急性胰腺炎及其并發(fā)癥診斷相關(guān)規(guī)范

1、AP及其并發(fā)癥診斷相關(guān)規(guī)范,解放軍第324醫(yī)院肝膽外科張豐深,Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision

2、 of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1): 102-111.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組, 《中華胰腺病雜志》編輯委員會, 《中華消化雜志》編輯委員會. 中國急性胰腺炎診治指南(2013, 上海). 中華胰腺病雜志 2013; 13(2): 73-78.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急

3、性胰腺炎診治指南(2014版). 中華消化外科雜志 2015; 14(1): 1-5.,主要參考文獻(xiàn)：,臨床上符合以下≥2/3項，即可診斷為AP：①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性≥3×STD；③增強CT呈AP影像學(xué)改變，有時行MRI或US呈AP影像學(xué)改變。如腹痛強力提示AP，而血AMS/LPS＜3×STD（如在血胰酶水平升高延遲、等情形時），此

4、時需要影像學(xué)檢查（常用CECT）來驗證診斷。如“腹痛+AMS/LPS ≥3×STD” →確立AP診斷，在急診室/入院時常不需要行CECT。AP發(fā)作時間是指腹痛發(fā)作的時間、而非就診或入院的時間。腹痛→就診→入院→轉(zhuǎn)診等時間間隔應(yīng)準(zhǔn)確記錄。,AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項,間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis)：大多數(shù)AP患者為此型。由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大（偶為局限性腫大

5、）。CECT示胰腺實質(zhì)相對均勻強化，胰周脂肪間隙常模糊或呈弱條紋狀、也可見一些胰周積液。此型AP常在發(fā)作1周內(nèi)緩解。壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5％-10％的AP患者此型。伴有胰腺實質(zhì)/胰周組織壞死，兩者均有壞死常見、其次是僅胰周受累、僅胰實質(zhì)壞死極少見。因胰腺灌注損害和胰周壞死演進(jìn)需要幾天，故發(fā)作幾天早期增強CT呈斑片狀低灌注區(qū)、有可能低估胰腺及胰周壞死的最終程度；起病1周之后的增強CT更有價值

6、，胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域。胰實質(zhì)/胰周壞死的轉(zhuǎn)歸可變，可保持固態(tài)或液化、可保持無菌或感染、可持續(xù)存在或消散。,AP病理分型,Figure1 63歲男性、 急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。見胰周脂肪條紋(arrows)、無APFC，胰腺實質(zhì)足量強化、 但因水腫而不均質(zhì),Figure2 (A) 38歲女性，間質(zhì)水腫性AP，CECT示左腎旁前間隙APFC (白箭示APFC邊界)，胰腺腫大，胰腺實質(zhì)完全強化、但因水腫而呈不均質(zhì)外觀，APFC呈液體密

7、度、無囊壁。(B) 幾周后復(fù)查 CT示APFC完全吸收、僅殘留輕度胰周脂肪條紋。,Figure3 (A) 44歲男性，ANP，ANC僅累及胰周組織。整個胰實質(zhì)強化(白五星)、后腹腔見不均質(zhì)非液態(tài)胰周壞死物(白箭示ANC邊界)。(B)同一患者幾周后CECT 示異質(zhì)性ANC，可見脂肪區(qū)域(黑箭頭)被液體密度包繞、有的區(qū)域比液體密度稍高 (黑箭)，這是典型的胰周壞死表現(xiàn)；白箭示ANC邊界、白五星示胰實質(zhì)強化，ANC仍未被完全包裹。,Figur

8、e4 三個不同ANP/ANC患者 (A、B、C)，胰實質(zhì)和胰周均壞死。3例均有胰體尾實質(zhì)的廣泛壞死(white stars)。胰及胰周組織見異質(zhì)性ANC (white arrows示ANC邊界)：左腎旁前間隙(A、B、C) ，小網(wǎng)膜囊(A、C)。,Figure5 47歲女性、僅累及胰腺實質(zhì)的ANP/ANC ，白箭示胰頸體部新近發(fā)生的均質(zhì)性稍差的ANC、未擴展至胰周組織。,胰腺/胰周壞死后可保持無菌或被感染，壞死程度/范圍與感染風(fēng)險、癥狀

9、持續(xù)多久之間無絕對關(guān)聯(lián)。AP發(fā)作1st周內(nèi)極少見到感染性壞死。感染性壞死的診斷非常重要，因為感染性壞死需要抗感染治療和合理積極的干預(yù)。感染性壞死的診斷：①when there is extraluminal gas in the pancreatic and/or peripancreatic tissues on CECT; ②when percutaneous, image-guided, fine-needle aspirat

10、ion (FNA) is positive for bacteria and/or fungi on Gram stain and culture.壞死繼發(fā)感染后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高(2nd高峰)。1st版Atlanta分類定義了胰腺膿腫(膿液積聚而無明顯壞死物)。感染性壞死含膿液量不定，隨時間推移、壞死物液化、含膿液量可能增加。胰腺膿腫不常見、概念困惑、未被廣泛采用，故2012版Atlanta分類未再采用“胰腺膿腫”的術(shù)語。,

11、感染性胰腺壞死(Infected pancreatic necrosis),Figure6 47歲男性，ANP并感染性壞死。胰腺及胰周不均質(zhì)ANC(白箭示ANC邊界)、其內(nèi)存在氣泡(白箭頭)、注意與胃腸腔內(nèi)氣體區(qū)分。此常常是壞死感染的特異征象。,AP時應(yīng)評價3個器官系統(tǒng)：呼吸、循環(huán)、腎臟。The modified Marshall Marshall scoring system：某一器官系統(tǒng)評分≥2即可評定該器官衰竭。Marshal

12、l評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)（膿毒癥器官衰竭評分系統(tǒng)），SOFA是為考慮用心血管活性藥和呼吸支持的ICU膿毒癥患者設(shè)計的、如用于重癥膽管炎評價。2個評分系統(tǒng)都可以實時動態(tài)應(yīng)用，并可以對器官衰竭的不同嚴(yán)重度進(jìn)行分層。,器官衰竭(organ failure),某一器官系統(tǒng)評分≥2分即可診斷該器官系統(tǒng)衰竭。,包括：急性胰周液體積聚(APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)、急性壞死物積聚(ANC)、包裹性壞死

13、(WON)，胃排空障礙(gastric outlet dysfunction/胃出口梗阻)、脾靜脈/門靜脈血栓形成、結(jié)腸壞死(結(jié)腸截斷征)。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)懷疑發(fā)生局部并發(fā)癥：腹痛持續(xù)不緩解or緩解后再發(fā)；血AMS/LPS降低后再次升高；器官功能不全加重；出現(xiàn)膿毒癥的臨床征象(如發(fā)熱、WBC升高)。此時應(yīng)行影像學(xué)檢查了解局部并發(fā)癥發(fā)生的情況，首推CECT，SAP按病情需要可每周1次CECT。對局部并發(fā)癥的CECT片應(yīng)注意觀察：位置(

14、胰腺內(nèi)、胰周、遠(yuǎn)隔部位)，內(nèi)容物性質(zhì)(液態(tài)、固態(tài)、氣體)，壁層的厚薄，胰腺實質(zhì)有無強化/方式/程度。僅憑局部并發(fā)癥不能判定AP嚴(yán)重度。,,局部并發(fā)癥,APFC、ANC、WON和胰腺假性囊腫(PPC)4種局部并發(fā)癥，每種局部并發(fā)癥均存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死(infected necrosis)。（中華外科學(xué)分會）。膿腫(abscess)指膿液積聚被纖維囊壁包裹，有感染物壞死液化、膿液形成、膿

15、液局限及被包裹的過程，是一種延時性病變。胰腺膿腫指胰腺/胰周感染性壞死隨時間推移液化而形成、不含明顯固態(tài)壞死物。2012版Atlanta分類已棄用“胰腺膿腫”這一術(shù)語；中華消化病學(xué)分會用“胰腺膿腫”指代“感染性壞死”；中華外科學(xué)分會將APFC、ANC、WON及PPC均分為無菌性和感染性兩種狀態(tài)。AP后期、遠(yuǎn)離胰腺/胰周的部位、與胰腺/胰周無交通無連接的液體/壞死物積聚如何定義？包裹性積液（無菌性）or 膿腫（感染性）？這些遠(yuǎn)隔病變能否

16、還可叫PPC、WON?遠(yuǎn)隔部位如頸部、縱膈、盆腔、肝內(nèi)等處孤立的積聚內(nèi)容物-壞死物、胰酶、感染？,65歲男性、CP病史。CT發(fā)現(xiàn)右肝內(nèi)(8×8×7cm)囊腫，PCD囊液查AMS＞20,000 U/L。PCD治愈。診斷：肝內(nèi)PPC？JOP. J Pancreas (Online) 2009 Jul 6; 10(4):421-424.,PCD8d拔管、拔管11d復(fù)查CT,PCD1年后復(fù)查CT,,AP及其局部并發(fā)癥的C

17、ECT診斷標(biāo)準(zhǔn),Figure7 A 40-year-old man with two pseudocysts in the lesser sac 6 weeks after an episode of acute interstitial pancreatitis on CT (A, B). Note the round to oval, low-attenuated, homogeneous fluid collections wit

18、h a well defined enhancing rim (white arrows pointing at the borders of the pseudocysts), but absence of areas of greater attenuation indicative of non-liquid components. White stars denote normal enhancing pancreas.,Fig

19、ure8 (A, B) Two different patients with walled-off necrosis (WON) after an acute attack of necrotising pancreatitis. In the two patients, a heterogeneous, fully encapsulated collection is noted in the pancreatic and peri

20、pancreatic area. (A) Non-liquid components of high attenuation (black arrowheads) in the collection are noted. The collection has a thin, well defined, and enhancing wall (thick white arrows). (B) A largely liquefied col

21、lection in the bed of the pancreas is observed with non-iquid components representing areas of trapped fat (black arrowheads).,Figure8 (C, D) A patient with walled-off necrosis (WON) after an acute attack of necrotising

22、pancreatitis. A heterogeneous, fully encapsulated collection is noted in the pancreatic and peripancreatic area. A largely liquefied collection in the bed of the pancreas is observed with non-iquid components representin

23、g areas of trapped fat (black arrowheads). (D) represents the corresponding T2-weighted MRI to (C), showing the true heterogeneity of the collection. Black arrowheads denote areas of necrotic debris surrounded by fluid (

24、white on T2-weighted image).,全身并發(fā)癥(systemic complication)的定義（2012Atlanta分類）：AP促發(fā)先前存在的并存病(如冠心病、慢性肺病)病情惡化。2012Atlanta分類區(qū)分：①SAP的持續(xù)性器官衰竭；②other systemic complications, which are an exacerbation of pre-existing co-morbid dise

25、ase。全身并發(fā)癥(中華消化病學(xué)分會)： ①SIRS、②全身感染、③器官功能衰竭、④IAH/ACS、⑤PE。全身并發(fā)癥（中華外科學(xué)分會）：①SIRS、 ②膿毒癥、 ③MODS/MOF、 ④ACS、等。,,全身并發(fā)癥,AP是一動態(tài)演變的疾病、有相互重疊的2期（早期/晚期）、對應(yīng)2個死亡高峰；早期常指AP發(fā)作1st周，其后的晚期持續(xù)數(shù)周-數(shù)月；如此分期單獨考量有益于AP診療。Early phase：早期一般1周結(jié)束、有時延伸入2nd

26、周。胰腺損傷/炎癥→細(xì)胞因子級聯(lián)→SIRS→MODS/MOF。早期AP嚴(yán)重度取決于有無器官衰竭及其持續(xù)時間(≤48h為‘transientorgan failure’、＞48h為‘persistent organ failure’)。早期可以發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥，但其不是AP嚴(yán)重度的決定因素、且局部并發(fā)癥程度與AP嚴(yán)重程度之間無量效關(guān)聯(lián)。AP發(fā)作頭幾天判斷胰腺/胰周壞死的程度/范圍不可靠。,AP病程分期(2012 Atlanta),L

27、ate phase：晚期緊隨AP發(fā)作1-2wk后、持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。此期以持續(xù)存在炎癥全身征象or存在局部并發(fā)癥為特征，故此期只存在于MSAP和SAP、而MAP無此期。局部并發(fā)癥在晚期有不同的演進(jìn)，不同局部并發(fā)癥的影像鑒別(特別是CECT)非常重要，這對不同并發(fā)癥的處理有指導(dǎo)意義。持續(xù)器官衰竭仍是此期AP嚴(yán)重度評估主要決定因素。So characterizations of acute pancreatitis in the la

28、te phase requires both clinical and morphologic criteria.早期的SIRS可能演進(jìn)為CARS(代償性抗炎反應(yīng)綜合征) ，CARS可能增加機體感染風(fēng)險、但其機制復(fù)雜且不清。,AP病程分期(2012 Atlanta),早期(急性期)：發(fā)病-2周，此期以SIRS和器官衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第1個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護治療。中期(演進(jìn)期)：發(fā)病2-4周

29、，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。后期(感染期)：發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第2個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。,AP病程分期(2014中華外科學(xué)分會),AP嚴(yán)重度分級的必要性：①便于入院時識別潛在SAP予以早期積極處理；②便

30、于二級醫(yī)院識別SAP、向?qū)？浦行霓D(zhuǎn)診；③便于?？浦行慕邮苻D(zhuǎn)診SAP后按器官衰竭和局部/全身并發(fā)癥情況進(jìn)行分層處理。AP嚴(yán)重度分級：MAP、MSAP、SAP。AP嚴(yán)重度分級依據(jù)：①短暫OF(≤48h) or 持續(xù)OF(＞48h); ②局部并發(fā)癥(APFC和ANC);③全身并發(fā)癥(可以是并存基礎(chǔ)病惡化)。Mild acute pancreatitis (MAP):(無器官衰竭) and (無局部 or 全身并發(fā)癥)。大多數(shù)AP為此

31、型。通常在早期(1-2wk)恢復(fù)出院。死亡率極低。,AP嚴(yán)重度分級,Moderately severe acute pancreatitis (MSAP):[短暫OF] and/or [(局部or全身并發(fā)癥)without持續(xù)OF]。癥狀性局部并發(fā)癥舉例：胰周積聚(APFC/ANC) →持續(xù)腹痛、WBC增高/發(fā)熱、或患者不能耐受經(jīng)口進(jìn)食。癥狀性全身并發(fā)癥舉例：AP→冠心病or慢性肺病惡化。MSAP可能不需特別干預(yù)即可緩解，如

32、暫時器官衰竭、APFC。MSAP也可能需要長時間的專科管理，如無OF的無菌性廣泛壞死。死亡率遠(yuǎn)低于SAP。,Severe acute pancreatitis (SAP)：Severe acute pancreatitis is characterised by persistent organ failure.此型占AP的5-10%。AP早期發(fā)生的OF由細(xì)胞因子級聯(lián)介導(dǎo)的SIRS啟動。SIRS持續(xù)存在導(dǎo)致持續(xù)OF的風(fēng)險增加，

33、存在持續(xù)SIRS的AP應(yīng)按SAP處理。持續(xù)OF可以是單個OR多個OF。持續(xù)OF者常常有1個或多個局部并發(fā)癥。AP發(fā)作頭幾天發(fā)生持續(xù)OF時死亡率可高達(dá)36-50%，持續(xù)OF發(fā)生壞死感染則死亡率相當(dāng)高。,改善AP的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)高危患者、及時有效干預(yù)。現(xiàn)行AP嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)以“器官衰竭”和“局部/全身并發(fā)癥”為依據(jù)：太晚！單一指標(biāo)：①年齡＞55y；②BMI＞28kg/m；③72h后CRP＞150mg/L并持續(xù)增高；④動態(tài)測定血清

34、IL-6水平增高提示預(yù)后不良；⑤胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)；⑥腹內(nèi)壓(IAP)，正常＜12mmHg(1mmHg=1.36cmH2O)，≥12mmHg為IAH、≥20mmHg可考慮ACS，以膀胱壓(UBP)代表IAP(患者平臥、以恥骨聯(lián)合作為0點、排空膀胱后、通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入50mL生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP)。,高危AP預(yù)警指標(biāo)和評分系統(tǒng),評分系統(tǒng)：持續(xù)SIRS是OF的危險因素。Ranson評分：診斷特性不佳

35、(sen65%、spe70%)，需48h才能做出完整評估。APACHEⅡ評分： sen65-81%、spe77-91%，限制多、參數(shù)多、操作復(fù)雜，實用性差、多用于監(jiān)護科研，但我們有軟件評分、且可實時動態(tài)應(yīng)用。BISAP評分：2008年12月哈佛學(xué)者發(fā)表于Gut雜志，預(yù)測能力堪比APACHEⅡ，能在24h內(nèi)對患者進(jìn)行風(fēng)險評測、利于早期給予相應(yīng)監(jiān)護和治療。CT：Balthazar CT分級(平掃即可)，≥D級叫這兩個；CT分級+壞評分

36、，0-3為輕度、4-6為重度、7-10為重度；MCTSI，≥4分為重度 。,注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分。GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若GCS評分為3-6分說明病人預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評估病伯反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分

37、。,AP嚴(yán)重度分級診斷(中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組),AP是一動態(tài)性疾病，早中晚期病程長短不能一刀切，嚴(yán)重度在各期可演進(jìn)，SIRS/OF可持續(xù)或長或短，局部并發(fā)癥可發(fā)生吸收、液化、包裹、感染等變化，處理措施簡繁不定，所以，AP需要嚴(yán)密動態(tài)觀察、適時動態(tài)評估、及時調(diào)整處理策略。AP發(fā)作1st wk發(fā)生的OF一般在入院時即有OF。但也有入院時為MP(無OF)、入院后1st 24h內(nèi)出現(xiàn)OF→此時也非MAP、但也不能判定OF是短暫的

38、or持續(xù)的、也不能確定AP最終的嚴(yán)重度→按SAP處理、觀察→OF在48以內(nèi)緩解則為MSAP、OF持續(xù)＞48h則為SAP。During the early phase, the severity of AP can be reassessed on a daily basis while the pancreatitis is still evolving. Convenient time points to re-evaluate a

39、re 24 h, 48 h and 7 days after admission to hospital.,AP嚴(yán)重度的演進(jìn)(Evolution of severity of AP),AP早期可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但發(fā)病1st wk內(nèi)一般不必行影像檢查證實/描述局部并發(fā)癥情況，理由：①胰腺/胰周壞死發(fā)生、程度及范圍在發(fā)病頭幾天影像學(xué)檢查不能確切描述，如有必要、入院后5-7d的CECT對壞死的檢測更可靠一些；②AP早期形態(tài)學(xué)改變和壞死的程度與

40、OF之間無量效關(guān)系；③即使在發(fā)病1wk內(nèi)影像檢查發(fā)現(xiàn)液體積聚和壞死，一般情況下，此時也無需處理。雖然SAP患者可完全恢復(fù)而無局部并發(fā)癥，在MSAP/SAP晚期，局部并發(fā)癥演進(jìn)得更充分，此時應(yīng)仔細(xì)評估和區(qū)分各種局部并發(fā)癥，這對根據(jù)不同并發(fā)癥給予相應(yīng)干預(yù)措施→預(yù)防致命結(jié)局有重要意義。壞死感染是死亡風(fēng)險增加的危險因素，“壞死感染without持續(xù)OF”的死亡率(6-11%)明顯低于“壞死感染+持續(xù)OF”。據(jù)此，有人提出AP嚴(yán)重度的 4分法

41、。MSAP和SAP可根據(jù)影像學(xué)和臨床特征進(jìn)一步分層、以便于交流和個體化治療，如local complications (absent、sterile or infected)，persistent OF (single or multiple)。,依據(jù)2012Atlanta分類，需要對各種積聚(collections)進(jìn)行仔細(xì)區(qū)分，有的積聚僅有液體成分，有積聚源于組織壞死而含有固體成分+含量不等的液體成分+有時夾雜殘留的不等量正常組織

42、如脂肪。2012Atlanta分類界定5類積聚：發(fā)生于間質(zhì)水腫性胰腺炎的APFC；間質(zhì)水腫性胰腺炎的延期并發(fā)癥PPC (usually >4 weeks)；AP早期源于壞死的ANC(邊界未清晰、before demarcation)；壞死性胰腺炎后期(常4wk后)的WON(CT可見包膜)；infected necrosis of an ANC or of WON。,胰/胰周積聚的界定,APFCAPFC常在AP早期形成。CEC

43、T上，APFC呈均質(zhì)液體密度、未形成確切的壁、被限制于筋膜內(nèi)，可以多發(fā)。多數(shù)APFC無菌，常不需干預(yù)而自行消退。如APFC持續(xù)＞4wk、其很可能形成胰腺假性囊腫(PPC)，但此種情況在AP極少見。漸行消退的PPC和無癥狀的PPC不需特別干預(yù)。APFC自身不能界定SAP。,Pancreatic pseudocyst (PPC)PPC特指胰周組織的液體積聚，偶爾可部分或全部位于胰腺內(nèi)。PPC被成熟的囊壁包裹、且基本上不含固態(tài)成分

44、。PPC可根據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診；如果進(jìn)行了囊腫穿刺抽吸、則囊液AMS濃度應(yīng)明顯升高。PPC的發(fā)生被認(rèn)為是MPD或分支胰管破裂并胰漏所致、而非胰腺實質(zhì)壞死導(dǎo)致。胰液持續(xù)滲漏、局部積聚→4wk后PPC成熟。When there is evident solid necrotic material within a largely fluid-filled cavity, the term PPC should not be used.P

45、PC極少發(fā)生于AP、PPC在AP時幾乎達(dá)到了棄用的境地。PPC does not result from an ANC！PPC可發(fā)生于ANP并發(fā)胰管斷裂綜合征所致胰漏，也可發(fā)生于壞死清創(chuàng)術(shù)后胰漏。,Acute necrotic collection (ANC)During the first 4 weeks, a collection containing variable amounts of fluid and necrotic

46、 tissue is termed an ANC to distinguish it from an APFC.壞死累及范圍：胰腺+胰周＞胰周only ＞胰實質(zhì)onlyCECT上，ANC由不同比例固態(tài)壞死物和液體組成、可夾雜殘留未壞死組織如脂肪，可多發(fā)、可呈多房性。An ANC is not an APFC, because an ANC arises from ANP (necrosis of the pancreatic pa

47、renchyma and/or peripancreatic tissues) and contains necrotic tissue.ANC可發(fā)生于胰實質(zhì)壞死區(qū)胰管破裂，ANC可并發(fā)感染。AP發(fā)作1st wk，APFC和ANC都可能為液體密度區(qū)、影像學(xué)難區(qū)分；1wk后，ANC中胰/胰周壞死顯現(xiàn)，兩者明顯區(qū)分。MRI、US、EUS→有益于證實固態(tài)壞死物的存在。,Walled-off necrosis (WON)WON由周圍組織炎

48、性反應(yīng)形成的可強化壁包裹胰/胰周壞死組織而形成，通常AP發(fā)作≥4wk才能成熟。WON可以感染，可以多發(fā)，位置可以遠(yuǎn)離胰腺。CECT不易區(qū)分固態(tài)內(nèi)容物和液態(tài)內(nèi)容物，有時將WON誤診為PPC。所以，有時需行MRI、US、EUS來鑒別。證實局部并發(fā)癥是否與胰管交通對治療措施選擇有重要意義，但對局部并發(fā)癥鑒別無必要。Infected necrosis感染性壞死是指ANC或WON的感染。臨床經(jīng)過和CECT發(fā)現(xiàn)ANC/WON內(nèi)氣泡影可提

49、示壞死感染。如壞死感染含液體量多時可見氣液平面。需與胃腸腔內(nèi)氣體或氣液面鑒別。有疑問可行FNA培養(yǎng)。但一些研究提示，多數(shù)情況不需FNA、特別是可行PCD者。,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組的建議，AP的完整診斷應(yīng)包括：疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷；并按嚴(yán)重度和全身/局部并發(fā)癥演進(jìn)而實時糾正，入院診斷、不同病程分期的診斷、出院診斷及病人最終診斷可能存在差異。如：急性胰腺炎(膽源性，重度，ARDS)如：急性胰腺炎(高脂