醫(yī)藥衛(wèi)生骨關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)青島按摩康復(fù)醫(yī)院

1、骨關(guān)節(jié)損傷的康復(fù),青島阜外心血管病醫(yī)院青島市工傷康復(fù)中心,姜德波,主要內(nèi)容,骨折的修復(fù)分期與康復(fù)肌腱損傷的分期與康復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍矯正訓(xùn)練骨科康復(fù)中的疼痛問題,骨折,肉芽修復(fù)期（2- 3周）纖維骨痂期（6-10周）成熟骨板期（8-12周）骨折塑形期（2- 4年）,骨折的修復(fù)分期,肉芽修復(fù)期：骨折后1 日即開始，持續(xù)2-3周。骨折局部血腫形成，來自骨外膜、髓腔、軟組織的新生血管伸入血腫，繼而間質(zhì)細(xì)胞增生，血腫吸收機(jī)化，

2、演變成肉芽組織,肉芽修復(fù)期康復(fù)原則,此期骨折不固定康復(fù)治療以固定可靠為前提，動靜結(jié)合、局部和全身并重在骨折及其兩端關(guān)節(jié)固定的前提下，有關(guān)肌肉及早進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練患肢非固定關(guān)節(jié)早期進(jìn)行被動和主動活動訓(xùn)練健肢關(guān)節(jié)盡量保持正?；顒?骨折的修復(fù)分期,纖維骨痂期：從骨折第2-3周開始，持續(xù)至第6-10周骨折斷端的骨外膜增生，并開始膜內(nèi)骨化；斷端間纖維肉芽組織大部分轉(zhuǎn)變成軟骨，繼而增生變性成骨；髓腔內(nèi)的骨內(nèi)膜同時生成新骨（速度很慢）骨

3、折斷端間纖維骨痂形成，骨折較穩(wěn)定,纖維骨痂期康復(fù)原則,此期斷端間纖維骨痂形成，骨折較為穩(wěn)定康復(fù)治療可在前期運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上逐漸增加運(yùn)動量，對相關(guān)肌肉進(jìn)行抗阻訓(xùn)練逐漸開展受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動療法輔助量由大到小關(guān)節(jié)活動范圍由小到大同時參與活動的關(guān)節(jié)由一到多康復(fù)訓(xùn)練時，骨折外固定由戴到撤骨折肢體由不負(fù)重到負(fù)重,骨折的修復(fù)分期,成熟骨板期：約在骨折后8-12周內(nèi)完成新生骨小梁逐漸增加，排列漸趨規(guī)則；死骨逐漸吸收，并由新骨爬行替代；原

4、始骨小梁被改造成為成熟的板狀骨此期又稱為臨床愈合期，間接叩痛消失,此期骨折已達(dá)臨床愈合康復(fù)以主動運(yùn)動為主矯正關(guān)節(jié)活動度范圍增強(qiáng)肌肉力量重新訓(xùn)練肌肉協(xié)調(diào)活動提高運(yùn)動的的靈巧度。,臨床愈合期康復(fù)原則,骨折的修復(fù)分期,骨折塑形期：2-4年完成骨結(jié)構(gòu)在運(yùn)動的誘導(dǎo)下，按照力學(xué)原則重新改造，最終達(dá)到正常骨結(jié)構(gòu),骨折康復(fù)注意事項,輕柔，在患者能夠耐受的范圍內(nèi)用力，以不引起疼痛和腫脹加重為限控制水腫保持關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和纖維

5、化運(yùn)動訓(xùn)練時，注意固定近端,肌腱損傷,支架形成期（0- 1周）結(jié)締組織形成期（1-2周）膠原纖維形成期（3-4周）水腫吸收期（4-6周）,肌腱損傷的修復(fù)分期,支架形成期：肌腱損傷后1周內(nèi)損傷的肌腱周圍出現(xiàn)半透明、膠凍樣物質(zhì)，包繞肌腱的斷端，形成一個蓋膜,肌腱損傷的修復(fù)分期,結(jié)締組織形成期：損傷后1-2周肌腱周圍膠凍樣物質(zhì)被增生的結(jié)締組織替代肌腱斷端間及其周圍被結(jié)締組織填充，形成最原始的連結(jié),肌腱損傷的修復(fù)分期,膠原纖

6、維形成期：損傷后3周左右完成膠原纖維增生替代結(jié)締組織肌腱斷端間新生組織成分和結(jié)構(gòu)趨于固定修復(fù)過程完成，肌腱牢固,肌腱損傷的修復(fù)分期,水腫吸收期：損傷后3-6周完成損傷肌腱周圍組織的炎性滲出物被吸收肌腱損傷完全修復(fù),肌腱損傷的康復(fù)目的,促進(jìn)肌腱愈合減少粘連預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬恢復(fù)肌腱滑動,肌腱損傷的康復(fù)原則,康復(fù)早期：手術(shù)后1-3周，包括支架形成期、結(jié)締組織形成期和膠原纖維形成期強(qiáng)調(diào)制動，避免被修復(fù)肌腱的張力增加，保護(hù)肌腱

7、吻合口愈合科學(xué)運(yùn)動，防止肌腱粘連將相關(guān)關(guān)節(jié)運(yùn)用動力夾板固定在合理位置在放松損傷肌腱的方向上，做慎重的被動活動在牽拉損傷肌腱的方向上，做限制性主動活動對與修復(fù)肌腱無關(guān)的關(guān)節(jié)，設(shè)計合理的主動活動保持肌腱適當(dāng)?shù)拈L度和向兩端牽拉的力，促進(jìn)斷端正常愈合,肌腱損傷的康復(fù)原則,康復(fù)中期：手術(shù)后4-6周，水腫吸收期在夾板等輔助器具限制活動范圍的前提下，進(jìn)行主動活動治療師治療時間可以卸下夾板，進(jìn)行被動活動或輔助主動運(yùn)動動作輕柔、緩慢，

8、防止?fàn)坷‰觳坏眠M(jìn)行抗阻訓(xùn)練,肌腱損傷的康復(fù)原則,康復(fù)后期：手術(shù)后6-12周。肌腱已愈合，可以承受拉力可以進(jìn)行抗阻運(yùn)動，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，可以進(jìn)行較大幅度的關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，促進(jìn)肌腱滑動，減少粘連神經(jīng)功能尚未完全恢復(fù)，加強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和靈巧性活動練習(xí),肌腱損傷的康復(fù)原則,后康復(fù)期：手術(shù)12周以后到達(dá)該階段，多數(shù)患者可以重返工作，少數(shù)患者肌腱粘連較重，或肌力低下，仍需繼續(xù)康復(fù)個別患者肌腱粘連較重，需要選擇二期手術(shù)，進(jìn)行肌腱粘連

9、松解或重建術(shù)。,關(guān)節(jié)活動范圍矯正訓(xùn)練,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)運(yùn)動關(guān)節(jié)活動范圍受限原因關(guān)節(jié)活動范圍康復(fù)訓(xùn)練,關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)面：構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨面，覆蓋一層關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)面形狀與關(guān)節(jié)的運(yùn)動性質(zhì)和運(yùn)動范圍有關(guān)關(guān)節(jié)軟骨作用重要，使關(guān)節(jié)面更相符，減輕摩擦，吸收震蕩關(guān)節(jié)囊：由致密結(jié)締組織形成的包囊，附著于關(guān)節(jié)周圍的骨面并與骨膜相融合纖維層：位于外層，厚而堅韌，通常在關(guān)節(jié)面附近與骨膜附著，在某些部位增厚成為韌帶滑膜層：位于內(nèi)層，薄而滑潤，分泌

10、滑液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，減輕摩擦有利于活動關(guān)節(jié)腔,關(guān)節(jié)的運(yùn)動,生理學(xué)運(yùn)動滑動運(yùn)動：最簡單的運(yùn)動，兩關(guān)節(jié)面的相互運(yùn)動，要求相對關(guān)節(jié)面的形態(tài)基本一致?；顒佣任⑿〗沁\(yùn)動：構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩骨遠(yuǎn)離或靠攏，導(dǎo)致關(guān)節(jié)角度變化屈伸運(yùn)動：關(guān)節(jié)沿冠狀軸運(yùn)動，兩骨接近、角度減少為屈，反之為伸內(nèi)收外展運(yùn)動：關(guān)節(jié)沿矢狀軸運(yùn)動，運(yùn)動骨向正中線移動為內(nèi)收，反之為外展旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：骨繞垂直軸運(yùn)動稱為旋轉(zhuǎn)。骨的前面向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)為旋內(nèi)，反之為旋外環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：骨的上端在原位不

11、動，下端做圓周運(yùn)動,關(guān)節(jié)的運(yùn)動,副運(yùn)動：伴隨著主動運(yùn)動而發(fā)生的骨本身的運(yùn)動，副運(yùn)動是人體不能隨意控制的運(yùn)動。包括：轉(zhuǎn)動：運(yùn)動骨從相對骨關(guān)節(jié)面的一點(diǎn)轉(zhuǎn)動到另一點(diǎn)，多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。轉(zhuǎn)動的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動，轉(zhuǎn)動方向與骨的角運(yùn)動方向相同，與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)如果僅為單純的轉(zhuǎn)動，與角運(yùn)動方向相同一側(cè)骨面受到壓迫，另一面受到牽拉。做單純的骨角運(yùn)動的被動伸張手法時，關(guān)節(jié)面壓力增大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的損傷。,關(guān)節(jié)的運(yùn)動,滑動：從

12、一個骨表面滑向另一個骨表面，多發(fā)生在兩個相互符合的關(guān)節(jié)面之間。但無兩個關(guān)節(jié)面完全一致的關(guān)節(jié)，不會出現(xiàn)純粹的滑動滑動的方向由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定：運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向相反運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向一致,關(guān)節(jié)的運(yùn)動,軸旋轉(zhuǎn)：骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)人體內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往與轉(zhuǎn)動、滑動組合出現(xiàn)。如肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展時肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)；前臂旋前、旋后時橈骨頭的軸旋轉(zhuǎn)；髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展

13、時股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。,關(guān)節(jié)的運(yùn)動,壓迫使關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨與骨之間間隙變小的運(yùn)動肌肉收縮可產(chǎn)生關(guān)節(jié)壓迫，用以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一個骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動時，在角運(yùn)動方向上產(chǎn)生壓迫壓迫力異常增高時，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷牽引產(chǎn)生于關(guān)節(jié)面，使兩關(guān)節(jié)面沿骨長軸分離的運(yùn)動牽引手法可使關(guān)節(jié)囊全部得到伸張長軸牽引：沿骨的長軸牽引，骨的運(yùn)動方向與其長軸一致關(guān)節(jié)分離：沿垂直于關(guān)節(jié)面的方向牽引，骨的運(yùn)動方向與其長軸不一致,關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因,軟組

14、織抵抗運(yùn)動終末感類似于膝關(guān)節(jié)屈曲時，大腿與小腿肌群接觸的感覺見于軟組織間接觸，軟組織腫脹，滑膜炎等結(jié)締組織抵抗運(yùn)動終末感類似于肌肉被拉長見于肌緊張，關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶短縮骨性抵抗運(yùn)動終末感類似于骨與骨直接接觸的感覺見于骨軟化癥，骨性關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎，骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體虛性抵抗見于疼痛，防御性收縮，膿腫，骨折，心理反應(yīng),關(guān)節(jié)活動受限的康復(fù)方法,根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因采取針對性措施關(guān)節(jié)活動范圍伸張訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動術(shù)

15、恢復(fù)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動,關(guān)節(jié)活動范圍伸張訓(xùn)練,被動伸張訓(xùn)練：徒手伸張法，自我被動伸張法輔助主動伸張訓(xùn)練：徒手訓(xùn)練法，器械訓(xùn)練法主動伸張訓(xùn)練：主動運(yùn)動伸張訓(xùn)練法抗阻力主動伸張訓(xùn)練：拮抗肌強(qiáng)化法，PNF法,關(guān)節(jié)伸張訓(xùn)練注意事項,根據(jù)關(guān)節(jié)不同，采取舒適的體位施加手法前，切實(shí)固定關(guān)節(jié)近端施加之力要全程控制，切忌強(qiáng)力、快速、粗暴防止關(guān)節(jié)周圍組織繼發(fā)性損傷對關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運(yùn)動障礙應(yīng)予充分注意,關(guān)節(jié)松動術(shù),定義通過徒手的被動運(yùn)動，利用較大的振

16、幅、低速度的手法，使活動受限的關(guān)節(jié)副運(yùn)動恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙的方法,關(guān)節(jié)松動術(shù),Maitland體系：以振動運(yùn)動為特點(diǎn)的手法，施加力的方向與關(guān)節(jié)面平行Maitland分級Ⅰ級：在關(guān)節(jié)活動范圍開始的部位小振幅振動Ⅱ級：在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)大振幅振動，但未達(dá)到活動受限的部位Ⅲ級：在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)大振幅振動，達(dá)到活動受限的部位Ⅳ級：在活動受限的部位振幅小的振動，但不突破活動受限范圍Ⅴ級：在活動受限的部位振幅小的快速

17、振動，可突破活動受限范圍,Maitland 振動法的選擇,對疼痛伴有關(guān)節(jié)活動受限者，可選用Ⅰ、Ⅱ級Maitland 振動法對單純關(guān)節(jié)活動受限，可選用Ⅲ 、 Ⅳ級Maitland 振動法對關(guān)節(jié)活動受限不伴有防御性肌肉痙攣，可在技術(shù)熟練前提下，慎重選用Ⅴ級Maitland 振動法對僅在關(guān)節(jié)活動終末范圍存在疼痛時，也可慎重選用Ⅴ級Maitland 振動法,關(guān)節(jié)松動術(shù),Kaltenborn體系：以持續(xù)伸張為特點(diǎn)的手法，施加力的方向與關(guān)節(jié)面

18、垂直Kaltenborn分級Ⅰ級：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開的力度Ⅱ級：使關(guān)節(jié)周圍組織松弛。由于結(jié)締組織的緊張，當(dāng)運(yùn)動停止時治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離的滑動的力Ⅲ級：分離的力或滑動的力超過了限制關(guān)節(jié)活動的緊張感。治療者可以試探著通過伸張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運(yùn)動,Kaltenborn牽張手法的選擇,對關(guān)節(jié)以疼痛為主時，適合選用Ⅰ、Ⅱ級Kaltenborn手法對關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動消失、活動受限者適合用Ⅱ

19、、Ⅲ級Kaltenborn手法,關(guān)節(jié)松動術(shù)注意事項,根據(jù)關(guān)節(jié)不同，使患者采取相應(yīng)的休息、放松體位治療師應(yīng)取最便于操作和能夠充分利用重力的體位一手切實(shí)固定關(guān)節(jié)近端，另一手盡量接近關(guān)節(jié)間隙治療師的手及身體應(yīng)最大限度的與患者身體接觸，向患者傳遞信賴感施加之力要全程控制，切忌強(qiáng)力、快速、粗暴防止關(guān)節(jié)周圍組織繼發(fā)性損傷。如出現(xiàn)疼痛或肌肉保護(hù)性收縮，應(yīng)立即停止,骨科康復(fù)中的疼痛問題,骨關(guān)節(jié)損傷疼痛的機(jī)制疼痛的治療與康復(fù),骨關(guān)節(jié)損傷疼痛的

20、機(jī)制,疼痛是傷害感受器受到刺激的反應(yīng)肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉及其附著點(diǎn)，骨膜，筋膜，腱膜，腦脊髓的硬膜，神經(jīng)根的包膜，皮膚和皮下組織等廣泛分布著傷害感受器傷害感受器可被機(jī)械因素和化學(xué)因素激活,化學(xué)刺激性疼痛,受傷害組織的傷害感受器受到下列刺激時出現(xiàn)疼痛：缺血感染炎癥性疾病創(chuàng)傷（20天內(nèi)）運(yùn)動末端病,化學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時激活傷害感受器引起疼痛感覺,化學(xué)刺激性疼痛的特點(diǎn),疼痛呈持續(xù)性，疼痛程度波動多變運(yùn)動可減輕疼痛（機(jī)械感受

21、器調(diào)節(jié)），但減輕的狀態(tài)不能維持。疼痛不因體位而消失。一般在二十天以內(nèi)消失。如過度運(yùn)動影響愈合，疼痛可能持續(xù)存在,機(jī)械刺激性疼痛,受傷害組織的傷害感受器受到下列刺激時出現(xiàn)疼痛：組織緊張機(jī)械變形損傷其他機(jī)械力,當(dāng)機(jī)械力大至足以引起以上狀態(tài)發(fā)生時，傷害感受器將被激活，而無需發(fā)生實(shí)質(zhì)性病理改變,機(jī)械性疼痛的特點(diǎn),施加外力時疼痛再現(xiàn)，撤出外力后疼痛消失。如活動范圍過大或在活動終點(diǎn)位置維持時間過長可引起即時疼痛，當(dāng)外力終止時疼痛消失無

22、病理改變無化學(xué)性治愈過程如發(fā)生任何關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)移位導(dǎo)致持續(xù)性力學(xué)變形，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性,創(chuàng)傷性疼痛,突發(fā)銳痛—創(chuàng)傷時的機(jī)械性刺激引起持續(xù)性鈍痛—繼發(fā)性化學(xué)性刺激引起牽拉時疼痛加重—修復(fù)愈合瘢痕受到機(jī)械性牽拉引起,疼痛的治療與康復(fù),根據(jù)疼痛原因選擇針對性治療方法化學(xué)性刺激感染炎癥運(yùn)動末端病機(jī)械性刺激緊張變形損傷壓迫,力學(xué)訓(xùn)練的禁忌證,運(yùn)動試驗(yàn)或體位不能有效地影響癥狀，其病因可能不是力學(xué)性的嚴(yán)重的病理改變異常的無

23、力和不穩(wěn)（骨折）運(yùn)動時劇烈疼痛和完全不能運(yùn)動,骨折,1. 骨折修復(fù)過程可分為哪四期？2. 骨折修復(fù)到哪一期后才變得較為穩(wěn)定？3. 損傷的肌腱從哪一期可以開始做各方向的被動活動？4. 關(guān)節(jié)的生理學(xué)運(yùn)動有哪些形式?5. 關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因？,骨折,1. 骨折修復(fù)過程可分為哪四期？答: 肉芽修復(fù)期，纖維骨痂期，成熟骨板期，骨折塑形期2. 骨折修復(fù)到哪一期后才變得較為穩(wěn)定？答: 到纖維骨痂期骨折斷端間纖維骨痂形