急診醫(yī)生如何應(yīng)對眩暈患者程瑞年剖析

1、2024/3/23,頭痛,1,急診醫(yī)生如何應(yīng)對眩暈患者,承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院程瑞年,患者：醫(yī)生，我頭暈！,癥狀特點(diǎn)：主觀性和非特異性主觀感覺，表達(dá)不一。很難獲得客觀、有價(jià)值的信息。醫(yī)生感到無從下手。,頭痛,2,2024/3/23,醫(yī)生：我也頭暈！,Louis R. Caplan, MD哈佛大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s

2、 Head Spin,頭痛,3,2024/3/23,頭暈,眩暈,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學(xué)……,我知道!,頸椎病腦供血不足耳性眩暈,頭痛,5,2024/3/23,你真的知道嗎？!,你真的知道嗎？!眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車裕s占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統(tǒng)性疾病和精

3、神因素。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規(guī)檢查。TCD不能診斷腦供血不足。國際上腦供血不足的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例不足10%，其中單純以頭暈/眩暈為癥狀血管性因素<1%。,頭痛,6,2024/3/23,概念源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（p

4、resyncope 或near faint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness 或giddiness）此后，以美國為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類方法。《Cecil Textbook of Medicine》24版、《Adams and victor’s Principles of Neurology》9版等權(quán)威的新版工具

5、書都延用此分類方法。,頭痛,7,2024/3/23,源于1972,眩暈：天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏：多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡：多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前：多指眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相

6、關(guān)。必須強(qiáng)調(diào)頭暈/眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達(dá)不一，醫(yī)生亦無法完全分清楚這中間的細(xì)微差別，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。,頭痛,8,2024/3/23,病因充分的流行病學(xué)循證依據(jù),前庭周圍性病因約占80%，其中BPPV 50%， VN 15-25%，MD 5-10%，這三種疾病是最主要病因，約占前庭周圍性眩暈的絕大部分。前庭中樞性病因較多，但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行

7、性疾病等。除偏頭痛眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。國外大量的及國內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學(xué)研究很早就證實(shí)了上述觀點(diǎn)。,頭痛,9,2024/3/23,12 項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的常見病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),椎動(dòng)脈型頸椎病非常少見,解剖學(xué)

8、椎動(dòng)脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位。（2/203）診斷椎動(dòng)脈CTA或DSA/MRA動(dòng)脈受壓與臨床表現(xiàn)一致,,頭痛,11,2024/3/23,交感型頸椎病診斷困難,解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多，缺乏特異性體征少，很少有異常體征無法證實(shí)交感鏈損害,解剖在頸椎的周圍組織（包括

9、小關(guān)節(jié)囊和椎間組織）中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合：椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療，如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。,頭痛,13,2024/3/23,單純的頭暈/眩暈在PCI中非常少見,非常關(guān)鍵的問題：PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈，還包括腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復(fù)視、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時(shí)候可

10、發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個(gè)D中的數(shù)個(gè)：Dizziness（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Drop attack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。,Joseph Furman,In 70% of dizzy patients, diagnosis can be established based on

11、a careful history inquiry and physical examination.70%的眩暈病人可以通過細(xì)致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、誘發(fā)因素的問診最重要。診斷原則：仔細(xì)問診；針對性檢查；擁有清晰的思路和流程。,頭痛,15,2024/3/23,,2009頭暈的診斷流程建議（眩暈部分）,2009頭暈的診斷流程建議（非眩暈部分）,,,,傳統(tǒng)的病因分類并不實(shí)用,眩暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀?/p>

12、暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類,按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用。,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),history is king如何詢問主訴癥狀,癥狀界定：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?” 暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?” 失衡“你覺得緊張或有

13、不好的事情要發(fā)生嗎?” 精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?” 眩暈,,history is king眩暈的持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒,BPPV,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分～數(shù)小時(shí),數(shù)小時(shí)～數(shù)天,,,精神心理性,數(shù)周～數(shù)月,,使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至

14、更為重要。,臨床表現(xiàn),,建議診斷,,history is king眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈,,,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,history is king眩暈的誘發(fā)因素,誘發(fā)因素：行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變 （

15、重力方向）：BPPV 轉(zhuǎn)頭：VP（非頸性眩暈） 咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD 特定場合及應(yīng)激：精神源性 激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等：MV,頭痛,22,2024/3/23,體格檢查,內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)化Romber,s）、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗(yàn)）對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺

16、乏更高級別的循證證據(jù)。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩頭試驗(yàn)、Fukuda踏步試驗(yàn)。視動(dòng)反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。立臥位血壓、過度換氣試驗(yàn)、耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)。,Head impulse test,頭痛,24,2024/3/23,針對性輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或

17、者血管病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行性單側(cè)耳聾，推薦影像學(xué)檢查。無選擇性的應(yīng)用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級推薦）推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價(jià)值。（C級推薦）要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯(cuò)誤診斷的源頭？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:

18、244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter

19、 D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,非常6+1BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigoMV migrainus vertigoMD meniere,s diseaseVN vestibular neuritisVP perip

20、heral vestibular paroxysmiaPCI posterior circulation ischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神源性（ Psychiatric Origin of Vertigo） ，可以解決臨床約85%的眩暈疾病。,頭痛,26,2024/3/23,,,,,,迷路動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,提示中樞,頭顱MRI指征單純眩暈急性起病（秒）并呈持續(xù)性急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈

21、 + 頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈 + 任何中樞陽性體征 急性眩暈 + 耳聾（無典型MD表現(xiàn)） 進(jìn)行性聽力下降,頭痛,28,2024/3/23,莊建華 上海長征醫(yī)院神經(jīng)耳科專家,出現(xiàn)眼震時(shí)，進(jìn)一步要做的體檢：改變凝視方向（上、下、左、右各個(gè)方向凝視）觀察此時(shí)眼震的方向和類型是否改變，如出現(xiàn)改變提示中樞，而如果只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗(yàn)：陽性

22、提示外周，正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：任何局灶體征（除外前庭和耳蝸）提示中樞。,頭痛,29,2024/3/23,BPPV 示意圖,,誘發(fā)試驗(yàn) Dix－Hallpike,頭痛,31,2024/3/23,手法復(fù)位 Epley,頭痛,32,2024/3/23,手法復(fù)位 Epley,頭痛,33,2024/3/23,手法復(fù)位 Semont,手法復(fù)位 Semont,頭痛,35,2024/3/23,誘發(fā)試驗(yàn) Roll,頭痛,36,2024/3/2

23、3,手法復(fù)位 Barbecue,頭痛,37,2024/3/23,診斷標(biāo)準(zhǔn) migrainus vertigo,vestibular neuritis 2003 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng)發(fā)病前1—2周常有上感史；好發(fā)于青壯年；多為單側(cè)；良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起??；①多于夜間發(fā)病

24、，醒來時(shí)覺察癥狀；②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性；③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失；不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。 Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuri

25、tis.N Engl J Med, 2003,348:1027,頭痛,39,2024/3/23,梅尼埃病 meniere,s disease,分級診斷：可能梅尼埃病：梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時(shí)間大于20

26、分鐘；至少在一次發(fā)病時(shí)，聽力學(xué)檢測證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。病理確診梅尼埃病：臨床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實(shí)。 Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003,28:173-176.,頭痛,40,2024/3/23,peripheral vestibular paroxysmia長征醫(yī)院眩暈門診1750例疾病分布 VP 14%

27、,頭痛,41,2024/3/23,診斷標(biāo)準(zhǔn)Neurology 2008;71:1006-1014,診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作。發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢不穩(wěn)。常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)。無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病?？拱d癇藥物治療有效補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴。發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降。,頭痛,42,2024/3/23,診斷與鑒別診斷peripheral vestibular

28、paroxysmia,肯定VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)4 診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1,PVP常被誤診為BPPV鑒別要點(diǎn)：BPPV是由后半規(guī)管結(jié)石病引起；常有眼震，持續(xù)時(shí)間一般<1 min，發(fā)作時(shí)程較PVP長。誘發(fā)眩暈的頭位改變是定型的，在改變頭位后經(jīng)短暫潛伏期才出現(xiàn)眩暈及眼震，但有適應(yīng)性，腦第ⅧM顱神經(jīng)MRTA無異常 。,頭痛,43,2024/3/23,精神疾病 Psychiatric Ori

29、gin of Vertigo,非眩暈性頭暈的常見原因“頭暈/眩暈”時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多（軀體化癥狀）受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估,頭痛,44,2024/3/23,眩暈的治療,急性期：前庭抑制劑抗組胺類（異丙嗪）鎮(zhèn)靜劑（地西泮）抗膽堿類（6-542）< 72 h，72 h后應(yīng)用抑制健側(cè)對患側(cè)的代償。緩解期：改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)中樞

30、代償。敏使朗 西比靈 尼麥角林前庭康復(fù)，平衡功能訓(xùn)練,頭痛,45,2024/3/23,眩暈的治療,病因治療：BPPV：手法復(fù)位 MV：偏頭痛預(yù)防用藥MD：脫水、限鹽VN：激素治療 VP：卡馬西平、手術(shù)PCI：溶栓、降纖等SSCD：手術(shù) Psychiatric Origin of Vertigo：心理治療+藥物,頭痛,46,2024/3/23,謝謝大家,When a patient states “I am diz