消化內(nèi)科自查表

1、1消化內(nèi)科自查表消化內(nèi)科自查表填報日期：填報日期：年月日自查評價自查評價標準標準自查要點自查要點自查方法自查方法abcd一、科室管理（一、科室管理（50分）分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、

2、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是

3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責

4、與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)

5、范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施

6、措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。6、科主任學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。3少查

7、房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽

8、署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。7）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)

9、輕重酌情扣分。2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。1、應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得

10、分。5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）分）1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣1分。3、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記

11、錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習

12、，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。2、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。3、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾