妊娠期并發(fā)癥及合并癥

1、妊娠期并發(fā)癥及合并癥,,目標,描述妊娠特發(fā)的并發(fā)癥描述在孕期合并的嚴重內科疾病制訂這些情況的診治方案,妊娠并發(fā)癥及合并癥,妊娠期所特有情況嚴重的先兆子癇子癇HELLP綜合征妊娠急性脂肪肝,妊娠期并發(fā)的情況深靜脈血栓DVT肺栓塞彌散性血管內凝血DICHIV感染,妊娠高血壓疾病,先兆子癇,典型的三聯(lián)征高血壓（>140/90）蛋白尿（>+或300mg/24h）全身水腫（可靠性?。└哐獕汉偷鞍啄騼纱螜z查相

2、隔6小時體重迅速增加是支持證據(jù),嚴重先兆子癇的診斷標準,頭痛,視力紊亂,肺水腫,肝功能異常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板減少或溶血,24小時尿蛋白5g以上,收縮壓>160～180mmHg，舒張壓>110mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,先兆子癇的危險因素,初產婦孕婦年齡大于40雙胎家族先兆子癇或子癇慢性高血壓,慢性腎臟疾病抗磷脂抗體綜合征糖尿病血管緊張素基因 T235,預防：未被

3、證實有效,糾正營養(yǎng)缺乏鎂鋅omega 3脂肪酸改變前列環(huán)素/血栓素的平衡阿斯匹林,先兆子癇的臨床過程,眼睛小動脈痙攣視網(wǎng)膜出血視乳頭水腫一過性的盲點,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)肺水腫ARDS,肝臟包膜下出血肝臟破裂,造血系統(tǒng)HELLP綜合征DIC,中樞神經系統(tǒng)子癇發(fā)作顱內出血腦血管意外腦水腫,胰腺缺血性胰腺炎,腎臟急性腎功能衰竭,子宮胎盤循環(huán)胎兒生長受限早剝胎兒受損胎兒死亡,,,,,,,

4、,,,,重度先兆子癇的處理,收入院，臥床休息，嚴密監(jiān)測。治療目標：預防子癇發(fā)作降低血壓，預防腦出血盡快分娩，權衡產婦的情況和胎兒的成熟狀況,產婦的評估,基本生命體征，神經系統(tǒng)檢查，每15-60分鐘深腱反射（DTR） ，直至穩(wěn)定。Foley尿管：每小時監(jiān)測尿量及尿蛋白外監(jiān)護：無應力試驗（NST）實驗室檢查：血細胞計數(shù)，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，電解質及尿酸。藥物：MgSO4 IV;舒張壓>110mmHg用

5、降壓藥。,硫酸鎂,首選的抗驚厥劑降低神經肌肉的傳導，降低中樞神經系統(tǒng)的興奮性對血壓無明顯的影響先給予4-6g的負荷量，再每小時1-3g靜滴。,硫酸鎂濃度,拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射,降壓藥物,目標：維持母舒張壓在90 ～110mmHg胃腸外途徑給藥β 受體阻滯劑（拉貝洛爾）血管擴張劑（肼苯噠嗪）口服藥物（起效較慢）鈣通道阻滯劑（心痛定）甲基多巴（aldomet）,重度先兆子癇的產科處理,重度先兆子

6、癇的產科處理Ⅱ,首選陰道分娩以下情況考慮剖宮產持續(xù)抽搐發(fā)作或其它急癥胎兒窘迫宮頸條件不成熟較早的早產麻醉硬膜外或全麻,產后處理,通常在產后迅速改善產后24小時內發(fā)生子癇的幾率最大繼續(xù)使用硫酸鎂24小時繼續(xù)監(jiān)測血漿MgSO4濃度、血壓和尿量注意是否有液體過多,子癇,先兆子癇患者出現(xiàn)了抽搐發(fā)作原因不確定腦水腫，缺血是可能的原因血壓通常明顯升高，但是20%的患者可能正常（舒張壓<90mmHg）可在分娩前、產

7、時或產后發(fā)生,子癇發(fā)作的處理,避免使用多種抗抽搐藥物保護呼吸道減少誤吸的危險防止產婦發(fā)生損傷給予硫酸鎂控制抽搐穩(wěn)定后，準備分娩,HELLP綜合征,重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP代表Heomolysis：溶血Elevated Liver enzymes：肝酶升高Low Platelets：血小板降低,HELLP的臨床表現(xiàn),變化多端常見的癥狀：右上腹部疼痛、上腹疼痛、惡心及嘔吐85%有高血壓診斷的時間2/3在產

8、前，1/3在產后孕中期到產后數(shù)日,HELLP的鑒別診斷,膽絞痛、膽囊炎肝炎胃腸返流胃腸炎胰腺炎輸尿管結石或腎盂腎炎原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,HELLP的實驗室檢查,溶血外周血涂片異?？偰懠t素>1.2mg/dl乳酸脫氫酶（LDH）>600IU/L肝酶升高AST（SGOT）>70IU/L血小板計數(shù)<10萬/ul用于分類嚴重程度,HELLP的處理,

9、同于重度先兆子癇維持產婦的穩(wěn)定評估胎兒是否受損決定分娩的最佳時間和途徑使用連續(xù)電子胎心監(jiān)護（CEFM），維持血壓和液體穩(wěn)定有癥狀或臨產的產婦均應給硫酸鎂,HELLP新療法,血小板<10萬時，給予地塞米松10mg iv q12h如果有活動性出血或血小板<2萬，給予血小板血漿去除法：成功率有限，不常規(guī)推薦使用,AFLP的診斷,SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L膽紅素升高，但是小于5mg/dlPT及P

10、TT延長，纖維蛋白原降低肝臟活檢確診首先應糾正凝血功能的異常終止妊娠是治療中重要的一部分,妊娠急性脂肪肝,每7,000～16,000妊娠發(fā)生一次在孕晚期出現(xiàn)：嘔吐（76%），腹痛（43％）厭食（21％），黃疸（16%）可能會進展為肝功能衰竭，包括腹水和腎功能衰竭鑒別診斷包括HELLP、急性肝炎或毒素導致的肝損傷,靜脈血栓栓塞,包括靜脈血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE）發(fā)生率：1/1000 ～2000次妊娠在發(fā)展國家是

11、導致產婦死亡的一個重要原因再次妊娠復發(fā)率為5 ～15％慢性靜脈閉塞不全是常見的后遺癥,VTE的危險因素,Virchow’s三聯(lián)征高凝狀態(tài)靜脈淤血血管損傷年齡>35體重>80kg多產家族VTE病史,缺陷抗凝血酶蛋白C蛋白S基因變異：因子V Leiden凝血酶原狼瘡抗凝物,DVT的臨床表現(xiàn),75%是在產前：51%出現(xiàn)在15周前腿腫或不適腓腸肌周長相差>2cm淺表靜脈炎的征象Homan

12、征可能會陽性,DVT的診斷,肺栓塞（PE）,主要發(fā)生在產后輕度的呼吸困難及心動過速，逐漸進展至心肺功能衰竭同時開始治療（O2，血液動力學支持）和評估動脈血氣可有PO2下降（<85mmHg），A-a梯度增加,PE的診斷,胸片30%正常可有肺不張或膈肌抬高心電圖竇性心動過速經典的EKG“S1,Q3,T3”表現(xiàn)通氣灌注（V/Q）掃描如果高度懷疑，給予治療如果概率較低，不似為PE如果V/Q可疑，評估DVT,肺栓塞的

13、診斷試驗,VTE的治療,抗凝治療缺少資料：根據(jù)非妊娠患者的修改肝素最安全的藥物：不會通過胎盤低分子肝素的作用在研究中華法令會通過胎盤在孕早期會對胎兒造成損害,VTE的預防,低?；颊撸涸谠缭衅陂_始阿斯匹林75mg qd, OR整分子肝素5000 U SQ, q12h高?；颊撸涸谠缭衅诨蚣韧l(fā)生VTE時期前4-6周整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h低分子肝素（LMWH） 40mg/d （根據(jù)體重調整

14、）,急性VTE的治療,立即開始整分子肝素的治療5000 U IV 負荷量1300 U/hr 滴注維持APTT為正常的2.5倍用藥5-10天然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h如果是產后在第一天開始華法令治療如果國際標準比（INR）在2.0～3.0，停用整分子肝素,抗凝治療時的分娩,發(fā)生出血的危險低在臨產后可考慮減少或停止使用整分子肝素預防性使用肝素時脊髓或硬膜外麻醉是安全的如果是肝素是靜脈給藥或大劑量

15、皮下給藥時，要避免使用局部阻滯麻醉,DIC,凝血系統(tǒng)的激活和血塊的溶解同時開始凝血因子被耗竭，導致出血凝血塊可導致缺血溶血可導致明顯的貧血很難發(fā)現(xiàn)病因,DIC的診斷,從穿刺部位或靜脈輸液部位滲血，容易出現(xiàn)擦傷和瘀斑實驗室檢查：↑ APTT和PT-INR↑纖維蛋白分解產物和D-二聚體↓纖維蛋白原↓血小板計數(shù)和H/H,DIC的治療,關鍵的針對病因的治療通常是與妊娠的并發(fā)癥有關必要時終止妊娠如果病因不明確，補充凝血因子

16、維持血小板>10萬維持纖維蛋白原>150mg/dl（使用FFP或低溫沉淀）如果有活動性出血，避免使用肝素,孕期HIV,目標：降低垂直傳播的危險在產前治療可將風險由25%降低至2%傳播的危險因素病毒負荷較高（>1000/ml）CD4細胞計數(shù)較低胎膜破裂時間較長早產或低體重兒可通過哺乳傳播,孕期的HIV抗病毒治療,目前的建議（2000年8月）ZDV 100mg 5×/d，14～34周開始臨

17、產后，ZDV 2mg/kg IV（1小時內），然后1mg/kg/hr滴注產后：新生兒給予ZDV 2mg/kg po ×4/d如果孕周小于34周，需調整劑量,HIV的分娩處理,如果病毒負荷>1000/ml，選擇性剖宮產可減少傳播的幾率在 38周末終止妊娠如果臨產或胎膜破裂，剖宮產不降低傳播風險對于所有的剖宮產患者，預防性使用抗生素處理必須要個體化,產前HIV篩查,很多團體支持進行普查如果是高危，在孕晚期重新檢