骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥

1、中醫(yī)藥與骨質(zhì)疏松診治,常熟市中醫(yī)院,,,,,Normal bone Osteoporosis,,骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993),骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結構破壞為特征，并導致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病,骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis, OP）,是一個世界范圍的、越來越引起人們重視的健康問題發(fā)病率隨年齡的增長而升高有明顯的性別差異，女性多于男性。,OP的特征,隨著人類壽命的延長, OP引起的骨折嚴重威

2、脅著中、老年人的健康。預測在今后50年, 全世界范圍的髖骨骨折例數(shù)將有大幅度的增加, 其中1 /4將發(fā)生在北美和歐洲, 超過一半發(fā)生在亞洲, 特別是中國。最新研究表明，一直被認為是老年人特有疾病的OP，實際上在兒童時期就已存在。,,骨強度NIH 共識聲明 2000,骨質(zhì)量,+,骨大小和微結構轉(zhuǎn)換率微損傷累積礦化程度基質(zhì) / 膠原質(zhì)量,,,NIH Consensus Development Panel on Osteopor

3、osis. JAMA 285 (2019): 785-95,,,OP是一個具有明確的病理生理、社會心理和經(jīng)濟后果的健康問題。直接后果之一就是骨折的增加，屬脆性骨折。輕微創(chuàng)傷及日常活動中即可發(fā)生，最常見的是脊椎骨折、髖部骨折和橈骨遠端骨折，并且再次發(fā)生骨折的風險明顯增大，內(nèi)固定的牢固程度差、易松動，骨折愈合慢。OP性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。,不可控制因素,人種（白種人和黃種人患OP的危險高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母

4、系家族史 已發(fā)現(xiàn)多個與OP發(fā)病相關的基因，如維生素D受體基因、I型膠原基因、雌激素受體基因,可控制因素,低體重性激素低下吸煙過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動缺乏、飲食中鈣和/或維生素D 缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物,內(nèi)分泌改變,PTH ↑1，25(OH)2D3 ↓降鈣素（CT）↓營養(yǎng)因素 低鈣飲食、長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏、維生素C,中醫(yī)理論,屬于中醫(yī)學中“骨痹”的范疇。《素問

5、·宣明五氣篇》說：“腎主骨”。《陰陽應象大論》說：“腎生骨髓”。 《素問 ·痿論篇》日：“腎者水藏也 ，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿。”,發(fā)病因素,腎虛脾虛血瘀,腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因,中醫(yī)認為，骨之強勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標志。現(xiàn)代醫(yī)學認為，腎虛的實質(zhì)是下丘腦。垂體．性腺軸發(fā)生了紊亂成骨功能下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松。,脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素,若脾胃功能衰退，則精血虧虛精

6、虧不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)，無以生髓養(yǎng)骨，而致骨質(zhì)疏松《內(nèi)經(jīng)》：脾主四肢 《靈樞·本神》：脾氣虛則四肢不用,血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進因素,王清任《醫(yī)林改借》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。,血淤病機,腎精虛衰，元氣虛而無以運血，血行緩慢→滯而成瘀；腎陽衰憊，溫煦失職，陰寒凝滯，血行不暢→留而成瘀；腎陰不足，虛火灼津，而致津液凝聚，血液不通→血瘀。脾虛致氣血無以化生，血虛→致瘀,由血瘀到瘀血,血瘀是

7、其發(fā)生的病理過程和基礎，此階段多無明顯臨床表現(xiàn)，或有隱痛，癥狀較輕，多被忽略。瘀血證表現(xiàn)為局部刺痛，疼痛多有定處，呈持續(xù)性，并晝輕夜重，痛處固定不移，嚴重者有駝背，身材變矮或骨折。瘀血和血瘀是相互聯(lián)系而又有區(qū)別的2個概念,重視瘀血證,痛有定處舌下脈絡曲張舌紫黯有瘀斑口唇齒齦黯紅皮膚黏膜瘀斑,二.骨質(zhì)疏松的分類,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,青少年型特發(fā)型,青年成人特發(fā)型,老年退化型,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,老年性骨質(zhì)疏松癥,這

8、兩類少見,,,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥 、藥物性骨質(zhì)疏松癥 、腎性骨質(zhì)疏松癥 等,,,1.I型和II型骨質(zhì)疏松的特點,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理—Ⅱ型,腎功能減退,因增齡,使骨的形成↓,維生素D受體數(shù)目↓1α羥化酶↓,1,25(OH)2D3 ↓ ↓,肌肉力量及順應性↓神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↓,血鈣↓,礦化↓,繼發(fā)性PTH ↑,低骨量,骨軟化,骨折,易跌倒,,,,,,日

9、曬不足,,,,,,,骨質(zhì)疏松,,,血睪酮水平↓→CT基質(zhì)及CT儲備功能↓,腸及腎吸收鈣↓,,胃、腸內(nèi)主動性鈣運轉(zhuǎn)障礙,,,,,中醫(yī)分類,腎陽虛型腎陰虛型腎精不足型脾腎陽虛型肝腎陰虛型氣血虧虛型瘀血阻絡型,三.臨床表現(xiàn),疼痛身材縮短脊柱變形骨折,骨吸收增加是引起OP疼痛的始動因素,,骨的形態(tài)和結構受到破壞。影響骨骼的內(nèi)環(huán)境、也波及到周圍的組織。 骨內(nèi)壓增高, 微循環(huán)產(chǎn)生淤血, 骨膜應力增加→張力性疼痛；椎體的壓縮變

10、形, 脊柱失去原有的穩(wěn)定性, 為了維持穩(wěn)定, 肌肉需代償性地增加張力＋變形椎體對肌肉的直接刺激→攣性疼痛。,疼痛的部位,腰背部疼痛最多見, 以脊柱為中心向兩側擴散, 體位改變可減輕或加重疼痛。其它部位也可出現(xiàn)疼痛, 如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等。頑固性的足跟痛。 較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。,疼痛發(fā)生的時間和頻率,初起時隨人體的動靜狀態(tài)變化→間歇性疼痛 以后隨著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重→持續(xù)性疼痛 晝輕夜重,,疼痛性質(zhì)

11、,酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛當出現(xiàn)骨折時可引起急性劇痛, 而椎體壓縮骨折時約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。,疼痛伴發(fā)的其他癥狀,椎體壓縮變形→加重椎間盤病變和骨贅→胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛行 馬尾神經(jīng)受壓→大、小便異常,五.檢查,普通X線檢查：只有在骨丟失達30%以上時才能檢測出，因而對骨質(zhì)疏松的早期診斷無幫助，但確定骨折有診斷價值。,,骨密度檢測： 骨礦密度（BMD）簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預測骨質(zhì)疏松性

12、骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨密度僅能反映大約70%的骨強度。,,骨質(zhì)疏松癥的主要危險因子,具有中醫(yī)特色的干預措施,一級預防：“未病先防”(1)調(diào)攝精神，(2)調(diào)節(jié)飲食(3)科學健身 如五禽戲、太極拳、氣功、散步、八段錦、慢跑、游泳等(4)起居有常：順應四時氣候變化6)積極的中醫(yī)藥防治：補腎健骨，調(diào)補后天脾胃，補氣活血,二級預防：有病早治、既病防變,通過調(diào)查和骨密度篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療通

13、過藥物與非藥物手段，緩解骨痛，增進健康，延緩衰老，提高生活質(zhì)量。在治療中，積極應用行之有效的補肝腎以及補氣活血中藥，積極的中醫(yī)康復治療,抑制骨轉(zhuǎn)換率：適用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進劑以糾正低鈣血癥。,治療原則,1．抗骨吸收藥物 雌激素替

14、代療法(HRT 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) 降鈣素 雙膦酸鹽類藥物2．促進骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） 氟化物 他汀類藥物

15、 成骨生長肽(OGP) 骨髓基質(zhì)干細胞治療3．其它藥物 植物雌激素,常用的藥物及應用,防治骨質(zhì)疏松藥物作用機制,Ca2+,,維生素D,,骨,,,轉(zhuǎn)換、塑型,,Ca2+,代謝,攝取,骨吸收,骨形成,,,雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素,PTH氟化物制劑,一般患者，無論性別與年齡，尤其是嚴重骨質(zhì)疏松者

16、，首選二膦酸鹽， 骨痛嚴重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素1—2月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)治療1個月后疼痛顯著減輕，若局部仍有顯著疼痛，應予檢查尋因。 絕經(jīng)時間不長且無HRT禁忌癥者用HRT。早期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時間不超過5年療效肯定，也比較安全。,如何選擇？,70歲以上老年人,體弱，往往有心腦血管梗塞史，臥床及靜坐時間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，故HRT及SERM均不宜使用。如果有胃病則二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛

17、顯著先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強調(diào)基礎措施，鼓勵適當運動提高健康水平,,青年特發(fā)性OP,如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴重，亦可用二磷酸鹽和（或）降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松則強調(diào)防治骨質(zhì)疏松的基礎措施，如注意營養(yǎng)，鼓勵運動，補充鈣劑及生理劑量的維生素D。,中醫(yī)治則,補腎健脾化瘀在“腎為先天之本”、“脾為后天之本”理論指導下的補腎健脾治則基礎上，運用瘀血學說，在活血同時

18、，加重化瘀。,化瘀治療的重要作用,《醫(yī)林改錯》：活血化瘀治療痹證，名方身痛逐瘀湯葉天士：“久病入絡”，主張用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡?，F(xiàn)代藥理研究已證明化瘀類藥物的抗凝和鎮(zhèn)痛作用普遍比活血類藥物更強,黃芪,補氣現(xiàn)代研究表明，黃芪能促進膠原蛋白合成增加，促進成骨細胞分泌類骨質(zhì)；能促進肝臟膽固醇的合成，為類固醇激素的合成提供原料，間接促進性激素的生成；還能補脾健脾，為補骨提供物質(zhì)源泉。,杜仲葉,主要成分：杜仲葉醇能增加骨

19、小梁的寬度和密度，減少骨小梁問隙，杜仲葉醇具有類似性激素作用，從而增進骨髓生成和增加骨質(zhì)強度。,淫羊藿,為傳統(tǒng)的補腎壯陽中藥，富含黃酮類化合物具有性激素樣作用；直接抑制骨吸收和促進骨形成，使機體代謝處于骨形成大于骨吸收的正平衡狀態(tài)。,斷板龜,是一種較為名貴的藥材，味咸、甘，性微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，滋陰潛陽，益腎強骨，養(yǎng)血補心,全斷板龜?shù)ぼ文z囊,全斷板龜粉：益腎強骨，養(yǎng)血補心；丹參：活血化淤徐長卿：利水消腫，活血解毒