白血病教

1、白 血 病 Leukemia,,第一節(jié)　概　述,累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受抑，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量克隆，異常地增生細(xì)胞正常血細(xì)胞減少癥群：白血病細(xì)胞抑制了正常血細(xì)胞的增生，病人可出現(xiàn)感染、貧血和出血,白血病的分類,,急性白血病 （AL）,慢性白血病 （CL）,,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）,,慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）,慢性淋巴細(xì)胞白

2、血?。–LL）,少見類型白血病,發(fā)病率：　⑴2.76/10萬?、艫L＞CL，ANLL ＞ALL ＞CML ＞CLL　⑶男性＞女性?、炔》N隨年齡呈不均勻分布,發(fā)病情況,一、放射因素　二、化學(xué)因素　三、病毒因素　四、遺傳因素　五、其他,病因和發(fā)病機(jī)制,第二節(jié)　急性白血?。╝cute leukemia，AL）,造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在發(fā)育的不同階段；在

3、骨髓和其他造血組織中大量積聚，并且浸潤(rùn)其他組織和器官，正常造血功能受到抑制；主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱和浸潤(rùn)等征象,臨床表現(xiàn),正常血細(xì)胞減少癥狀—正常骨髓造血功能受抑制發(fā)熱出血貧血,白血病細(xì)胞增多癥狀—白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)淋巴結(jié)和肝脾大骨骼和關(guān)節(jié)眼部口腔和皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng),血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變血液生化改變,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,血 象,WBC：多數(shù)↑，也有正?；颉?WB

4、C≥100×109/L——高白細(xì)胞性白血病 WBC＜1.0×109/L——白細(xì)胞不增多性白血病 多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞RBC：多為正細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞PLT：,診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查需要特殊注意的幾個(gè)問題：　①白血病細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30％ （目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥20%）為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)?、凇傲芽住爆F(xiàn)象?、鄣驮錾园籽　、蹵uer小體僅見于ANLL，

5、有獨(dú)立診斷意義,骨髓象,Auer小體,細(xì)胞化學(xué)染色,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特異性酯酶,M5，非特異性酯酶，NaF抑制,血清尿酸↑（特別在化療期間）凝血機(jī)制障礙→DIC腦脊液檢查： 壓力↑，WBC↑，Pro↑，Glu↓ 涂片可找到白血病細(xì)胞　　　　　　　 ——CNSL,血液生化檢查,診 斷,1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤(rùn)2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有

6、原始或幼稚細(xì)胞；Hb↓；PLT↓3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，白血病細(xì)胞≥30%（目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥20%）；4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查,FAB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）MICM分型髓系和淋巴系腫瘤分類法（2019，WHO）,【分類】,FAB分類法,AL,,ANLL（AML）,ALL,,M0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturatio

7、n）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）,,L1L2L3,,①骨髓原始細(xì)胞＞30％②無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯③髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞＜3％④電鏡下MPO陽性⑤CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性,M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）,①原粒細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒

8、細(xì)胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90％以上②其中至少3％以上的細(xì)胞為MPO陽性,M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）,①原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％～89％②其他細(xì)胞＞10％③單核細(xì)胞＜20％（我國(guó)將M2分為M2a和M2b， M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主

9、，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細(xì)胞＞30％）,M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）,骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中＞30％,M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）,①骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30％以上②各階段粒細(xì)胞占30％～80％③各階段單核細(xì)胞＞20％M4Eo　除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％,M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病）,①骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％②原單核細(xì)胞≥80

10、％為M5a③原單核細(xì)胞＜80％為M5b,M5（急性單核細(xì)胞白血病）,①骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％②NEC中原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％,M6（紅白血?。?①骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30％②血小板抗原陽性③血小板過氧化物酶陽性,M7（急性巨核細(xì)胞白血?。?27,急性淋巴細(xì)胞白血病：,原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主,L1,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑≥12μm）為主,L2,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一

11、致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。,L3（Burkitt型）,MICM分型,,形態(tài)學(xué)（morphology）,免疫學(xué)（immunology）,細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）,分子生物學(xué)（molecular biology）,MICM分型,,采用MIC分型則可在相當(dāng)程度上彌補(bǔ)FAB分型單純用形態(tài)學(xué)分型之不足。除形態(tài)學(xué)特點(diǎn)外，MIC尚依據(jù)白血病細(xì)胞表面所攜帶或表達(dá)的系列特異性抗原(如：髓系抗原，T、B或非T、非B淋巴系抗

12、原)，應(yīng)用單克隆抗體進(jìn)行測(cè)定標(biāo)記，提高對(duì)白血病分型的準(zhǔn)確性與客觀性。同時(shí)，還采用了染色體分帶技術(shù)及其他細(xì)胞遺傳學(xué)方法來檢測(cè)白血病患者是否存在染色體方面的異常，可對(duì)指導(dǎo)臨床判斷預(yù)后提供有價(jià)值的參考,免疫分型,細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育過程中，處于不同階段的細(xì)胞，如原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，其表面有不同的標(biāo)記，根據(jù)這些不同的標(biāo)記，利用單克隆抗體檢測(cè)相應(yīng)的白細(xì)胞表面或細(xì)胞漿內(nèi)的抗原（CD，白細(xì)胞分化簇），使用相應(yīng)的抗體將細(xì)胞分類，精確地了解被測(cè)白細(xì)胞的

13、不同分化階段，決定屬于那種類型的白血病。此種白血病的分型即為免疫分型。,免疫學(xué)檢查,白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，2019）,急性白血病免疫學(xué)分型,免疫學(xué)分型,單克隆抗體能區(qū)分急淋與急非淋，并能區(qū)分急淋亞型,ANLL各型的免疫表型,染色體和基因改變,白血病常見的染色體異常和受累基因,PML-RARα形成示意圖,,,WHO造血與淋巴組織腫瘤分類,,,【鑒別診斷】,一、MDS 骨髓象原始細(xì)胞＜30％，病態(tài)造血；二、某些感染引

14、起的白細(xì)胞異常 骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血 骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常,抗白血病治療,（一）治療策略1、誘導(dǎo)緩解治療　 目標(biāo)：迅速獲得CR　 方法：化學(xué)治療（化療）　2、緩解后治療　 目標(biāo)：爭(zhēng)取無病生存（DFS）

15、和痊愈　 方法：化療和HSCT,CR：白血病的癥狀和體征消失；外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞； 骨髓中原粒細(xì)胞＋早幼粒細(xì)胞（原單＋幼單核細(xì)胞或原淋＋幼淋巴細(xì)胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒細(xì)胞≤5％，還應(yīng)無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常理想的CR：白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失,46,化 學(xué) 治 療,抗白血病藥物

16、的分類：烷化劑：環(huán)磷酰胺、馬法蘭等抗代謝類：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等蒽環(huán)類抗生素：柔紅霉素、米托蒽醌等生物堿類：長(zhǎng)春堿類、三尖杉酯堿等激素類：糖皮質(zhì)激素其他：鬼臼類、門冬酰胺酶等,47,急性淋巴細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療,誘導(dǎo)方案：VDP/VDLP/VDCPVCR：1.4mg/m2/W × 4-6次DNR：45mg/m2，d1-d3Pred：60mg/天× 4-6W 去甲氧柔紅霉素、米托蒽醌可替代柔紅霉素。

17、 長(zhǎng)春堿類藥物可替代VCR。,48,AML的誘導(dǎo)治療,DA方案：完全緩解率60%-80%。 柔紅霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔紅霉素、米托蒽醌可替代柔紅霉素 用法：柔紅霉素45mg/m2/天，d1-d3 阿糖胞苷100-200mg/天，d1-d7HA方案： 三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷,49,鞏固治療,急性非淋巴細(xì)胞白血?。?DA/HA/MD-Ara-C急性淋巴細(xì)胞白血?。?VDP/VDCP

18、/VDLP/DA/ MD-Ara-C,50,急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療,全反式維甲酸：30-40mg/天三氧化二砷： 10mg/天化療,維甲酸綜合征,多見于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過程中，3%-30%發(fā)生率易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后迅速上升者表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNFα、IL-6），粘附分子表達(dá)增

19、多治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療,,52,髓外白血病的防治,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病： 鞘內(nèi)注射：MTX/Ara-C+Dx 頭顱放療睪丸白血?。?放療,53,骨髓移植,異體（同基因、異基因）自體,老年AL的治療,疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者多見。,治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，多數(shù)需減量化療,對(duì)于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方案治療，有

20、HLA相合同胞供體者可行NST,支持治療,緊急處理高白細(xì)胞血癥,按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案,化療前短期預(yù)處理,,ALL——地塞米松，10mg/m2，iv,AML——羥基脲，1.5～2.5g/6h，po約36h,防治感染,①入住層流病房或消毒隔離病房②應(yīng)用G-CSF或GM-CSF　適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML③微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療,成分輸血支持,①嚴(yán)重貧血→吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞→Hb＞80g/L②P

21、LT↓→輸注單采血小板懸液③去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞,防治尿酸性腎病,①多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液→每小時(shí)尿量＞150ml/m2②堿化尿液，保持堿性尿③別嘌醇，100mg，tid，po④少尿和無尿→按急性腎衰竭處理,維持營(yíng)養(yǎng),①維持水、電解質(zhì)平衡②高蛋白、高熱量、易消化食物③必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),第三節(jié)　慢性粒細(xì)胞白血病,中年多見，男>女；起病緩慢慢性期 （1-4年） 無癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大

22、 代謝亢進(jìn)癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、 體重? 腹脹、巨脾→脾梗死 白細(xì)胞淤滯癥 胸骨壓痛陽性,【臨床表現(xiàn)】,加速期 （數(shù)月-數(shù)年） 發(fā)熱、體重?、骨痛、貧血、出血加重及脾臟進(jìn)行性腫大 、原有治療藥物無效急性變期 （數(shù)月） 臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變　　　預(yù)后極差,（一）血象:1、WBC：計(jì)數(shù)顯著升高，常超過

23、20?109?L，早期常在50?109?L以下，晚期可達(dá)100?109?L以上 分類：中性粒細(xì)胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主；原始細(xì)胞?10％；嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多2、血小板計(jì)數(shù)，早期正?；?，晚期?3、RBC計(jì)數(shù)，早期正常，晚期?,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一、慢性期,（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP） 活性減低或陰性，治療有效時(shí)活性恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)下降（三）骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系為主

24、，粒/紅比例明顯增高，中性中、晚幼及桿狀粒細(xì)胞明顯增多，原粒?10％ 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 紅系相對(duì)減少 巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少,CML骨髓象,（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查 Ph染色體：ｔ(9;22) (q34；q11)； BCR?ABL融合基因 9號(hào)染色體長(zhǎng)臂C-ABL原癌基因易位至22號(hào) 染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性

25、，引起CML。 Ph染色體見于粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。（五）血液生化 尿酸? LDH?,Ph染色體形成示意圖,①血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%②外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%③不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常⑤粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加，集落減少⑥骨髓活檢示膠原纖維顯著增生,二、加速期,①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單

26、細(xì)胞>20%②外周血原粒+早幼粒細(xì)胞>30%③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50%④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn),三、急性變,1、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高2、脾大3、血液學(xué)改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因,【診斷】,一、Ph染色體陽性疾病2%AML、5%兒童ALL、25％成人ALL鑒別點(diǎn)：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢鑒別點(diǎn)：原發(fā)病特點(diǎn)、

27、血象、骨髓象、Ph染色體,【鑒別診斷】,類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少＞50?109/L 可＞100?109/L中毒顆粒 常有 常無嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常

28、 增多NAP 強(qiáng)陽性 活性↓Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解,,三、類白血病反應(yīng),,相似處：脾大、血象中WBC ?，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞鑒別點(diǎn)：多數(shù)WBC＜30?109/L NAP陽性 外周血中見

29、幼紅，淚滴樣紅細(xì)胞易見 骨髓穿刺干抽 Ph染色體（-） 骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性,四、骨髓纖維化,一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理①白細(xì)胞單采②羥基脲化療③水化④堿化尿液,【治療】,二、化學(xué)治療,只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期（一）羥基脲：首選化療藥 DNA合成抑制劑，作用于晚階段及成熟粒細(xì)胞 起效快，持續(xù)時(shí)間短，需小劑量維持。（二）白消安（馬利蘭）：作用

30、于早期祖細(xì)胞 2－3周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 在WBC20?109? L 時(shí)宜停藥，穩(wěn)定后小量維持或停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉紅、CTX等,機(jī)制：①抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子的基因表達(dá)，從而影響自殺因子(Fas)介導(dǎo)的凋亡②增加Ph陽性細(xì)胞HLA分子的表達(dá)量，有利于抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞識(shí)別用法：300-500萬U/(m

31、2·d)，IH或IM，每周3-7次，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,三、α-干擾素（IFN-α）,機(jī)制：①為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞的增殖②也能抑制另外兩種酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF-R）的活性適用癥：CP、AP、BP/BC 副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、骨髓抑制,四、伊馬替尼,根治性標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)：慢性

32、期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下非清髓性造血干細(xì)胞移植——年齡較大，不適和常規(guī)移植自體移植——少數(shù)獲得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存在白血病殘留，需體外凈化,五、異基因造血干細(xì)胞移植,（一）加速期①AllO-SCT②伊馬替尼③干擾素聯(lián)合化療（二）急變期①化療②伊馬替尼 療效短暫③AllO-SCT 復(fù)發(fā)率高,六、CML晚期的治療,第四節(jié)　慢性淋巴細(xì)胞白血病,B淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾病,

33、【臨床表現(xiàn)】,,老年多見，男性＞女性起病緩慢早期癥狀有乏力、疲倦；后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血淋巴結(jié)腫大：以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝為主；無壓痛，質(zhì)地中等，可移動(dòng)；CT掃描可見肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大輕度至中度脾大，輕度肝大胸骨壓痛少見晚期出現(xiàn)貧血、血小板減少癥狀可合并自身免疫性溶貧,一、血象①持續(xù)淋巴細(xì)胞增多，以小淋巴細(xì)胞為主②白細(xì)胞＞10×109/L，淋巴細(xì)胞占50％以上，絕對(duì)值≥ 5

34、×109/L （持續(xù)4周以上）③可見少數(shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見④后期RBC、PLT減少二、骨髓象①有核細(xì)胞增生活躍②淋巴細(xì)胞≥ 40％，以成熟淋巴細(xì)胞為主③紅系、粒系、巨核系細(xì)胞均減少④伴溶血時(shí)幼紅細(xì)胞代償性增生三、免疫分型：CD19+，CD20+，CD5+，CD23+,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,CLL骨髓象,臨床表現(xiàn)外周血骨髓象免疫分型,【診斷】,【臨床分期】,CLL的Binet分期,注：全身共

35、有5個(gè)區(qū)域，頭頸部、腋下、腹股溝、脾、肝各為一個(gè)區(qū)域,A期：定期復(fù)查B期：如有足夠數(shù)量的外周血細(xì)胞且無癥狀，無需治療，定期隨訪B期：需要化療的指征 ①體重減少≥10％、極度疲勞、發(fā)熱（＞38℃）＞2周、盜汗 ②進(jìn)行性脾大（左肋弓下＞ 6cm） ③淋巴結(jié)腫大：直徑＞ 10cm或進(jìn)行性腫大 ④進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生：2個(gè)月內(nèi)增加＞ 50％， ⑤自身免疫性貧血和（或）血小板減少，對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較差

36、⑥骨髓進(jìn)行性衰竭：貧血和（或）血小板減少出現(xiàn)或加重C期：化療,【治療】,一、化學(xué)治療,特點(diǎn)：能改善癥狀、體征，但不能延長(zhǎng)生存和治愈常用藥：苯丁酸氮芥（CLB）、氟達(dá)拉濱　　　　氟達(dá)拉濱和CTX聯(lián)合是目前治療復(fù)發(fā)難治性CLL的有效方案,二、并發(fā)癥治療,①控制感染，反復(fù)感染者可靜脈注射丙種球蛋白②并發(fā)自免溶貧或血小板減少性紫癜者，可用糖皮質(zhì)激素治療； 無效可考慮脾切除,三、免疫治療,常用藥：阿來組單抗（campath-1H）—

37、—鼠抗人CD52單抗 利妥昔單抗——人鼠嵌合型抗CD20單抗,四、造血干細(xì)胞移植,①自體干細(xì)胞移植②Allo-SCT③以氟達(dá)拉濱為基礎(chǔ)的NST,【預(yù)后】,病程長(zhǎng)短不一，平均3～4年主要死因：骨髓衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血、出血或感染Richter綜合征：病情迅速進(jìn)展，或出現(xiàn)類似幼淋巴細(xì)胞白血病的血象，或出現(xiàn)大細(xì)胞淋巴瘤的病理學(xué)結(jié)構(gòu)——化療反應(yīng)低，緩解期短，中位生存期僅5個(gè)月不到1％的CLL轉(zhuǎn)化為AL,Than