：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出,子宮收縮乏力——診斷,根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征盡量正確估計(jì)出血量估測(cè)出血量常為產(chǎn)后出血量一半排除其他產(chǎn)后出血因素檢測(cè)出血量稱(chēng)重法容積法面積法：10cm?10cm為10ml、 15cm?15cm為15ml,子宮收縮乏力——治療,對(duì)宮縮乏力的治療是施行子宮雙手按摩及使用宮縮劑,雙手按摩和壓迫子宮,雙手按摩和壓迫子宮,子宮收縮乏力——治療,2. 應(yīng)用宮縮劑a. 催產(chǎn)素：

9、宮體注射（20U）靜脈滴注（ 10－30U＋5％NS ）肌肉注射 20Ub. 麥角新堿0.2mg 肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用c. 前列腺素類(lèi)米索前列醇PGF2a針劑,子宮肌層內(nèi)注射前列腺素,子宮收縮乏力——治療,3. 宮腔添塞,,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,,子宮收縮乏力——治療,4. 結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、髂內(nèi)動(dòng)脈5. 切除子宮,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

10、,,股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管導(dǎo)入子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈,中效可溶解物質(zhì)，明膠海綿顆粒2-3周吸收,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮切除,,組織,胎盤(pán)殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤(pán)部分殘留胎盤(pán)植入,胎盤(pán)因素——病因,胎盤(pán)剝離不全胎盤(pán)剝離后滯留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)粘連胎盤(pán)植入胎盤(pán)胎膜殘留,異常的子宮內(nèi)胎盤(pán)植入位置,Accreta:胎盤(pán)粘連,Normal Implantation:注意附著面,Increta:胎盤(pán)侵入到肌層,Perc

11、reta:胎盤(pán)穿透肌層和漿膜,胎盤(pán)因素——臨床表現(xiàn),胎盤(pán)娩出前陰道出血量多胎盤(pán)部分剝離而流血不止，考慮胎盤(pán)粘連或植入胎盤(pán)娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時(shí)，考慮胎盤(pán)滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤(pán)嵌頓,胎盤(pán)因素——診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)人工剝離胎盤(pán)常規(guī)胎盤(pán)檢查胎盤(pán)娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別,胎盤(pán)因素——治療,胎盤(pán)滯留：按摩子宮，牽拉胎盤(pán)胎盤(pán)剝離不全或粘連：人工剝離胎盤(pán)胎盤(pán)植入保守治療，RU486， MTX

12、子宮切除胎盤(pán)胎膜殘留：刮宮胎盤(pán)嵌頓：松解縮窄環(huán),手取胎盤(pán),停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤(pán)小葉探查宮腔給予催產(chǎn)素,手法牽引,使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤(pán)植入胎盤(pán)分離面,,,,手法牽引,手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤(pán)碎片,Brandt手法,臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素,減少手取胎盤(pán)的幾率及胎盤(pán)殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤(pán)測(cè),軟產(chǎn)道裂傷——病因,宮縮過(guò)強(qiáng)產(chǎn)程

13、過(guò)快胎兒過(guò)大接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn),損傷,子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫,軟產(chǎn)道裂傷——臨床表現(xiàn)、診斷,胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅會(huì)陰裂傷I、II、III 、 Ⅳ度其他還包括會(huì)陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫,子宮內(nèi)翻，子宮破裂,關(guān)于軟產(chǎn)道損傷,宮頸撕傷：常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處陰道撕傷及會(huì)陰撕傷分4度Ⅰ度：僅會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ度：撕傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰

14、道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)Ⅲ度：撕傷向下擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已撕裂Ⅳ度：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及粘膜， 直腸腸腔暴露，最嚴(yán)重，但出血量可不多,會(huì)陰裂傷之傳統(tǒng)分度,軟產(chǎn)道損傷——治療,及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血,外陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,宮頸撕裂,陰道前壁裂傷修補(bǔ),會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ),會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ),會(huì)陰IV度裂傷修補(bǔ),子宮內(nèi)翻,罕見(jiàn)，但是重要的是能夠快速識(shí)別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位

15、注意血管迷走性反射,子宮內(nèi)翻的識(shí)別,子宮內(nèi)翻：通過(guò)宮頸復(fù)位,子宮內(nèi)翻：復(fù)位,子宮破裂,與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見(jiàn)失血量不相符的休克癥狀,凝血酶--- ---凝血性疾病,此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性假性血友病（ von Willebrand?。?產(chǎn)科相關(guān)的問(wèn)題高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤(pán)早剝胎死宮內(nèi)感染藥物（如阿斯

16、匹林）,凝血功能障礙——病因,合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤(pán)早剝羊水栓塞死胎滯留,凝血功能障礙——臨床表現(xiàn),孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身體其他部位出血,凝血功能障礙——診斷,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間Fn、FDP、D－二聚體,凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查,全血細(xì)胞記數(shù)，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及

17、部分凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體,凝血功能障礙——治療,對(duì)因治療產(chǎn)科對(duì)癥治療,治療常規(guī),治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原>100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT>30%,四.產(chǎn)后出血的預(yù)防,1.加強(qiáng)孕前及孕期保健工作:血液病等不宜妊娠2.積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥,預(yù)防－建議,研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素

18、對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)時(shí)預(yù)防,正確處理產(chǎn)程(1)第一產(chǎn)程(2)第二產(chǎn)程(3)第三產(chǎn)程：主動(dòng)處理代替期待處理3.加強(qiáng)接產(chǎn)技術(shù),避免軟產(chǎn)道裂傷4.胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查,產(chǎn)后預(yù)防,1產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí),注意P、R、BP、陰道出血量2.必須測(cè)量出血量,及時(shí)補(bǔ)充血容量3.產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房后應(yīng)定期巡視病房,按摩子宮,如有出血,早發(fā)現(xiàn),早處理,休克發(fā)展過(guò)程分四期——

19、 休 克 前 期：血容量相對(duì)不足，血壓稍降or微升 休 克 代 償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升 →微A.V 收縮→血壓回升正常

20、 組織間液→血循環(huán)→血容量上升 休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細(xì)血管痙攣 →心、臟、腎等器官灌注不良

21、（可逆性休克） 無(wú)及時(shí)治療 休 克 不 可 逆 期：

22、 死 亡,,產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn),,可逆性休克分四級(jí)—— I 級(jí)：出血占血容量 15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 級(jí)：出血占血容量 20

23、-35% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1200~1500ml、 心率、呼吸加快、坐起時(shí)暈厥、血壓下降 III 級(jí)：出血占血容量 30-15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1800~2000ml 休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、

24、 代酸、呼喊 IV 級(jí)：出血占血容量 40-45% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上 嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等,,產(chǎn)科失血性休克是由于產(chǎn)后出血處理不及時(shí)，措施不當(dāng)或失敗所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于產(chǎn)后出血發(fā)病急，出血兇猛，病情進(jìn)展迅速，往往造成不可逆后果，及時(shí)診斷后積極處理，非常重要。,失

25、血量的估計(jì),休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0％-15％ 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化

26、 無(wú) 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白

27、 呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速 少尿 無(wú)尿,一、組織搶救小組,1、立即通知助產(chǎn)士、護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、后勤保障部門(mén)，組成有效的搶救小組。2、由在場(chǎng)的職稱(chēng)最高的醫(yī)務(wù)人員作為總指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并指定專(zhuān)人記錄。3、同時(shí)通知血庫(kù)、手術(shù)室做好準(zhǔn)備。4、將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)送便于搶救、治療的病房或ICU病房。,二、迅速補(bǔ)充血容量：,1、補(bǔ)

28、液 建立2個(gè)14或16號(hào)針頭的靜脈通道，每個(gè)通道輸入晶體液1000ml（生理鹽水、乳酸林格氏液、高張鹽水等），最初15~20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入1.5 ~ 2L。輸液20~30分鐘評(píng)估休克有無(wú)改善，如有改善則以1L/6~8小時(shí)速度滴注晶體液，補(bǔ)液量一般4倍于出血量。輸入1~ 2L晶體液后，補(bǔ)充0.5 ~ 1L膠體液。,,2、輸血 一般當(dāng)Hb5 ~7g，HCT<24%時(shí)才需要輸血。HCT達(dá)到30%時(shí)，復(fù)

29、蘇效果好，過(guò)高死亡率反而升高。,三、其他搶救措施,1、體位 采取頭和軀干抬高20°~ 30°，下肢抬高15°~ 20°以利于靜脈回流及呼吸運(yùn)動(dòng)。2、給氧 面罩給氧，流量為8L/分，保證氧氣濕潤(rùn)。3、進(jìn)行合血、血常規(guī)、凝血圖（PT、APTT等）、電解質(zhì)檢查。4、安放尿管，行尿液分析，記錄每小時(shí)尿量。5、監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征包括血壓、心率、呼吸，有條件同時(shí)監(jiān)測(cè)氧飽和度、心電圖和中心靜脈壓。6、必

30、要時(shí)床旁X線，B超等影像學(xué)檢查。,收 縮 壓： >90mmHg 中心靜脈壓：正常 脈 壓：>30mmHg 脈 搏：30ml/h 血 氣：正常 一般情況： 皮溫、紅潤(rùn)、靜脈充盈、脈搏省力,10、產(chǎn)后出血休克糾正指標(biāo),產(chǎn)后出血的小結(jié),不可預(yù)測(cè)性--- ---要有準(zhǔn)備宮縮乏力是主要的原因記住4個(gè)TTone,Trauma,T