橋本氏腦病經(jīng)典幻燈

1、橋本腦病（Hashimoto’s Encephalopathy，HE）,,提綱,病例報道文獻復(fù)習,,田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天于2008-11-26收入神內(nèi)六區(qū),現(xiàn)病史（1）,患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后。患者同時出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退

2、，不知道自己的名字和年齡，不認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進行性加重。,現(xiàn)病史（2）,于2008年10月10日到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍” （500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，

3、患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復(fù)。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進一步診治來我院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進食稍差，二便正常。,既往史,2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測甲狀腺功能正常。,查體,BP110/70mmHg 神情，語利，精神狀態(tài)可，高級皮層功能大致正常。顱神經(jīng)檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（

4、+++），左側(cè)Hoffmann(+)，雙側(cè)Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。,輔助檢查（1）,外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體 （-）、弓形蟲、風疹、單皰 、巨細胞 抗體（-） 抗心磷脂抗體 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5 IU

5、/ML (0-5.61). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7),腰穿,腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù) 150×106/L ，白細胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染

6、色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力 192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)4×106/L，白細胞2×106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。,診斷、治療及預(yù)后,橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪,橋本腦病

7、綜述,概念（1）,1966年，Lord Brain在Lancet上報道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動性意識障礙、幻覺 、認知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。,Brain L. Hashimoto’s disease and en-cephalopathy

8、. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,概念（2）,此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦?。?Hashimoto’s Encephalopathy，HE ）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathy associated with Hashimoto’s thyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦病（steroid-r

9、esponsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT),橋本腦?。℉E）的流行病學,患病率：2.1/100 000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）,HE臨床表現(xiàn)（1）,HE

10、臨床表現(xiàn)（2）,HE臨床表現(xiàn)（3）,除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累報道,HE的實驗室檢查－血清學,可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等自身免疫指標：ANA、ENA、RF可陽性,HE的實驗室檢查－甲狀腺功能,甲狀腺功能TSHT3和T4,HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體,抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體

11、(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標記（marker）。,HE的腰穿結(jié)果,蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性,HE的實驗室檢

12、查－EEG和血管造影,HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常,HE的影像學,大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變,Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increa

13、sed signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).,Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the r

14、ight mesial temporal lobe (arrow).,Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter,HE病理,

15、僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道炎性反應(yīng)：報道最多，小血管周圍輕度淋巴細胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留,Duffey P. Hashimoto's encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(

16、8):1124-6.,The neuropathological features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin [arrowheads], H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschows

17、ky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).,HE的診斷,臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋,鑒別診斷,甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJ

18、D：腦炎：血管病：多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎,發(fā)病機制,自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好,關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（1）,自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎有學者認為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點為血管內(nèi)皮細胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細胞浸潤支持該學說

19、不支持點：病理淋巴細胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病,關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（2）,抗神經(jīng)元自身抗體學說 假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體,治療流程,治療,大劑量激素有效 通常靜脈點滴甲強龍，口服強的松時間4月－8年（平均1年），維持劑量10－30mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制

20、劑均有效,預(yù)后,短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進展型，進展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認知功能損害長期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見，8/20？死亡少見，文獻報道，85例中僅有3例死亡,該病給我們的啟示,來我科就診或在我科住院的患者，如既往有甲狀腺病史，注意查甲狀腺抗體不明原因癡呆、癲癇、多發(fā)性硬化、卒中發(fā)作等建議查甲功全項和甲狀腺抗體,對該病將來研究的展望,腦脊液免