胸部損傷的診斷與治療

1、胸 部 損 傷Thoracic Trauma,重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院 胸心外科教研組毛 寧,CONTENTS,第一節(jié) 概述第二節(jié) 肋骨骨折第三節(jié) 氣胸第四節(jié) 血胸第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息第六節(jié) 心臟損傷第七節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)第八節(jié) 胸部外傷診治程序,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,掌握胸部各類損傷的重要病理生理變化。學(xué)會肋骨骨折，血胸，外傷性氣胸和血心包的臨床表現(xiàn)，診斷要點和治療原則。

2、熟悉胸部損傷的急救原則和急救手術(shù)指征。,TARGET,第一節(jié) 概 述,發(fā)生率高,傷情重！,依據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同：根據(jù)胸膜腔是否與外界相通：,分 類,,,開放性損傷：易造成進行性出血，病情變化快閉合性損傷：嚴(yán)重可致急性呼吸窘迫綜合征、心衰、心律失常,鈍性傷：銳性傷：,,肋 骨 骨 折,Rib Fracture,WHICH RIBS ARE MOST FREQUENTLY FRACTURED?,Hi,ma

3、n,what can I do for you?,多根多處肋骨骨折的病理生理：,多根多處肋骨骨折Multiple breaks of multiple fractures of rib,胸壁軟化Malacia of the chest wall,反常呼吸運動Paradoxical respiratory movement of chest wall,縱隔撲動Mediastinal flutter,循環(huán)功能障礙,通氣功能障礙,連枷

4、胸Flail chest,,,,,,,,癥狀：,疼痛Pain,呼吸困難Dyspnea,,畏痛,并發(fā)癥,連枷胸,肋骨骨折Rib fracture,臨床表現(xiàn),循環(huán)障礙Circulatory disturbance,,體征：,■胸廓畸形——塌陷；■局部壓痛——胸廓擠壓征；■反常呼吸——連枷胸；■骨擦感&骨擦音；,,,臨床表現(xiàn),輔助檢查：,鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥。,,,,,■閉合性單處肋骨骨折

5、：鎮(zhèn)痛為主，彈性胸帶固定。,■閉合性多跟多處肋骨骨折：牽引支架或內(nèi)固定術(shù)。,■開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合+胸腔閉式引流+內(nèi)固定術(shù)。,原則：,治 療,氣 胸,Pneumothorax,HOW DID THESE AIR ENTER THE PLEURAL SPACE?,閉合性氣胸Closed pneumothorax,■Air enters the pleural space from the lung and cannot esc

6、ape.,臨床表現(xiàn),呼吸困難Dyspnea,,肺萎陷程度,基礎(chǔ)肺功能,叩診——鼓音,聽診——呼吸音減弱/消失,治 療,■An open pneomothorax usually results from a penetrating chest wound.■Air can enter and leave the pleural space.,開放性氣胸Open pneumothorax,開放性氣胸Open pneumothora

7、x,Sucking wound,AND,Mediastinal flutter,急 救,OPEN→CLOSED!,,呼氣末,■Air can enter the pleural space but it cannot leave. ■As a result, the pressure within the pleural space continues to increase placing pressure on mediast

8、inal structures.,張力性氣胸Tension pneumothorax,張力性氣胸Tension pneumothorax,縱膈氣腫Mediastinal emphysema,皮下氣腫Subeutaneous emphysema,張力性氣胸Tension pneumothorax,急 救,穿刺減壓！,血 胸,Hemothorax,,,,循環(huán)壓力低出血少而慢常自行停止,出血多而急失血性休克短時間死亡,

9、循環(huán)壓力高出血快而多常難以自止,WHERE DID THE BLOOD COME FROM?,血容量,胸腔積液,■取決于出血量、速度和個人體質(zhì),臨床表現(xiàn),,,,進行性血胸,200ml/H＞3H,HB、RBC、HCT,引流胸腔積血與周圍血相近,持續(xù)補液血容量仍不穩(wěn)定,■進行性血胸：持續(xù)大量出血；■凝固性血胸：胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固；■感染性血胸：經(jīng)傷口或肺組織裂口侵入細菌，并在血中滋生繁殖；■遲發(fā)性血胸：延遲出現(xiàn)的胸膜腔

10、積血；,感染性血胸,感染中毒癥狀,渾濁,白細胞,細菌,治 療,■辨別進行性血胸；■放寬胸腔閉式引流術(shù)指征；,創(chuàng)傷性窒息,Traumatic Asphyxia,2006年11月27日下午放學(xué)時，因雨天路滑、人多混亂，河南省伊川縣西場學(xué)校北教學(xué)樓發(fā)生學(xué)生踩踏事故，造成6名學(xué)生創(chuàng)傷性窒息。目前，這6名學(xué)生病情穩(wěn)定，無生命危險。圖為一名受傷的學(xué)生在縣第二人民醫(yī)院接受治療。,胸部鈍性傷,胸內(nèi)壓驟升,上腔系統(tǒng)血液逆流,末梢毛細血管破裂,,,,心

11、 臟 損 傷,Cardiac Injury,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,分 類,死亡,無癥狀,,,心肌挫傷Myocardial contusion,心電圖,超聲心動圖,心肌酶學(xué)CK-MB\cTn,,,,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,Beck’s triad：,心音遙遠、心搏微弱；靜脈壓升高，頸靜脈怒

12、張；脈壓小、動脈壓降低；,心前區(qū)傷口；傷后時間短；Beck’s triad/失血性休克和大量血胸；,,診斷及治療,胸腔閉式引流,Closed thoracic drainage,■借助一密閉引流裝置，胸膜腔內(nèi)的液體、氣體在患者呼氣或咳嗽時排出體外，而外界氣體不能進入胸膜腔，從而促使肺復(fù)張，維持胸膜腔內(nèi)的負壓狀態(tài)。,,,,定義,No.1 中-大量氣（血）胸；,No.2 胸腔開放狀態(tài)：開放性氣（血）胸、剖胸術(shù)后；,No.3

13、 胸腔高張力狀態(tài)：張力性氣胸、氣胸需呼吸機支持；,No.4 保守治療無效：胸穿治療無效、拔管后復(fù)發(fā)；,前胸壁鎖骨中線第2肋間（氣胸）,腋中線與腋后線間第6或第7肋間（血胸、血氣胸）,A clamp dissects over the rib to avoid the nerves and vessels below the rib,,The clamp opens to spread the muscles,Small in

14、cision,Finger is usedto explore the space to avoid sharp instrument,Clamp holds chest tube and guides into place,Choose site,Explore with finger,Place tube with clamp,Suture tube to chest,■觀察胸引管是否通暢；■觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量；

15、■逐日或隨時記錄；■每日更換胸引，注意無菌操作，防止漏氣；,胸引的觀察與護理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,低血壓,呼吸窘迫,CVP↓對擴容反映不佳,CVP↑頸靜脈怒張心音遙遠,氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運動,頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難,胸部吸吮傷,完成體檢輔助檢查,進行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,胸引血量＞300ml/h,心包穿刺心包探查,穿刺減壓,氣管插管,環(huán)甲膜