中足損傷的診斷和治療

1、中足損傷的診斷及治療,陳 剛,,,,概況,高能量損傷日趨增多，中足損傷年發(fā)生率1/30000人，占全身骨折的0.4％*。中足涵蓋跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中關(guān)節(jié)所對(duì)應(yīng)的距骨和跟骨,,*Grivas TB，Vasiliadis ED，Koufopoulos G，et a1．Midfoot fractures．Clin Podiatr Med Surg，2006，23(6)：323-341．,中足解剖,骨性穩(wěn)定：拱形結(jié)構(gòu)+第二跖

2、骨基底嵌入結(jié)構(gòu),,中足三柱,內(nèi)側(cè)柱 3.5mm跖屈背伸中間柱 活動(dòng)度最小外側(cè)柱 活動(dòng)度最大13.0mm 減震,中足三關(guān)節(jié)區(qū),,,,跖跗關(guān)節(jié)區(qū),跗中關(guān)節(jié)區(qū),跗橫關(guān)節(jié)區(qū),內(nèi)容,Lisfranc損傷 —占全身骨折的0.2%，漏診率20%Chopart 關(guān)節(jié)損傷 —占全身骨折的0.15%，但致殘率較高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脫位聯(lián)合損傷,國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)

3、狀,國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,Lisfranc損傷,定義： 跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)跗骨間關(guān)節(jié)骨或韌帶的損傷。,歷史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847)一名婦產(chǎn)科醫(yī)生首先提出Lisfranc截肢部位其實(shí)并未提出Lisfranc損傷概念，與我們今天所講內(nèi)容并不相關(guān)醫(yī)德不佳,解剖基礎(chǔ),Lisfranc 韌帶大斜形韌帶(內(nèi)側(cè)楔狀骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨間無(wú)橫行韌帶,解剖基礎(chǔ),韌帶

4、結(jié)構(gòu) 跖側(cè)、 背側(cè)、 骨間其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 跖腱膜、腓骨長(zhǎng)肌等,跖側(cè)韌帶,背側(cè)韌帶,骨間韌帶,解剖基礎(chǔ),Four Major Units1. 1st MT – Medial Cuneiform: 6 degrees of Mobility2. 2nd MT – Middle Cuneiform > Firmly Fixed3. 3rd MT – Lateral Cuneiform > Firml

5、y Fixed4. 4th – 5th MT – Cuboid: Mobile2nd MT base acts as “keystone” to the joint complex,損傷機(jī)制,創(chuàng)傷（車禍傷占1／3～2／3）擠壓傷運(yùn)動(dòng)損傷,損傷機(jī)制,直接損傷,間接損傷（更常見）,扭轉(zhuǎn)+軸向暴力,直接暴力,運(yùn)動(dòng)損傷---經(jīng)典的間接損傷,,分型,Quenu and Kuss（1909）Hardcastle（1982）Myer

6、son（1986）—應(yīng)用較廣未能包括所有損傷類型，尤其擠壓傷。能夠指導(dǎo)治療，但不能判斷預(yù)后。,Quenu and Kuss (1909),Hardcastle (1982),Myerson (1986),診斷-臨床表現(xiàn),仔細(xì)查體，避免漏診疼痛，拒絕負(fù)重畸形腫脹，瘀斑壓痛，前足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限注意血管情況，提防骨筋膜室綜合征發(fā)生,診斷-影像學(xué)表現(xiàn),X線片需拍正、側(cè)和10~20°斜位片盡可能拍負(fù)重位片,,,,,,O

7、n the lateral view, the metatarsal should not bedorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd, gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatarsal,診斷-影像學(xué)表現(xiàn),CT、MRI對(duì)隱匿性損傷的診斷

8、有明確優(yōu)勢(shì),治療,早期診斷是關(guān)鍵對(duì)于移位＞2mm，存在跖跗關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，解剖復(fù)位是必要的目標(biāo)：達(dá)到解剖復(fù)位 解剖復(fù)位：優(yōu)良率50~95% 非解剖復(fù)位：優(yōu)良率17~30%不進(jìn)行治療的Lisfranc損傷預(yù)后差,治療---非手術(shù)治療,對(duì)于負(fù)重位下無(wú)移位的患者采用短腿管型石膏非負(fù)重位固定6-8周需腫脹消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步負(fù)重，3個(gè)月后完全負(fù)重使用足弓墊,治療---手術(shù)治療,

9、急診手術(shù)：開放骨折血管損傷骨筋膜室綜合征,治療---手術(shù)治療,切口選擇,復(fù)位順序,,進(jìn)釘方式,NO.1,治療---手術(shù)治療,固定方式,術(shù)后處理,短腿石膏非負(fù)重位4-6周短腿石膏或支具負(fù)重位4-6周足弓支具3-6月外側(cè)柱固定物6-8周取出內(nèi)側(cè)柱固定物4-6個(gè)月取出中柱內(nèi)固定物取出存在爭(zhēng)議,并發(fā)癥,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（0-58%）畸形愈合轉(zhuǎn)移性跖骨痛踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,術(shù)前,術(shù)后,Myerson

10、Tape B1,術(shù)前,術(shù)后,Myerson Tape B2,術(shù)前,術(shù)后,Myerson Tape C,術(shù)前,術(shù)后,Chopart 關(guān)節(jié)損傷,Chopart 關(guān)節(jié)定義： 又稱跗橫關(guān)節(jié)或跗中關(guān)節(jié)，是距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的統(tǒng)稱。,歷史背景,法國(guó)醫(yī)生Francois Chopart (1743-1795)命名提出Chopart截肢部位,解剖基礎(chǔ),距舟關(guān)節(jié)（TN joint） ——有一定活動(dòng)度，組成內(nèi)側(cè)柱跟骰關(guān)

11、節(jié)（CC joint） ——鞍狀關(guān)節(jié)，組成外側(cè)柱TN 和 CC joint 伴隨距下關(guān)節(jié)維持足的內(nèi)外翻活動(dòng),損傷機(jī)制,中足內(nèi)收應(yīng)力損傷（旋轉(zhuǎn)脫位） ——TN joint脫位或伴CC joint和距下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷,損傷機(jī)制,沿內(nèi)側(cè)柱軸向應(yīng)力損傷 舟骨向背外側(cè)脫位彈簧韌帶斷裂可合并距骨頭骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折,,損傷機(jī)制,沿外側(cè)柱的外展應(yīng)力損傷 ——骰骨“胡桃夾”骨折或跟骨前側(cè)骨

12、折,Main and Jowett 分Ⅴ型（1975）,Ⅰ型：內(nèi)側(cè)扭傷：旋轉(zhuǎn)脫位，舟骨、距骨頭背側(cè)邊 緣骨折或舟骨體的骨折脫位Ⅱ型：軸向，舟骨中心骨折Ⅲ型：外側(cè)脫位：骰骨或跟骨前側(cè)骨折Ⅳ型：跖側(cè)脫位：TC和/或CC joint脫位Ⅴ型：高能量擠壓（聯(lián)合傷）,臨床表現(xiàn),疼痛，拒絕負(fù)重畸形腫脹，瘀斑壓痛，中足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限提防骨筋膜室綜合征發(fā)生,影像學(xué)檢查,X線片需拍正側(cè)位片、30度斜位、Broden位,影像學(xué)檢查

13、,MRI、CT評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性的Chopart關(guān)節(jié)損傷。,治療原則,急診麻醉下復(fù)位關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的長(zhǎng)度維持正常的足弓，恢復(fù)無(wú)痛關(guān)節(jié),治療,保守治療：僅限于無(wú)移位的損傷非負(fù)重石膏固定6-8周手術(shù)治療：存在關(guān)節(jié)骨折脫位早期進(jìn)行chopart關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊一期對(duì)合并的骨折進(jìn)行相應(yīng)的固定，恢復(fù)足的內(nèi)外側(cè)縱弓和橫弓,典型病例-Ⅰ型,距骨頭骨折距舟關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后,,典型病例-

14、 Ⅱ型,13歲，男，chopart損傷后6個(gè)月疼痛，舟骨不愈合創(chuàng)傷后扁平足，前足外展,術(shù)中探查距舟關(guān)節(jié)軟骨大部分存在解剖重建復(fù)位植骨，螺釘固定,術(shù)后情況,,典型病例- Ⅲ型,45歲，男，chopart損傷后1年，疼痛，畸形距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外側(cè)柱短縮,術(shù)中,距舟關(guān)節(jié)融合外側(cè)柱延長(zhǎng)，骰骨鎖定板固定,術(shù)后14個(gè)月,,典型病例-Ⅳ型,45歲，男性，4米高處墜落傷,術(shù)中,術(shù)中透視閉合復(fù)位3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定,,術(shù)后,短

15、腿石膏固定6周14周取出螺釘,典型病例-Ⅴ型,20歲，男，右足砸傷診斷：右足Chopan關(guān)節(jié)合并Lisfranc關(guān)節(jié)損傷 右足骨筋膜室綜合征,術(shù)后處理,短腿非負(fù)重石膏固定4-6周術(shù)后8周逐步部分負(fù)重行走3-4個(gè)月后逐步完全負(fù)重行走6-8周拔出克氏針6-12個(gè)月取出螺釘,跗中關(guān)節(jié)區(qū)損傷,楔骨間關(guān)節(jié)舟楔關(guān)節(jié)骰舟關(guān)節(jié),病例一,46歲，女性，車禍傷,楔骨橫向骨折脫位、第Ⅰ~ Ⅲ跖骨脫位,（術(shù)后

16、）,病例二,骰骨骨折,（術(shù)后）,病例三,59歲，女性，車禍傷,舟楔關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位,（術(shù)后）,預(yù)后,在步態(tài)的生物力學(xué)研究中顯示，跗骨間骨折脫位后影像學(xué)關(guān)節(jié)病變并不會(huì)造成明顯的步態(tài)異常，而內(nèi)、外側(cè)柱長(zhǎng)度丟失其一或者關(guān)節(jié)力線改變會(huì)嚴(yán)重影響步態(tài)，造成臨床殘障。 Mittlmeier T，Krowiorsch R，Brosinger S，et al．Gait function after fracturedislocat

17、ion of the midtarsal and／or tarsometatarsal joints．Clin Biomech．1997，12：s16一s17 與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類型、是否發(fā)生骨筋膜室綜合癥、有無(wú)合并性損傷、手術(shù)的固定方式以及內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度的恢復(fù)、跗橫關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷恢復(fù)的程度等有關(guān) 。 Richter M，Thermann H，Huefner T， et al． Chopart joint

18、 fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreduction［J］． Foot Ankle Int， 2004，25: 340 － 348．,討論,復(fù)雜中足損傷復(fù)位參照標(biāo)準(zhǔn)？,1、第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙＜2mm2、距骨跖骨角＜15度，跖骨在跖、背側(cè)無(wú)移位3、距舟關(guān)節(jié)面需要精確復(fù)位，糾正前足內(nèi)翻4、骰骨