體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)

1、,兒科體格檢查,注意事項(xiàng),體檢前需要準(zhǔn)備什么？體檢前需要對(duì)家長(zhǎng)說(shuō)什么？如果是冬天體檢，注意什么？先后順序與成人有什么不同？,兒科查體要點(diǎn),被動(dòng)參與，尋求配合順序靈活掌握：先查呼吸頻率，心肺聽(tīng)診和腹部觸診后查口、咽和眼睛等以及主訴疼痛的部位危重患兒體位以安靜為原則,物品準(zhǔn)備溝通安撫,查體前的準(zhǔn)備工作,坐 位,,一般狀態(tài)頭部頸部前胸部及肺部心臟腹部下肢,背部脊柱上肢,臥 位,體格檢查,平臥位：T: 可不測(cè)

2、 P: XX次/分 R: XX次/分 體重: XX kg（身長(zhǎng)、頭圍、胸圍——若有異?；蛐∮?歲時(shí)應(yīng)測(cè)） BP: X/XmmHg（大于5歲或可能異常時(shí)應(yīng)測(cè)）,Q,T: 低熱？中度熱？高熱？ P:聽(tīng)診多長(zhǎng)時(shí)間？R:呼吸困難的表現(xiàn),體重,測(cè)身長(zhǎng),測(cè)頭圍,Q,體重: 計(jì)算公式？身長(zhǎng)：計(jì)算公式？ 頭圍：出生？6m?1歲?2歲？胸圍：何時(shí)與頭圍相等？1歲后公式？BP: 正常范圍計(jì)算公式,體格檢查,一般情況：發(fā)育

3、正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，無(wú)病容，表情自如，體位自主，查體合作無(wú)脫水貌（精神萎靡、皮膚干燥、彈性較差、前囟凹陷、眼窩凹陷、哭時(shí)淚少、口唇干燥、四肢稍涼）,一般狀況,一般項(xiàng)目：望診、整個(gè)過(guò)程發(fā)育營(yíng)養(yǎng)意識(shí)表情面色體位初步判斷病情：程度和痛苦部位？,Q,大動(dòng)作發(fā)育口訣？動(dòng)作發(fā)育規(guī)律？,運(yùn)動(dòng)能,動(dòng)作發(fā)育規(guī)律由上到下由近到遠(yuǎn)由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)由粗到細(xì)由正面動(dòng)作到反面動(dòng)作,大動(dòng)作發(fā)育過(guò)程二抬四翻六會(huì)坐七滾八爬周會(huì)走,運(yùn)動(dòng)

4、能,體格檢查,皮膚：無(wú)蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、脫屑、出血、瘀點(diǎn)瘀斑、色素沉著，彈性良好，皮下脂肪適中，無(wú)水腫，皮溫正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<1秒。毛發(fā)無(wú)異常。,Q,皮下脂肪測(cè)量方法？,體格檢查,淋巴結(jié)：耳前－耳后－枕部－頜下－頦下－頸前－頸后－鎖骨上－腋窩－滑車上。腹股溝和腘窩可不查。未觸及異常腫大（部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)、質(zhì)地、粘連、壓痛、紅腫、疤痕、瘺管等）,Q,淋巴系統(tǒng)生長(zhǎng)迅速的時(shí)期？,頭部,皮膚：蒼白、黃染、紫紺

5、、皮疹、其它淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頸后、頸前、頜下、頦下頭顱：大小、特殊面容、小兒特點(diǎn)耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牽拉痛、乳突壓痛、聽(tīng)力粗測(cè)鼻：外形與鼻通氣、鼻中隔、分泌物、必要時(shí)鼻旁竇眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、 輻輳和調(diào)節(jié)反射，必要時(shí)角膜反射?？冢嚎诖?、口腔粘膜、牙齒與牙齦、舌、咽部和扁桃體,頭顱檢查特點(diǎn),要記錄囟門(mén)、骨縫閉合情況。記錄有無(wú)枕禿、顱骨軟化新生兒注意有無(wú)頭顱血腫、先鋒頭。,,

6、體檢內(nèi)容前囟？cm×？cm，平軟/飽滿/緊張后囟容指尖、未觸及骨縫分離、重疊、未觸及,枕 禿,枕禿,剖宮兒，女，6天，右側(cè)頂部5×10×2cm腫塊，腫塊跨骨縫,體格檢查,頭部：頭顱：頭形正常，無(wú)顱骨缺損。（小嬰兒）前囟已閉／前囟2cm×2cm，平坦不緊張，顱縫已閉。無(wú)枕禿、顱骨軟化、血腫。頭發(fā)正常。,Q,前囟測(cè)量方法?何時(shí)閉合？骨縫？后囟？,體格檢查,眼：眼瞼無(wú)水腫及下垂，結(jié)膜

7、無(wú)充血、出血、蒼白及水腫，眼球無(wú)突出及凹陷，各方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)震顫，輻輳反射存在。角膜透明，鞏膜無(wú)黃染，虹膜無(wú)穿孔，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射均靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。,體格檢查,耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)紅腫及異常分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。雙外耳道無(wú)分泌物，無(wú)局部紅腫及外耳牽拉痛，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)無(wú)異常。,Q,外耳牽拉痛查什么？小兒咽鼓管特點(diǎn)？,體格檢查,鼻：鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻

8、中隔無(wú)偏曲及穿孔，鼻竇均無(wú)壓痛。,體格檢查,口：無(wú)異味，唇無(wú)蒼白、紫紺、干燥、皰疹、皸裂、畸形、色素沉著，口角無(wú)糜爛，牙齒萌出20枚2~6歲，無(wú)齲齒，牙齦正常，舌正常，舌系帶正常，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫及分泌物，腭正常，咽無(wú)充血、無(wú)皰疹，兩側(cè)扁桃體（6歲以下最后查）均為I度（<6月尚未發(fā)育），無(wú)充血，無(wú)膿性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。,Q,乳牙多少顆？何時(shí)出？與月齡關(guān)系？何時(shí)出齊？恒牙多少顆？,體格檢查,頸部：

9、頸無(wú)抵抗，頸部活動(dòng)正常。未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈及怒張。未聞及頸部血管雜音。,體格檢查,胸部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸頻率及節(jié)律無(wú)異常，無(wú)吸氣三凹征，無(wú)呼氣延長(zhǎng)。觸診：胸壁無(wú)壓痛，無(wú)皮下捻發(fā)感，胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)對(duì)稱，語(yǔ)音震顫兩側(cè)強(qiáng)度一致，無(wú)胸膜摩擦感。,體格檢查,胸部：叩診：呈清音聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，無(wú)異常呼吸音，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振兩側(cè)對(duì)稱。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。肺部啰音的部位

10、時(shí)期、恒定易變、音響強(qiáng)度、粗中細(xì)捻、干濕性質(zhì)（兩肺中下肺野聞及吸氣末恒定而響亮性的中細(xì)濕啰音/中小水泡音――臨床更常用）,Q,三凹征？,體格檢查,心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑2cm。未見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng)（或：心尖搏動(dòng)不明顯）觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，未及抬舉性心尖搏動(dòng)。（或：心尖搏動(dòng)未觸及）。心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。,體格檢查,心臟：叩診：各肋間叩心界，叩診心界不大。心臟的

11、相對(duì)濁音界測(cè)量，左鎖骨中線與前正中線之間距離為Xcm（3歲仍需列表）聽(tīng)診：心率X次/分，心律齊，心音有力，P2>A2，未聞及附加心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。心臟雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、變化（胸骨左緣第3、4肋間聞及全收縮期粗糙/收縮期返流性――臨床應(yīng)用4/6級(jí)雜音，傳導(dǎo)廣泛，不隨體位呼吸而變化）,Q,先心病的雜音位置？,體格檢查,腹部：視診：外形平坦（膨隆），無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹式呼吸存在，

12、無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)上腹部異常搏動(dòng)。觸診：腹軟，無(wú)壓痛及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛（<2歲盡量寫(xiě)“無(wú)拒按”）。右側(cè)肋緣下肝臟未觸及，膽囊未觸及，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性。左側(cè)肋緣下脾臟未觸及。液波震顫陰性，振水音陰性。（肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)、摩擦、震顫、肝頸靜脈回流征,體格檢查,腹部：叩診：腹部叩鼓音，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性。移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音4次/分，未聞及臍周

13、血管雜音。,Q,6歲以下，肝肋下1～2cm，正常？,體格檢查,肛門(mén)及外生殖器：無(wú)畸形、肛裂、腹股溝疝。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，節(jié)律規(guī)整，（無(wú)脈短絀），未觸及水沖脈、交替脈及奇脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)：肌力5級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，姿勢(shì)步態(tài)無(wú)異常，深淺感覺(jué)正常。角膜反射對(duì)稱引出，腹壁反射、提睪反射對(duì)稱引出；雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射對(duì)稱引出，橈骨膜反射對(duì)稱引出,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)：Hoffm

14、ann反射未引出；膝腱、跟腱反射對(duì)稱引出；雙側(cè)巴氏征陰性、Gonda征陰性、Chaddoc征陰性、Oppenham征陰性、Gondon征陰性，布氏征、克氏征陰性。,Q,8m，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，正常？出生時(shí)即具有的生理反射？,體格檢查,坐位頸部：甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中胸部（背部）視診： 觸診： 叩診： 聽(tīng)診： 腹部：腎區(qū)叩擊痛陰性,脊柱和上肢,腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛脊柱：外形及活動(dòng)度（頸椎和腰椎）；棘突壓痛、

15、椎旁肌壓痛；脊柱直接、間接叩擊痛上肢關(guān)節(jié)：肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)、手鐲樣改變，杵狀指,Q,1～9歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？,,病歷書(shū)寫(xiě),基本原則,病歷書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格要求去填寫(xiě)對(duì)病人負(fù)責(zé):不可替代的診斷疾病的基礎(chǔ)重要的醫(yī)療資源自我保護(hù)：具有法律意義的文件,客觀、真實(shí)原則,不得涂改和偽造不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡上級(jí)醫(yī)師在修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清

16、楚、可辨。,準(zhǔn)確原則,內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤文字工整，字跡清晰表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,時(shí)限要求--各病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě),“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷在72小時(shí)內(nèi)其它：“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄、“死亡病例討論”,時(shí)限要求--日常病程記錄,病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天

17、至少寫(xiě)1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘病重患者至少2天記1次病情穩(wěn)定患者至少3天記1次病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記1次。,完整原則,在診療過(guò)程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書(shū)等必須完整無(wú)缺。,,住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求,一般內(nèi)容,姓名性別年齡家長(zhǎng)姓名及聯(lián)系方式家庭住址病史提供者及病史可靠程度,住院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn),主 訴三要素:主要癥狀（體征）、部位和時(shí)間簡(jiǎn)

18、明精練：一般不超過(guò)20字不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無(wú)癥狀、體征者）可例外應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷,主訴舉例,發(fā)現(xiàn)睡眠多／活動(dòng)少／哭聲弱／吸吮無(wú)力1天。（反應(yīng)低下，原因待查）反復(fù)嘔吐1天／1天內(nèi)嘔吐2次。5天內(nèi)間斷抽搐2次／反復(fù)抽搐5天（抽搐較頻繁）／發(fā)熱半天伴抽搐1次。 咳嗽5天。（5天前發(fā)熱1天，持續(xù)咳嗽至今）反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天。（5天前發(fā)熱1天，今晨又發(fā)熱，持續(xù)咳嗽至今）確診“郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Ⅱ級(jí)）”6

19、月，再入院化療。（癥狀已完全消失）,現(xiàn)病史,應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述病因及誘因應(yīng)明確、清楚。記錄各階段時(shí)間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。要記錄必要的、可資鑒別診斷的情況。入院前就診醫(yī)院的就診情況要記錄清楚。與本次疾病相關(guān)的疾病不要記入“既往史”。,主訴：發(fā)熱伴頭痛嘔吐1天，抽搐1次?，F(xiàn)病史：病因誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀及鑒別診斷的其它癥狀、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、一般情況。,病歷舉例

20、,1天前患兒因受涼后開(kāi)始發(fā)熱，最高達(dá)38.4℃；伴頭痛，以前額為主、多為鈍痛、程度不重、陣發(fā)性、每次持續(xù)十幾分鐘可稍減輕、至今發(fā)作10余次；同時(shí)嘔吐，為胃內(nèi)容物、略呈噴射性、至今共5次、每次量約10ml~50ml不等，無(wú)腹痛腹瀉；偶伴咳嗽，間斷性、有少許痰聲，無(wú)刺激性嗆咳及氣喘。昨晚在當(dāng)?shù)卦\所查血象無(wú)異常，予“青霉素靜滴、胃復(fù)安肌注（劑量不詳）”治療，熱可暫退，嘔吐稍減輕，頭痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今晨又發(fā)熱38.2℃，頭痛稍加重，仍伴嘔吐；,病

21、歷舉例,4小時(shí)前突然抽搐，表現(xiàn)為“呼之不應(yīng)、四肢抽動(dòng)、雙眼凝視、顏面青紫、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、二便失禁”，按壓“人中”，持續(xù)約5分鐘后緩解。緩解后稍嗜睡，急轉(zhuǎn)我院，門(mén)診查腦電圖示“中度異常，彌漫性慢波增多”，擬“病毒性腦炎？”收入院。追問(wèn)病史半月前患兒因患“上感”在當(dāng)?shù)卦\所輸液（用藥不詳）治療3天好轉(zhuǎn)。發(fā)病后患兒精神稍萎靡，納差，大便無(wú)異常，小便稍減少，睡眠欠佳。,病歷舉例,與現(xiàn)病相同或類似的疾?。簾o(wú)。既往健康狀況：良好／良好，無(wú)

22、流膿涕史，無(wú)反復(fù)頭痛史。／?；肌吧细小保委煍?shù)日可好轉(zhuǎn)。急慢性傳染病史：無(wú)麻疹、水痘、腮腺炎三個(gè)常見(jiàn)終身免疫性疾病、猩紅熱恢復(fù)期易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病及乙肝、結(jié)核等傳染病史。藥物及其它過(guò)敏史：無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)史：無(wú)血制品使用史：無(wú),既往史,出生史：第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，醫(yī)院出生，出生體重3200g，無(wú)窒息及產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分不詳。母孕期營(yíng)養(yǎng)良好，身體健康。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)（因母親患乙肝而予配方奶人工喂養(yǎng)），4月添加輔食，1歲斷奶

23、，現(xiàn)在普食，無(wú)偏食、挑食、吃零食等不良飲食習(xí)慣，平素納佳，大便無(wú)異常。,個(gè)人史--兒科病史特有,生長(zhǎng)發(fā)育史：應(yīng)根據(jù)不同年齡和疾病各有側(cè)重，第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，平素納佳，無(wú)不良飲食習(xí)慣。生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒，現(xiàn)上小學(xué)二年級(jí)，成績(jī)良好。按時(shí)接受預(yù)防接種。預(yù)防接種史：按時(shí)接受預(yù)防接種。,個(gè)人史--兒科病史特有,根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型疫苗，百、白、破混合制劑，麻疹減毒疫苗和乙肝病毒疫苗5種疫苗的接種

24、。根據(jù)流行季節(jié)和地區(qū)進(jìn)行乙腦疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接種，其中脊髓灰質(zhì)炎疫苗、乙肝疫苗常在4歲加強(qiáng)；卡介苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗常在7歲時(shí)加強(qiáng)；百、白、破混合疫苗在1.5-2歲時(shí)和7歲時(shí)各加強(qiáng)一次。生后卡介苗，0、1、6月的乙肝疫苗，2、3、4月的脊灰疫苗，3、4、5月的百白破，6月的流腦疫苗、8月的麻疹疫苗、1歲的乙腦疫苗等均按計(jì)劃接種及復(fù)種,預(yù)防接種,家族史,父母健康，非近親結(jié)婚，有1哥哥，7歲，身體健康。無(wú)遺傳性

25、、過(guò)敏性或傳染性疾病史。無(wú)偏頭痛家族史。,首次病程記錄,初步診斷：病例特點(diǎn)即診斷依據(jù)不是羅列病史、體檢和輔助檢查內(nèi)容。要注意層次、重點(diǎn)。 鑒別診斷：診斷不明確者，緊密結(jié)合病人,病例特點(diǎn),患兒年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、起病特點(diǎn)、病程癥狀體征特點(diǎn)：重要的陽(yáng)性與陰性對(duì)各種治療的反應(yīng)：對(duì)某種藥物治療有效/無(wú)效相關(guān)的既往史和家族史：既往有高熱驚厥史/其叔叔有高熱驚厥史相關(guān)的輔助檢查：重點(diǎn),病例特點(diǎn)--舉例,患兒，男，8歲，急性起病臨床

26、以發(fā)熱、驚厥為主，驚厥表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，伴反復(fù)頭痛嘔吐。查體：T 38.4℃，神志清，精神稍差，面色紅潤(rùn) 。無(wú)皮疹，乳突無(wú)壓痛，鼻旁竇無(wú)壓痛，咽無(wú)充血。頸稍抵抗，心肺腹未及異常。克氏征（-）、布氏征（-）。3個(gè)月前有“上感”病史既往健康，無(wú)類似疾病家族史 輔助檢查：血象提示白細(xì)胞和中性不高。腦電圖：提示彌漫性慢波增多。初步診斷：病毒性腦炎？,日常病程記錄,病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)會(huì)診意見(jiàn)

27、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng),門(mén)診初診病歷,基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名須注明就診日期和時(shí)間病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過(guò)程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個(gè)人史也應(yīng)略寫(xiě)。,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求,年齡、體重主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查：重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)診斷處理意見(jiàn)醫(yī)生簽名,病例,1.5 歲

28、，12kg，體溫39.2 ℃發(fā)熱1天余，驚厥1次1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有流清涕，偶咳，無(wú)嘔吐、無(wú)腹痛，自服美林和阿奇霉素治療。20分鐘前患兒突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作形式，伴有意識(shí)喪失，約持續(xù)3~5分鐘自行緩解，抽后測(cè)體溫39.8 ℃。發(fā)病后神志清，精神可，小便正常，大便未排。既往有高熱驚厥史2次。查體：神志清，精神好，頸軟，咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大，心肺腹查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腦膜刺激征陰性。診斷：上呼吸道感染合并高

29、熱驚厥,病例,處理意見(jiàn)：1、肌注退熱藥：來(lái)比林，0.15，st 肌注:魯米那,0.12, st2、血常規(guī)：wbc 3200/mm3，L65%，Sg23%3、 退熱藥（自備） 安定2.5mg×10＃/2.5mg，b.i.d 健兒清解液 100ml/ 8ml,t.i.d4、不適隨診

30、 醫(yī)師簽名,首次病程記錄,首次病程具有法律效應(yīng)首次病程記錄內(nèi)容與要求和入院病史相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明精練，重點(diǎn)突出不寫(xiě)系統(tǒng)回顧和病史摘要重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽(tīng)分行列出,病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題,記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真內(nèi)容不全面、資料不完整描述不準(zhǔn)確、診斷不正確書(shū)寫(xiě)不工整、語(yǔ)言不規(guī)范前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì)用筆不